昏迷病人的護(hù)理評估.doc

昏迷病人病情評估及護(hù)理概 述意識機體對自身及外界環(huán)境感知并能作出正確反應(yīng)的狀態(tài)。意識障礙人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力出現(xiàn)障礙，多由于高級神經(jīng)中樞功能活動受損引起昏迷是嚴(yán)重的意識障礙，主要特征為隨意運動喪失，對外界刺激失去正常反應(yīng)并出現(xiàn)病理反射活動。病 因v 顱內(nèi)病變：1.顱內(nèi)感染：如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等v 2.顱腦疾患 腦血管疾病：腦缺血、腦出血、SAH、腦栓塞等v 腦占位性疾?。耗X腫瘤、腦膿腫等v 顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等v 癲癇v臨床表現(xiàn)v 目前臨床上對意識障礙的分級方法不一。v 傳統(tǒng)方法分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷。v 診斷學(xué)上分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。v 嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激喚醒，醒后能正確簡單回答并做出各種反應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍。v 意識模糊：病人對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，可有錯覺、幻覺、精神錯亂、譫妄等表現(xiàn)。v 昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，不易喚醒，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強刺激喚醒。醒時答話含糊或答非所問。v 昏迷：是最嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識的中斷或完全喪失。昏迷三階段：淺昏迷：1.意識大部分喪失2.無自主運動，對聲光刺激無反應(yīng)3.角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射存在。中度昏迷1.對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)2.劇烈刺激可出現(xiàn)防御放射3.角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動深度昏迷1.全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)2.深、淺反射均消失格拉斯哥昏迷分級（GCS計 分）睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2亂說亂講3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3不能發(fā)音1刺痛伸直2無反應(yīng)1伴隨癥狀伴發(fā)熱先發(fā)熱后意識障礙見于重癥感染；先有意識障礙后發(fā)熱見于腦出血、SAH、巴比妥類藥物中毒等。伴呼吸緩慢呼吸中樞抑制的表現(xiàn)。見于嗎啡、巴比妥類、有機磷殺蟲劑等中毒表現(xiàn)。伴瞳孔散大見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。伴瞳孔縮小見于嗎啡類、巴比妥類、有機磷殺蟲劑等中毒。伴心動過緩見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳到阻滯以及嗎啡類、毒菌等中毒。伴高血壓見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。 伴低血壓見于各種原因的休克。伴皮膚黏膜改變出血點、瘀斑和紫癜見于嚴(yán)重感染和出血性疾??；口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒。伴腦膜刺激癥見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。v 瞳孔大小及對光反應(yīng)（P）：正常情況： 瞳孔呈圓形、邊緣整齊，兩側(cè)對稱、相等、對光反應(yīng)靈敏，自然光線下直徑約為 3mm4mm 病理情況： 瞳孔縮?。汉缒ぱ装Y、中毒（有機磷）、藥物反應(yīng)（毛果蕓相堿、嗎啡、氯丙嗪）等。 瞳孔擴(kuò)大：外傷、頸交感神經(jīng)刺激、青光眼絕對期、視神經(jīng)萎縮、藥物影響（阿托品、可卡因）等。 雙側(cè)瞳孔散大并伴有對光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。護(hù)理評估健康史： 1.病人的發(fā)病方式及過程，起病緩急情況 2.既往健康狀況身體狀況： 1.了解有無意識障礙及其類型 2.判斷昏迷（意識障礙）的程度 3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 4.伴隨癥狀與體征實驗室及其他檢查： 1.實驗室檢查 2. EKG、EEG、DCT、超聲心動圖、 其他電生理檢查等。 3.影象學(xué)檢查：CT、ECT、MRI 、DSA 等。 護(hù)理診斷P1：急性意識障礙：與原發(fā)病有關(guān)P2 ：清理呼吸道無效：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減 弱或消失有關(guān)。P3 ：有誤吸的危險：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)，與嘔吐物誤吸有關(guān)P4 ：口腔黏膜改變：與免疫力下降有關(guān)P5 ：尿失禁：與意識障礙有關(guān)P6 ：大便失禁：與意識障礙有關(guān)P7 ：有受傷的危險：與躁動不安有關(guān)P8 ：營養(yǎng)失調(diào)低與機體需要量：與不能正常進(jìn)食有關(guān)P9 ：有感染的危險（呼吸道、泌尿道）：與免疫力下降有關(guān)P10 ：有皮膚完整性受損的危險：與不能自主運動有關(guān)P11：照顧者角色困難：與家屬應(yīng)對能力、自身工作及知識缺乏有關(guān)P12 ：有廢用綜合征的危險：與長期臥床少動有關(guān)P13 ：其他：各?？萍膊〉南嚓P(guān)問題，如腦疝、 低血糖等 護(hù)理計劃v 病人昏迷臥床期間無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生v 病人病情變化能及時發(fā)現(xiàn)并協(xié)助醫(yī)生搶救處理v 病人意識障礙無加重或意識轉(zhuǎn)清護(hù)理措施 1.體位:平臥頭偏向一側(cè)，防止舌后墜及分泌物吸入氣道，謹(jǐn)慎搬動，松解衣領(lǐng)腰帶，取出義齒。 2.安全防護(hù):躁動者用護(hù)欄及約束帶，防止墜床及意外損傷 3.保持呼吸道暢通:翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床邊備吸痰器、吸痰盤、氣切包、氣管插管，及時吸凈分 泌物。 4.實施監(jiān)護(hù):密切觀察生命體征變化、動脈血氣分析、心電監(jiān)護(hù)、CVP。5.備齊搶救用物:呼吸機、電除顫儀、搶救車等。6.建立靜脈通道:準(zhǔn)確輸入液體和藥物，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，抗炎、降溫、鎮(zhèn)靜、解毒、促醒。7.營養(yǎng)供給:給予鼻飼，保證營養(yǎng)供給，防止?fàn)I養(yǎng)不良。8.導(dǎo)管護(hù)理：輸液管、導(dǎo)尿管、腦室、胸、腹、盆腔引 流管、鼻飼管、心電導(dǎo)聯(lián)線等保持通暢，防止扭曲、折疊、受壓等。9.預(yù)防感染：口腔護(hù)理、會陰消毒擦洗，防止口腔、呼吸道及泌尿道 的感染。10.預(yù)防壓瘡：按時翻身，叩背、按摩，墊海綿墊、水墊、氣墊等。11.標(biāo)本采集：按時正確采集檢驗標(biāo)本，提供診斷治療及療效的依據(jù)。12.功能康復(fù)訓(xùn)練：防止廢用綜合征，如呼喚促醒、肢體運動語言康復(fù)等。13.陪同協(xié)助外出檢查14.加強基礎(chǔ)護(hù)理：如眼睛、皮膚、鼻腔、口腔、外陰處的清潔護(hù)理，訓(xùn)練膀胱功能，做好大小便護(hù)理15.根據(jù)各?？铺攸c實施?？谱o(hù)理家庭護(hù)理指導(dǎo)家屬掌握護(hù)理要點，防止發(fā)生并發(fā)癥主要有：（1）飲食護(hù)理 應(yīng)給予高熱量、易消化流質(zhì)食物。不能吞咽者給予鼻飼（牛奶、米湯、菜湯、肉湯和果汁水等），也可將牛奶、雞蛋、淀粉、菜汁等調(diào)配在一起，制成稀粥狀的混合奶，鼻飼給病人。每次鼻飼量200350毫升，每日45次，鼻飼時應(yīng)加強餐具清洗、消毒。 （2）保持呼吸道通暢，防止感冒 長期昏迷的病人機體抵抗力較低，要注意給病人保暖，防止受涼、感冒； 臥位時頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物的引流； 當(dāng)病人有痰或口中有分泌物和嘔吐物時，要及時吸出或摳出； 每次翻身變換病人體位時，輕扣病人背部，以防吸入性或墜積性肺炎發(fā)生。 （3）預(yù)防壓瘡 翻身、拍背q2h 保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換汗?jié)褚路?局部皮膚給予按摩 加強營養(yǎng)供給，增強抵抗力（4）預(yù)防燙傷 長期昏迷的病人末梢循環(huán)不好，冬季時手、腳越發(fā)冰涼。家人在給病人使用熱水帶等取暖時，一定要注意溫度不可過高，一般低于攝氏50度，以免發(fā)生燙傷。 （5）防止便秘 長期臥床的病人容易便秘，為了防止便秘，每天可給病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纖維素多的食物，每日早晚給病人按摩腹部。3天未大便者，應(yīng)服用麻仁潤腸丸或大黃蘇打片等緩瀉藥，必要時可用開塞露幫助排便。 （6）防止泌尿系感染 病人如能自行排尿，要及時更換尿濕的衣服、床單、被褥。如病人需用導(dǎo)尿管幫助排尿，每次清理病人尿袋時要注意無菌操作，導(dǎo)尿管要定期更換。幫助病人翻身時，不可將尿袋抬至高于病人臥位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。