消毒供應中心醫(yī)院感染管理SOP.doc

消毒供應中心醫(yī)院感染管理SOP工作質量管理一、物品回收、分類（一）工作人員回收可重復使用后的醫(yī)療器械時，應做好個人防護，戴口罩、帽子、手套。供應室物品交換清單記錄回收日期、科室、物品名稱等。（二）按照規(guī)定的路線由專人，用污物回收車或密閉容器等進行回收，用具每日清潔、消毒后備用。（三）分類應在去污區(qū)的分類臺上進行，不得出現(xiàn)潔污交叉或物品逆流。二、物品清洗（一）手工清洗1做好個人防護，戴防護手套、眼罩或面罩、穿防水衣或圍裙及戴袖套，戴帽子及穿防護鞋。2在去污區(qū)專用的清洗池清洗，對于可拆卸的器械盡量拆開再沖洗。3污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡2min 以上后刷洗，仔細刷洗螺紋、縫隙等處。刷子須在水面下操作，以免水滴飛濺形成氣溶膠污染環(huán)境。4刷子的大小必須符合清洗器械的通道、零件、軸節(jié)和齒槽的尺寸，刷子太小，刷毛不能完全接觸管壁，刷洗不徹底；刷子太大，刷毛倒伏，降低清洗效果。5清洗劑應選用無泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗時操作人員的視線被擋住。6手工清洗后用自來水漂洗，接著用軟水漂洗。干燥后通過傳遞窗進入清潔包裝區(qū)。（二）清洗機清洗分類后的物品應放在清洗架上或籃筐內清洗，不得摞放，器械軸節(jié)必須充分打開，容器類物品放在專用沖洗架上清洗，器械表面和容器內面必須充分接觸水流；基本清洗過程為：沖洗清洗劑清洗漂洗93熱水消毒（潤滑干燥）。（三）超聲波清洗：主要清洗細小管腔、針頭和較深溝槽的器械，清洗前用沖洗或擦拭的方法盡可能地將器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆蓋器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通過傳遞窗進入清潔包裝區(qū)。三、器械質量檢查（一）目測1清洗質量檢查：用肉眼觀察清洗后器械必須光潔如新，無殘留物質，無血漬、銹漬、污漬、腐蝕斑點和水垢，不合格器械通過傳遞窗到去污區(qū)重新處理。2器械功能檢查：檢查器械功能的完好性、靈活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺針的鋒利度及器械是否干燥等；器械功能損毀或銹蝕嚴重，應及時維修或報廢。（二）每月至少隨機抽查3-5個待滅菌包內清洗物品的質量，并記錄，不合格器械重新清洗。（三）各類器械清洗后，禁止采用放置在空氣中自然干燥的方法。四、器械的包裝（一）包裝前檢查包布有無破洞；新包布使用前需洗滌去漿處理；重復使用的包布必須一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透。（二）盤、盆、碗類物品，應單個包裝，包裝時應打開蓋子，多個包裝時，所有器皿的開口應朝向同一個方向；摞放時，器皿間用吸濕毛巾、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開，以利于蒸汽的穿透。（三）需要拆卸的器械應拆卸，剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械必須撐開；管腔類物品盤繞放置，不可打折，接頭的開關應打開，保持管腔通暢，以利滅菌因子接觸所有物體表面。（四）器械包的重量不得超過7 公斤，敷料包重量不超過5 公斤。預真空和脈動壓力蒸汽滅菌器的物品包裝體積不得超過30cm30cm50cm；下排氣蒸汽滅菌器的物品包裝體積不得超過30cm30cm25cm。（五）滅菌物品包必須包裝嚴密，捆扎松緊適度，包外用化學指示膠帶貼封。高度危險性物品包內放置化學指示卡。（六）滅菌包外應注明物品名稱、數(shù)量、滅菌日期、有效日期、打包人或代號、查對人或代號。五、物品裝載（一）裝載時物品不要堆放，應用專用的滅菌架或籃筐；各類物品應按要求擺放，器械類包應平放，盆盤碗類物品應斜放或倒立，紡織類物品應豎放，自動啟閉式篩孔容器應平放，并打開篩孔；玻璃瓶等底部無孔的器皿物品應倒立或側放；滅菌包內容器開口應一致，以利于蒸汽進入和空氣排出；滅菌包之間應間隔一定距離（2.5cm），以利蒸汽置換空氣；物品不能接觸滅菌器的內壁及門，以防止產生冷凝水。（二）盡量將同類物品同鍋滅菌（特別是自備包），不同類物品同鍋滅菌時，則以最難達到滅菌物品所需的溫度和時間為準，紡織類物品應放在上層，金屬類物品應放在下層。（三）裝載時消毒員記錄滅菌時間、鍋號、鍋次、科室名稱、滅菌包種類、數(shù)量等。六、無菌物品的卸載（一）卸載時，首先清潔雙手，從壓力蒸汽滅菌器取出后的物品應放置于無菌物品儲存區(qū)，遠離空調或冷空氣入口處冷卻。物品沒完全冷卻前，不要放到冷的臺面上，防止產生冷凝水，冷卻過程中不得用手觸碰滅菌物品。（二）關閉啟封式容器篩孔：檢查包外化學指示膠帶變色情況、未達到或有疑問時，應重新滅菌。（三）檢查滅菌包裝的完整性、干燥情況，濕包和有明顯水漬的包應視為滅菌失敗。（四）滅菌包掉落在地或誤放不潔處，應視為污染。七、滅菌物品的儲存管理（一）滅菌物品存放區(qū)應由專人管理，按規(guī)定著裝，并注意手的衛(wèi)生，其他無關人員不得入內。（二）所有滅菌物品存放前應仔細檢查，符合要求才能進入滅菌物品存放區(qū)儲存。（三）滅菌物品應放在潔凈的櫥柜內或存放架上；存放架（櫥）必須離地面20-25cm，離開花板50cm，離墻5cm 處儲存。（四）滅菌物品存放區(qū)應清潔、干燥。溫度應在20-24，相對濕度應70%。（五）滅菌物品分類放置、位置固定、標識清楚，按有效期順序排列，嚴禁過期。（六）滅菌物品存放的有效期：在溫度20-24、濕度低于70%的存放條件下，棉布包裝材料的無菌物品有效期為14 天；未達到溫濕度要求為7 天；醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品有效期為1 個月；紙塑包裝、醫(yī)用無紡布、一次性醫(yī)用皺紋紙及硬質容器的無菌物品有效期宜為6 個月。（七）一次性使用無菌醫(yī)療物品須去除外包裝后方能進入無菌物品存放區(qū)；入庫時檢查并應記錄入庫日期、產品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。（八）已滅菌物品不得與未滅菌物品混放。八、滅菌物品的發(fā)放根據(jù)使用科室的需要，按照規(guī)定的路線由專人、封閉運送車或容器或加防塵罩進行發(fā)放，并作好發(fā)放時的記錄，包括物品發(fā)放日期、科室、物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、發(fā)放者、接受者等內容，發(fā)放滅菌物品時應注意：（一）發(fā)放前首先檢查包裝的完整性，包外化學指示膠帶變色情況，有效期或是否濕包。有疑問時，應重新進行清洗包裝和滅菌處理。（二）發(fā)放滅菌物品的運送車、容器等工具應每日清潔，有污染時消毒干燥后備用。（三）從滅菌物品存放區(qū)發(fā)出的物品不能再退回存放區(qū)，可暫存于無菌物品發(fā)放處，盡快發(fā)放。過期滅菌物品須從存放區(qū)取出，重新進行清洗包裝和滅菌處理。（四）一次性使用無菌醫(yī)療用品應由專人監(jiān)管，發(fā)放時應檢查包裝是否符合要求，包括標記清楚、包裝無污漬、水漬、霉變、無破損、變形等。（五）定期進行一次性無菌醫(yī)療用品的盤點并記錄，發(fā)現(xiàn)不合格產品，應立即停止發(fā)放和使用，并通知相關部門追回。【相關監(jiān)測】一、壓力蒸汽滅菌器三大監(jiān)測（一）物理監(jiān)測（工藝監(jiān)測）：每鍋進行，連續(xù)記錄滅菌溫度、壓力、時間等，應記錄臨界點的時間、溫度與壓力值。（二）化學監(jiān)測1化學指示膠帶：將其粘貼于每一個待滅菌物品包外，通過觀察顏色的變化，判斷是否經過滅菌處理，膠帶長度不小于3 個條紋。2化學指示卡：放置在高危險性待滅菌物品包中央，卡的長度有標準對比色，通過觀察顏色的變化，判斷是否達到滅菌條件。3B-D 試驗：預真空和脈動真空壓力滅菌器每日開始滅菌前進行B-D 測試，具體做法：（B-D 測試包由100%脫脂純棉布折疊成長30cm2cm、寬25cm2cm、高25cm-28cm 大小的布包裹），將專門的B-D 測試紙，放入棉布測試包的中間；測試包的重量為4kg5%或用一次性B-D 測試包。B-D 測試包水平放于滅菌柜內滅菌車的前底層，靠近柜門與排氣底前方；柜內除測試包外無任何物品；134，3.5-4 分鐘后，取出B-D 測試紙觀察顏色變化，均勻一致變色，說明冷空氣排除效果良好，滅菌可以使用；反之說明有冷空氣殘留，不能使用，需檢查B-D 測試失敗原因，直到B-D 測試合格后該鍋方可使用。對于新安裝和大修后的設備，B-D 試驗合格后該鍋方可使用。（三）生物監(jiān)測1每周監(jiān)測1次，采用嗜熱脂肪桿菌芽胞對滅菌器的滅菌質量進行生物監(jiān)測。2檢測方法：將生物指示物置于標準試驗包中心部位，標準試驗包置于滅菌器排氣口，上方或生產廠家建議的滅菌器內最難滅菌的部位，并設陽性對照，如不是自含式生物指示管還須設陰性對照。經一個滅菌周期后，恒溫培養(yǎng)箱56培養(yǎng)48 小時（如用指示菌片按產品說明書執(zhí)行），嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片必須經衛(wèi)生部批準，并在有效期內使用，特殊情況下（如有植入物）經壓力蒸汽滅菌器快速監(jiān)測3 小時陰性，可放行使用。標準試驗包制作方法：由16 條41cm66cm 全棉手術巾制成，將每條手術巾的長邊先折成3 層，短邊折成2 層然后疊放，制成23cm23cm15cm 大小的測試包。3結果判定：標準試驗包中心部位，預真空滅菌柜室內的溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基由紫色黃色，判定為滅菌合格。溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基由紫色黃色，對照組紫色黃色時，判定滅菌過程不合格。二、環(huán)氧乙烷（EO）滅菌效果監(jiān)測（一）每次滅菌均應進行程序監(jiān)測。每個滅菌物品用專用的紙塑袋（有變色條塊）相當于化學指示膠帶作用，作為滅菌過程的標志；包內放化學指示卡，作為滅菌效果的參考。（二）每鍋應做生物監(jiān)測，采用枯草桿菌黑色變種芽胞（ATCC9372）對環(huán)氧乙烷滅菌器的滅菌質量進行生物監(jiān)測。具體做法：將一生物指示劑放于一個20ml 注射器內，去掉針頭和針頭套，生物指示劑帶孔的塑料帽應朝注射器針頭處，再將注射器芯放在原位（注意不要碰及生物指示物）；再用一條全棉小毛巾兩層包裹，一起放入剝離式包裝袋內。生物指示劑的放置：放在被滅菌物品中間最難滅菌的部位。結果判定：在滅菌周期完成后立即將生物指示物從被滅菌物品中取出，經供應室環(huán)氧乙烷快速監(jiān)測儀監(jiān)測4 小時陰性，可放行使用。反之不可放行使用?？莶輻U菌黑色變種芽胞菌片必須經衛(wèi)生部批準，并在有效期內使用。三、過氧化氫低溫等離子體滅菌器滅菌效果監(jiān)測1、生物監(jiān)測每周至少1 次，選用對過氧化氫等離子耐受力強的嗜熱脂肪桿菌芽胞，使用標準菌