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冠脈搭橋手術的圍術期處理 中南大學湘雅二醫(yī)院心胸外科周新民2013 6 冠脈外科現(xiàn)狀 全球搭橋700 000左右 年發(fā)達國家占心臟手術的30 60 以上我國目前平均在10 20 每10萬人有一個人需搭橋 估計湖南每年至少有700余例CABGON PUMPOROFF PUMP冠脈外科地位和受到的挑戰(zhàn)外科病人更重更老情況更差 冠脈搭橋已達到的目的 1保護或改善心功能2緩解癥狀3減少晚期心臟事件的發(fā)生率4延長壽命5提高生存質量 冠狀動脈旁路移植術CABG CoronaryArteryBypassGrafting CABG的術前評估和術前準備CABG的適應證和禁忌證CABG的術中抉擇和策略CABG的術后處理與隨訪CABG的管理與規(guī)范 CABG的術前準備 EuroScoreII評估EuroSCOREII EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluationII 歐洲手術風險評估 CABG的術前評估 STSRiskCalculator STSNationalDatabasesOnline STS手術風險評估 術前評估及制定手術方法 一般情況心臟功能目標血管AMI OMI重要臟器功能移植物材料升主動脈 風險難度意外及防范措施特殊方法和材料IABPOff OnPump轉成CPB 8 術前重點 對于病情的了解 以下情況非常重要 病人近期心絞痛的發(fā)作情況 用藥效果 發(fā)作時有無心衰表現(xiàn)等病人的冠狀動脈病變程度 有無高危情況 如左主干病變等病人的心功能評價左室大小 LVEF 是否有中度以上的瓣膜返流 有無肺動脈高壓等病人是否合并其他重要系統(tǒng)的疾病 如腦血管病 頸動脈斑塊 腎功能不全等電解質和酸堿平衡 CABG的術前準備 CABG的術前準備 冠心病的內科用藥維持到手術當天抗凝停用阿司匹林 波立維等5 7天低分子肝素替代呼吸鍛煉 呼吸鍛煉器術中可能的風險預案On Pump 易扣房顫的同期消融 CABG的適應證和禁忌證 是否放置漂浮導管 不作為常規(guī)監(jiān)測 在有左心功能不全時 可以放置肺動脈楔壓 肺動脈壓和心輸出量監(jiān)測PCWP間接反映左心前負荷 術中肺動脈壓的變化對發(fā)現(xiàn)心肌缺血也有幫助 混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測評估全身氧供與氧耗的平衡 其變化較CCO更為敏感 術中應保持SvO2在70 80 CABG的術式?jīng)Q策 Off PumpvsOn Pump CABG的橋血管選擇動脈橋OR靜脈橋 原則與常規(guī)LIMA LAD SVG OM PDA Dx PLLIMA LAD RA PDA SVG other更多采用動脈橋 全動脈化 60y o LIMA LAD RIMA RCA RA OM PL CABG的橋血管抉擇 動脈橋OR靜脈橋LIMA十年通暢率達90 SV十年通暢率僅為50 60 為什么 規(guī)范 強調動脈橋 LIMA 標準的CABG組合 公認 1 X2 X 1一根LIMA橋2其余用靜脈橋 CABG的術中注意事項 基本要點 干備與濕備麻醉師是一助LIMA LAD吻合是關鍵吻合策略 側枝循環(huán)序貫LCX是難點控制容量 體位積極使用Shunt 冠脈腔內分流栓的應用 創(chuàng)造無血術野 保證吻合期間冠脈遠端仍有血供 不加重缺血 血流動力學平穩(wěn) 協(xié)助縫合 心肌和冠脈損傷小 關于術中體溫 OPCAB 此類手術體表消毒面積大 術中心臟直接暴露于大氣中 體溫受環(huán)境影響明顯 低體溫 麻醉藥代謝慢 凝血酶活性低 且容易導致室性心率失常 而且病人蘇醒期易出現(xiàn)寒顫 血壓增高 心率加快 增加心肌和全身耗氧量 術中應使用變溫毯保溫 室溫保持在23 25 維持體溫在正常范圍 OPCAB的應用 對OPCAB認同程度 技術水平和經(jīng)驗平均約30 左右 積極中心 90 國內 外類似 國際學術潮流一致外科醫(yī)師 麻醉師整體水平不斷提高和密切配合設備條件完善的結果 新的裝備 耗材 各單位差異 一是由于設備條件和相關技術和人員 二是開展OPCAB時間的不同 OPCAB操作對血流動力學的影響 最大的問題之一 搬動及固定心臟可引起血流動力學劇烈波動 可使心房壓力明顯升高 心排血量明顯下降 SvO2明顯減低 不同部位操作所致的血流動力學改變不同 特別強調麻醉醫(yī)師與術者雙方的密切配合 強調團隊合作的重要性 體位 心臟扭曲移位 局部壓迫 心臟穩(wěn)定裝置的選擇和使用 暴露方法包括 紗布包裹心包牽引縫心尖吸引 常用的心肌固定器裝置有多種 完全根據(jù)外科醫(yī)生的習慣和經(jīng)驗法包括 紗布包裹心包牽引縫心尖吸引 常用的心肌固定器裝置有多種 完全根據(jù)外科醫(yī)生的習慣和經(jīng)驗 CABG的術中處理 難點的處理左室增大體外輔助 Beating 心律失常及時除顫靶血管細小替代血管或放棄主動脈鈣化易扣吻合血流動力學波動預防性IABP 診斷 X ray CT UCG TEE surgeons fingers處理 無近端吻合 LIMA RIMA GEA 新近端吻合 subclvA descAo 不阻斷主動脈 automatedaorticdevice ADDT UCG TEE surgeons fingers 升主動脈鈣化的OPCAB 升主動脈鈣化的處理 LIMA LAD Stent OM RCA Bi IMA LAD RCA T 27 愛惜康EVERPOINT 鎢錸合金心血管縫針 OPCAB中轉體外循環(huán) 1 的比例 Feelcomfortable noshame Patientsafetyfirst NotyourfaceCPBisstillsafeprocedure CABG的術中處理 主動脈內球囊反搏 IABP CABG的術后處理 EuroScoreII評分2 以下常規(guī)處理FastTrack策略保溫心率血壓控制積極容量支持對癥處理 CABG的術后處理 快通道技術 Fast track 主動脈內氣囊反搏 IABP 早期抗凝 Aspirin 快通道 Fast track 病例選擇術前教育早期拔管 6 12h 預防性抗心律失常治療飲食調整早期下床活動早期門診病人電話預約各科協(xié)作 CABG的常用藥物 血管活性藥物多巴胺 2 10ug kg 1 min 1 安全 應用廣泛 心功能稍差患者多巴酚丁胺 2 10ug kg 1 min 1 在心功能很差時與多巴胺合用 可導致HR 耗氧量增加腎上腺素 0 02 0 2ug kg 1 min 1 安全 應用廣泛 心功能不全時 應較早應用 越早用 效果越明顯米力農(nóng) 0 5 1 0ug kg 1 min 1 應用于心功能不全伴高血壓時 靜脈壓高 尿少 肺底濕羅音 易誘發(fā)房顫去甲腎上腺素或去氧腎上腺素尼卡地平 硫氮唑酮和硝酸酯類鈣抗劑 合唄爽 異搏定 全動脈化無創(chuàng)血管采取技術8 0縫線術后管理 防痙攣抗血栓 降血脂控血糖調血壓戒煙飲食鍛煉 等 如何保證長期療效的措施 改善大隱靜脈通暢率 盡早抗血小板治療阿司匹林100mg 日或325mgin24小時終身服用波利維75mg 日一年回ICU3h低分子肝素0 4ml 3天 CABG的術后處理 并發(fā)癥的防治 圍術期心梗 2020 3 10 37 可編輯 CABG的術后處理 圍術期心梗發(fā)生率5 10 住院死亡率10 診斷 ECG TNT CK MB治療 血流動力學支持 IABP輔助循環(huán)標準的藥物治療糾正內環(huán)境紊亂和心律失常急診冠造 PTCA或外科手術 39 CABG的術后處理 并發(fā)癥的防治 心房顫動POAF 房顫的病因學 心臟問題 原有心臟疾病 原有心律失常 心肌缺血或梗死 術中心肌保護差 心包感染呼吸問題 氣管插管位置不當 低氧 高碳酸血癥 酸中毒 氣胸電解質失衡 低鉀 高鉀 低鎂心內監(jiān)視導線 肺動脈導管低溫 發(fā)熱 焦慮 疼痛 胃擴張 房顫的預防和處理 冠脈術后最常見的心律失常 20 30 在高齡患者和同期行瓣膜手術的患者中發(fā)生率更高多發(fā)生在術后2 3天通常為陣發(fā)性 部分不經(jīng)治療可自行終止 也可反復發(fā)作 少數(shù)可持續(xù)數(shù)周潛在危險性 血流動力學影響 左房血栓和體循環(huán)栓塞 低心排 腦卒中房顫延長住院天數(shù) 增加住院費用 房顫的預防 診斷 ECG術前 術后應用 受體阻滯劑術前 術后應用胺碘酮硫酸鎂 2g 100ml 靜脈滴注 ACC AHAGuidelinesforCoronaryBypassGraftSurgery 房顫的治療 對因治療控制心室率洋地黃鈣離子拮抗劑 地爾硫卓 受體阻滯劑 艾司洛爾同步電復律抗凝治療 華法林注意 對于LVEF 40 或SBP 90mmHg的患者鈣離子拮抗劑和 受體阻滯劑慎用 CABG的術后處理 并發(fā)癥的預防呼吸功能不全哮喘 45 CABG的術后處理 呼衰發(fā)生率15 30 但是真正ARDS發(fā)生率僅為1 3 1 7 導致MODS診斷 型低氧血癥型 換氣功能障礙 型高碳酸血癥型 通氣功能障礙治療 機械通氣 BIPAP 有創(chuàng)通氣 PEEP的應用呼吸管理 濕化 霧化 體療藥物干預 支氣管解痙劑 痰液稀釋劑 糖皮激素 前列腺素E1 一氧化氮體外膜肺 ECMO 特別適用于同時合并循環(huán)衰竭者 早期呼吸機的撤離 脫機指征神志清醒肌力恢復體溫正常 無低溫狀態(tài)存在循環(huán)穩(wěn)定 無嚴重影響血流動力學的心律失常氧合狀態(tài)良好 FiO20 5 PaO2 90mmHg PaCO2 45MMHg無活動性出血 拔管后的呼吸系統(tǒng)管理 鼻導管吸氧或面罩給氧使SPO2 90 充分止痛呼吸功能鍛煉盡早下地活動血流動力學穩(wěn)定情況下加強利尿化痰霧化吸入 靜脈注射抗生素的應用 液體管理 保證足夠的血容量 維持重要器官的灌注輸液量 術后第一個24小時1500ml 量出為入根據(jù)失血量選擇輸液成分 晶體液 人工膠體 白蛋白 血漿HCT 25 予全血或血球在循環(huán)穩(wěn)定的前提下 控制入水量 積極利尿 冠脈搭橋術后的抗凝抗栓治療 術后盡早開始口服阿司匹林100mg 每日一次 終生服用 同時口服波力維75mg 每日一次 維持12個月同時口服波力維 可以減少術后心臟事件的發(fā)生率 但是增加了出血并發(fā)癥的發(fā)生率 應加強對引流量和出血征象的監(jiān)測冠狀動脈內膜剝脫術后患者 手術當晚在無活動性出血的前提下 給予低分子肝素皮下注射 血液的高凝狀態(tài) 血管壁損傷 血流緩慢 抗血小板治療 代表 阿司匹林波利維 低分子肝素 克賽速碧林 抗凝抗栓治療 阿司匹林波利維 低分子肝素克賽速碧林 CohenM etal Circulation 2000 102 826 CohenM etal JThrombThrombolysis 2000 10 241 246 SimoonsML etal EurHeartJ 2001 22 13 MontalescotG etal NEngJMed2006 355 10 1006 17 TheFRAXISstudygroup EurHeartJ1999 20 1553 62 ShermanDG etal Lancet2007 369 1347 55 TheSYNERGYTrialInvestigators JAMA2004 292 45 54 依諾肝素 克賽 抗凝領域超過10年的循證醫(yī)學證據(jù) 藥代動力學研究證明 依諾肝素是最好的低分子肝素 依諾肝素抗Xa 抗IIa比值最高4 1 抗凝效果好 出血風險小藥代動力學特點達峰時間最短 依諾肝素抗凝起效快半衰期最長 依諾肝素抗凝作用持續(xù)時間長生物利用度最高 依諾肝素抗凝作用強 速碧林 產(chǎn)品名稱商品名 速碧林國際非專利名 那屈肝素鈣化學通用名 低分子肝素鈣規(guī)格劑型0 3ml 無刻度 0 4ml 有刻度 0 6ml 有刻度 速碧林的用法 橈動脈橋血管的處理 橈動脈較其他橋血管更易發(fā)生痙攣而導致圍術期心肌缺血 應常規(guī)給予鈣拮抗劑地爾硫卓防止血管痙攣地爾硫卓1ug kg min靜脈維持至術后24小時地爾硫卓90mg bid 口服 維持6個月 CABG的圍術期處理 特點 EuroScoreII預測和指導 2 CABG的特殊性 Off Pump優(yōu)勢 IABP對冠脈搭橋的輔助 預防性CABGvsPTCA Syntax結論 湘雅二院冠脈外科情況 胸心外科2012全年手術總量 4788臺次 增長6 6 冠脈搭橋手術 冠脈搭橋手術 on pump 29 9 VSoff pump 70 1 單純地搶時間 將血管連接上 吻合口不出血就行的 匠人模式 早已不是我們的目標病人所需要的是暢通無阻的長期移植血管的通暢率而這樣的15 20年的長期通暢結果是我們用全動脈橋 8 0線精致吻合技術就能在絕大部分病人達到這將是介入技術遠遠難以企及的理想結果 長期通暢是第一目標 數(shù)十年來的嚴格科學的詢證資料已證明的標準外科術式CABG 為什么一夜間被還沒有足夠循證醫(yī)學數(shù)據(jù)的PCI支架介入技術攻城略土呢 利用了人類的心理期待 我們同時面臨著科學vs 倫理詢證醫(yī)學vs 資本競爭和挑戰(zhàn) 競爭和挑戰(zhàn) 機遇 轉折點 CABG 50年大量多中心循證資料 90 患者10年通暢率和生存率PCI DES 在用天Days或月Months計算結果5 6年的臨床經(jīng)驗 循證醫(yī)學 SYNTAX研究DES時代CABG的地位 SYNTAX研究與DES時代CABG的地位 SYNTAX是一個關于三支病變及左主干病變再血管化治療的研究 旨在建立一個當代目標隨機化循證的數(shù)據(jù)庫全球17個國家的85個研究點參與第一年 第二年結果Death CVA MIratesweresimilarbetweenCABGandPCIStrokewasincreasedinCABGvsPCI 0 003 RepeatrevascularizationandMACCEwereincreasedinPCIvsCABG P 0 001 在冠脈多支血管病變和左主干病變人群中 66 的患者選擇CABG預后更好 即在2 3的人群中CABG仍是首選的血運重建方式 第三年結果R