胃癌護(hù)理常規(guī).ppt

胃癌護(hù)理常規(guī) 2020 3 10 1 目標(biāo) 1 了解胃癌發(fā)生的原因2 熟悉胃癌病人的臨床表現(xiàn)3 了解胃癌的輔助檢查和處理原則4 掌握胃癌手術(shù)前后病人的護(hù)理措施5 掌握胃癌術(shù)后的并發(fā)癥觀察及處理 2020 3 10 2 概述 胃癌 胃癌是源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤 是最常見的惡性腫瘤之一 主要是胃腺癌 可發(fā)生于胃的各個(gè)部位 胃竇幽門區(qū)最多 胃底賁門區(qū)次之 胃體部略少 可侵犯胃壁的不同深度和廣度 早期胃癌 癌灶局限在粘膜或粘膜下層 不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 進(jìn)展期胃癌 指癌組織浸潤深度超9過粘膜下層的胃癌 分四型 型 結(jié)節(jié)型 型 潰瘍限局型 型 潰瘍浸潤型 型 彌漫浸潤型 若全胃受累胃腔縮窄 胃壁僵硬如革囊狀 稱皮革胃 惡性度高 轉(zhuǎn)移早 2020 3 10 3 進(jìn)展期分型 2020 3 10 4 好發(fā)部位 胃小彎胃竇部 賁門部 胃體部門 胃大彎和前壁 幽門竇近胃小彎處胃壁薄光滑 胃酸易侵蝕幽門狹窄 容易滯留雜物 易發(fā)潰瘍 故好發(fā)胃癌 2020 3 10 5 病因 地域環(huán)境 我國西北部于東部沿海地區(qū)發(fā)病率明顯高于南方 飲食習(xí)慣 長期食用薰烤 鹽腌食品 食物中缺乏新鮮蔬菜和水果 吸煙 油門螺旋桿菌 HP 誘發(fā)胃癌的主要因素之一 HP陽性比陰性的胃癌發(fā)病率高3 6倍 慢性疾病和癌前病變 慢性萎縮性胃炎 胃潰瘍 胃部分切除術(shù)后的殘胃都是易發(fā)生胃癌的疾病 癌前病變指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變 本身不具備惡性特征 是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理變化 遺傳和基因 有血緣關(guān)系的親屬的發(fā)病率比一般人高4倍 其一級(jí)親屬比例明顯高于二 三級(jí)親屬 2020 3 10 6 轉(zhuǎn)移途徑 直接浸潤 以大網(wǎng)膜 肝 胰 橫結(jié)腸多見 其次為空腸 膈肌以致腹壁 淋巴轉(zhuǎn)移 主要轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移 多見肝 其次肺 腹膜種植轉(zhuǎn)移 當(dāng)胃癌組織浸潤至漿膜外后 腫瘤細(xì)胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上 形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié) 2020 3 10 7 臨床表現(xiàn) 早期胃癌 多無明顯表現(xiàn) 部少數(shù)人有惡心 嘔吐 反酸 或是類似潰瘍病的上消化道癥狀 進(jìn)展期胃癌 常有上腹部不適 疼痛食欲減退 惡心 嘔吐 消瘦 乏力糞便潛血陽性或黒糞 偶爾出現(xiàn)大量嘔血晚期胃癌 可觸及上腹部腫塊鎖骨上淋巴結(jié)腫大 貧血 腹水 消瘦 營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn) 2020 3 10 8 輔助檢查 首選胃鏡 直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍 可疑病灶行病理學(xué)檢查X線鋇餐檢查 通過粘膜相和充盈相的觀察做出診斷實(shí)驗(yàn)室檢查 部分患者的糞便潛血實(shí)驗(yàn)呈持續(xù)陽性 腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原 CEA CA 199 胰腺 腸癌相關(guān)抗原 CA125 卵巢癌相關(guān)抗原 在部分患者中可見升高 超聲檢查 觀察胃鄰近臟器受浸潤及淋巴轉(zhuǎn)移的情況螺旋CT 是判斷胃癌術(shù)前臨床分期的首選方法 2020 3 10 9 治療原則 根據(jù)胃癌的不同期別選擇以手術(shù)為主的綜合治療 早期胃癌外科根治性切除術(shù) 目前唯一治愈手段 原則是把原發(fā)腫瘤及受累浸潤的組織一并切除 無腫瘤組織殘留 胃大部切除術(shù) 全胃切除術(shù) 胃癌擴(kuò)大根治術(shù) 晚期胃癌化療姑息性手術(shù) 通過手術(shù)切除腫瘤 但體內(nèi)還有殘存的腫瘤 手術(shù)只是減輕了機(jī)體的腫瘤負(fù)荷 如胃空腸吻合術(shù) 空腸造口 穿孔修補(bǔ)術(shù)等 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后輔助化療 放療以及生物免疫治療 2020 3 10 10 胃大部切除術(shù) 1 畢 Billroth 式胃大部切除術(shù) 優(yōu)點(diǎn) 操作簡便 吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài) 所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少 缺點(diǎn) 有時(shí)為了避免殘胃與十二指腸吻合口的張力過大 切除胃的范圍不夠 容易引起潰瘍復(fù)發(fā) 2020 3 10 11 胃大部切除術(shù) 2 畢 Billroth 式胃大部切除術(shù) 殘胃與空腸吻合 優(yōu)點(diǎn) 即使胃切除較多 胃空腸吻合口也不致張力過大 術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低 缺點(diǎn) 手術(shù)操作比較復(fù)雜 吻合方式改變了正常的解剖生理關(guān)系 術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較大 2020 3 10 12 胃大部切除術(shù) 3 胃空腸 Roux en Y 吻合術(shù)胃大部切除后關(guān)閉十二指腸殘端 在距十二指腸懸韌帶10 15cm切斷空腸 將殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合 距此吻合口一下45 60cm處將空腸與空腸近側(cè)斷端吻合 優(yōu)點(diǎn) 防止術(shù)后膽胰液進(jìn)入殘胃 2020 3 10 13 護(hù)理措施 1 術(shù)前準(zhǔn)備全面而準(zhǔn)確的評估病人 心理護(hù)理 安慰患者 增加對手術(shù)的信心 飲食指導(dǎo)及營養(yǎng)支持 糾正貧血及營養(yǎng)不良 指導(dǎo)患者合理膳食 以期改善營養(yǎng) 提高手術(shù)耐受性 術(shù)前一日晚20點(diǎn)禁食 22點(diǎn)禁飲 完善術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查 術(shù)前適應(yīng)性鍛煉 如床上大小便 咳嗽 咳痰等 合并幽門梗阻者術(shù)前禁食 行胃腸減壓 術(shù)前3日起每晚用生理鹽水500 1000ml洗胃一次 補(bǔ)充液體及電解質(zhì) 術(shù)前3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥物 必要時(shí)清潔腸道 備皮 上自乳頭水平 下至恥骨聯(lián)合 兩側(cè)至腋后線 術(shù)晨置胃管營養(yǎng)管 遵醫(yī)囑 防止嘔吐 誤吸 便于術(shù)中操作 監(jiān)測患者生命體征等 2020 3 10 14 護(hù)理措施 2 術(shù)后護(hù)理體位護(hù)理 體位安置 麻醉未清醒前 去枕平臥頭偏向一側(cè) 平臥位6小時(shí) 血壓平穩(wěn)后取低坡半臥位 麻醉清醒后予以半臥位 減輕疼痛 利于呼吸與循環(huán) 嚴(yán)密病情觀察 定時(shí)監(jiān)測體溫 脈搏 呼吸 血壓 血氧飽和度 腹部體征及各種引流液的情況 做好記錄 保持引流管通暢 胃腸減壓期間 密切觀察引流液的性質(zhì) 如有新鮮血液流出 及時(shí)找出原因給予處理 記錄引流量 根據(jù)引流量的多少給予相應(yīng)的補(bǔ)充 腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管 根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食 有腹腔引流的 保持引流通暢 觀察顏色性質(zhì)及量 疼痛 評估疼痛的部位 性質(zhì)及程度 指導(dǎo)患者合適的體位 保護(hù)腹部切口 避免腹部引流管的牽拉刺激等 必要時(shí)匯報(bào)醫(yī)生 遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛藥物 注意觀察效果及反應(yīng) 2020 3 10 15 護(hù)理措施 2 術(shù)后護(hù)理正確記錄24小時(shí)出入量 合理輸液 避免水 電解質(zhì)的失衡 營養(yǎng)支持及飲食指導(dǎo) 術(shù)后早期禁食 胃腸減壓期間 靜脈營養(yǎng) 維持水電解質(zhì) 酸堿平衡 如術(shù)中置營養(yǎng)管可經(jīng)營養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液 腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管 拔管后當(dāng)天給予少量水或米湯 注意少食產(chǎn)氣食物 忌生冷硬和刺激性食物 少量多餐 循序漸進(jìn) 逐步過渡至流質(zhì) 半流質(zhì) 軟食至正常飲食 活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后盡早協(xié)助患者進(jìn)行肢體的伸屈運(yùn)動(dòng) 預(yù)防深靜脈血栓形成 并鼓勵(lì)患者深呼吸 有效咳嗽和排痰 防止肺部感染發(fā)生 協(xié)助患者盡早進(jìn)行床上或床下活動(dòng) 預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生 2020 3 10 16 術(shù)后并發(fā)癥 出血胃排空障礙吻合口瘺十二指腸殘端破裂消化道梗阻傾倒綜合癥 2020 3 10 17 術(shù)后并發(fā)癥 1 出血病情觀察術(shù)后24h內(nèi)由胃管中引流出100 300ml血性或暗紅色胃液 若短時(shí)間內(nèi)持續(xù)引流出新鮮血液 甚至出現(xiàn)嘔血和黑便 提示出血 術(shù)后腹腔引流管持續(xù)引流出大量新鮮血液 血容量不足的表現(xiàn) 生命體征的變化 預(yù)防與處理措施術(shù)后禁食 胃腸減壓 保持適當(dāng)負(fù)壓 避免負(fù)壓過大 一旦發(fā)生出血 遵醫(yī)囑給予止血藥物及輸血治療 或用冰鹽水洗胃 非手術(shù)療法不能止血者 積極完善再次手術(shù)的準(zhǔn)備 2020 3 10 18 術(shù)后并發(fā)癥 2 胃排空障礙病情觀察多發(fā)生在術(shù)后4 10天 上腹部飽脹 鈍痛和嘔吐 嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物 消化道X線檢查示 殘胃擴(kuò)張 無張力 蠕動(dòng)波少而溺 通過胃腸吻合口不暢 處理措施禁食胃腸減壓 暢外營養(yǎng)支持 維持水電解質(zhì)酸堿平衡 應(yīng)用胃動(dòng)力促進(jìn)劑或3 溫鹽水洗胃 2020 3 10 19 術(shù)后并發(fā)癥 3 吻合口瘺病情觀察多發(fā)生與術(shù)后一周內(nèi) 全身中毒癥狀 高熱 脈速等 腹膜炎體征 腹腔引流管引流出含腸內(nèi)容物的渾濁液體 發(fā)現(xiàn)晚者多形成局部膿腫和外瘺 2020 3 10 20 術(shù)后并發(fā)癥 2 吻合口瘺處理措施出現(xiàn)彌漫性腹膜炎者需立即手術(shù) 積極完善術(shù)前檢查 形成局部膿腫或外瘺或無彌漫性腹膜炎患者 進(jìn)行局部引流 加強(qiáng)皮膚保護(hù) 禁食 胃腸減壓 合理使用抗生素 給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持 糾正水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂 非手術(shù)治療無效者 需再次手術(shù) 2020 3 10 21 術(shù)后并發(fā)癥 4 十二指腸殘端破裂病情觀察多發(fā)生于術(shù)后2 48小時(shí) 表現(xiàn) 突發(fā)上腹部劇痛 發(fā)熱及腹膜刺激癥 腹腔穿刺可有膽汁樣液體 伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 2020 3 10 22 術(shù)后并發(fā)癥 4 十二指腸殘端破裂處理措施立即準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù) 術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引 積極糾正水 電解質(zhì) 酸堿失衡 靜脈或空腸造瘺管提供營養(yǎng)支持 全身應(yīng)用廣譜抗生素 氧化鋅軟膏保護(hù)引流管周圍皮膚 2020 3 10 23 術(shù)后并發(fā)癥 5 消化道梗阻癥狀觀察為進(jìn)食后上腹飽脹 嘔吐 腹痛 肛門停止排氣排便 處理措施禁食 胃腸減壓 營養(yǎng)支持等 記性完全性輸入襻梗阻者須緊急手術(shù)治療 積極完善術(shù)前準(zhǔn)備 其他梗阻經(jīng)非手術(shù)治療后不能緩解者 亦須手術(shù)治療 2020 3 10 24 術(shù)后并發(fā)癥 6 傾倒綜合征早期傾倒綜合征 餐后30min內(nèi) 病人常感心悸 出汗 全身無力 面色蒼白 并伴有上腹飽脹不適 惡心嘔吐 腸鳴頻繁 腹痛 腹瀉等癥狀 處理措施少食多餐 避免過甜 過咸 過濃流質(zhì)食物 限制飲水喝湯 宜進(jìn)低碳水化合物 高蛋白飲食 進(jìn)餐后平臥10 20分鐘 少數(shù)持久嚴(yán)重癥狀患者需手術(shù)治療 2020 3 10 25 術(shù)后并發(fā)癥 6 傾倒綜合征晚期傾倒綜合癥 低血糖綜合征 餐后2 4小時(shí)出現(xiàn)心慌 無力 眩暈 出汗 手顫 嗜睡 饑餓感 皮膚蒼白 脈細(xì)弱等低血糖癥狀 處理措施 指導(dǎo)飲食中減少糖類含量 增加蛋白質(zhì)比例 少量多餐 一旦出現(xiàn) 稍進(jìn)飲食 尤其是糖類 即可緩解 2020 3 10 26 健康宣教 休息與活動(dòng) 指導(dǎo)病人保持樂觀情緒 注意休息 勞逸結(jié)合