偏癱康復(fù)病例范例1.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考XXXX康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)治療病歷姓名：XXX 性別：男 年齡：46 歲 診斷：腦出血；左側(cè)偏癱 發(fā)病時(shí)間： 2017-04-28 ； 檢查時(shí)間：2018-9-17（病后：約17個(gè)月 ）家庭住址：XXXXXXX 聯(lián)系電話：XXXXXXX 一般情況：患者神智清楚，言語流利，左側(cè)偏癱，可獨(dú)立翻身、轉(zhuǎn)移、步行，生活完全自理。 現(xiàn)病史：患者于2017年4月28號突發(fā)頭痛后出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，后急送XXXX醫(yī)院就診，診斷為“腦出血”，對癥保守治療后轉(zhuǎn)至XX二院行6個(gè)月康復(fù)治療。于2018年8月28日在XXX醫(yī)院行左側(cè)腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、趾長屈肌、踇長屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治療，治療后左側(cè)肌張力由2級將至1+級，部分肌張力降至正常，為求進(jìn)一步康復(fù)治療轉(zhuǎn)入我院，門診擬“腦出血后遺癥”收治入院?，F(xiàn)患者可獨(dú)立步行，生活完全自理。 既往史：患者既往應(yīng)酬較多，每天飲酒約4兩，煙一包，身高170cm，體重83千克，余無。一般臨床資料：生命體征穩(wěn)定。 康復(fù)功能評定：1）綜合運(yùn)動(dòng)功能評定（Brunnstrom）：右側(cè)正常， 左側(cè)上肢-手-下肢： 2）肌張力（Ashworth）：右側(cè)：正常左側(cè)：肱二頭肌1+級，肱三肌1+級，旋前肌1級，掌屈肌1級股四頭肌1級、小腿三頭肌1+、脛骨后肌1級、趾長屈肌0級、趾短屈肌0級、踇長屈肌0級3）Lovvett：肌力評定右側(cè):正常左側(cè)：前屈肌群3+、外展肌群3+，腕背伸肌3級、指伸肌3級、指屈肌3級髂腰肌2級、臀中肌2級，臀大肌4級、腘繩肌3-級，脛前肌3-級，腓骨長短肌1級4）PROM：右側(cè)正常 左側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸05）反射：左側(cè)腱反射：肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射均（+）； 原始反射：陽性支撐反射（+） 病理反射：Babinskin（+）霍夫曼征（+）6）平衡評估：坐位/站位：/ Berg評分：45分 7）感覺評估：右側(cè)正常 左側(cè)：輕觸覺減退（左足底輕觸覺基本正常），下肢重于上肢；手指位置覺、足趾位置覺均減退。 8）協(xié)調(diào)評估：指鼻試驗(yàn)+、指指試驗(yàn)+、跟膝脛試驗(yàn)+、輪替試驗(yàn)+，協(xié)調(diào)功能級 9）二便： 正常10）并發(fā)癥：左側(cè)跟腱攣縮11）高級腦功能：正常（MMSE評分30分） 12）ADL（改良Barthel）100分 13）其他：獨(dú)立步行，“畫圈步態(tài)”，足內(nèi)翻、下垂，患腿膝過伸CT/MRI（2018- 8 -25杭州邵逸夫醫(yī)院）： 右側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室軟化灶考慮。 康復(fù)目標(biāo)：（結(jié)合患者需求）1. 近期目標(biāo)：步行安全性提高2. 中期目標(biāo)：步態(tài)矯正目前需要解決的問題：1左側(cè)髖周肌力及骨盆控制（計(jì)劃1-3）2左側(cè)下肢負(fù)重及平衡協(xié)調(diào)能力（計(jì)劃4-7）3左踝關(guān)節(jié)綜合訓(xùn)練（背伸肌力、內(nèi)翻矯正、跟腱牽伸、感覺輸入、針灸等）（計(jì)劃8-10）4. 左上肢控制及協(xié)調(diào)訓(xùn)練（計(jì)劃11-12）康復(fù)治療計(jì)劃：1手法引導(dǎo)式髖內(nèi)收、外展、前屈訓(xùn)練，20分次，2次日注：訓(xùn)練時(shí)不斷輸入正確動(dòng)作，糾正異常動(dòng)作2患腿單橋，10s個(gè)，10個(gè)組，2組/次，2次/日3俯臥位，屈膝伸髖訓(xùn)練，5分鐘/次，2次/天4坐站訓(xùn)練，10次/組、2組/次，2次/日注：Bobath交叉握手引導(dǎo)重心前移高一組，低一組高低蹲5患側(cè)支撐，患腿上下高箱，10分次，1次日注：動(dòng)作緩慢進(jìn)行雙手扶持進(jìn)行單手扶持進(jìn)行無扶持進(jìn)行逐漸過渡到伸髖下啟動(dòng)進(jìn)行配戴AFO進(jìn)行6.膝關(guān)節(jié)離心收縮與向心收縮交替訓(xùn)練，5分鐘/次，2次/天7.坐位MOTO訓(xùn)練，20分鐘/次，2次/天8.手法引導(dǎo)綜合踝背伸訓(xùn)練，10分鐘次，2次日注：結(jié)合感覺輸入、視覺補(bǔ)償8.踝關(guān)節(jié)離心跖屈訓(xùn)練，5分鐘/次，2次/天9.斜板牽伸訓(xùn)練，15-20分鐘/次，2次/天10. 踝背伸FES，20分次，1次日注：強(qiáng)度為患者能承受的最大值，原則上下肢不超過 80mA11作業(yè)治療： 推磨砂板+插棒訓(xùn)練，20分/次，1次/日12. 上肢MOTO訓(xùn)練，20分鐘/次，2次/天13.普通針刺 上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷等 下肢：足三