肺癌診療規(guī)范.doc

.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）病史（包括體力狀態(tài)和體重下降體格檢查（包括鎖上LN情況）實(shí)驗(yàn)室檢查（包傳染病三項(xiàng)，生化常規(guī)，肺腫瘤相關(guān)抗原：NSECEACyf211CA12-5HCG）胸正側(cè)位片心電圖腹部B超胸部和上腹部CT，包括腎上腺)腦MRI痰細(xì)胞學(xué)纖維支氣管鏡肺功能戒煙IA期，周圍型b T1ab, N0, CT縱隔淋巴結(jié)陰性（小于cm）I期，周圍型T2a, N0, 中央型b1ab2a，和II期，1ab2ab，N1 ; 2b，N0； IIB期c, T3, N0,縱隔CT淋巴結(jié)陰性（小于cm）IIB期c, T3, N0, IIIA期，T3-4, N1 CT或支氣管鏡證實(shí)IIIA期c, T13，N2分離的肺結(jié)節(jié)或/和胸膜結(jié)節(jié)（IIB，IIIA，IV期）IIIB期c，T4，N01（可能可切除）IIIB期c，T13，N3，縱隔CT淋巴結(jié)陽(yáng)性（cm）或可觸及鎖骨上淋巴結(jié)IIIB期c，T4，CT顯示N23IV期M1a（胸腔或心包積液）IV期，M1b，單發(fā)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶可切除IV期，M1b，播散性轉(zhuǎn)移隱性肺癌TX，N0，M0第二原發(fā)性肺癌見(jiàn)治療前評(píng)估（NSCL-2）見(jiàn)治療前評(píng)估（NSCL-2）見(jiàn)治療前評(píng)估（NSCL-4）見(jiàn)治療前評(píng)估（NSCL-6）見(jiàn)治療前評(píng)估（NSCL-6）見(jiàn)治療前評(píng)估（NSCL-9）見(jiàn)治療前評(píng)估（NSCL-10）見(jiàn)治療前評(píng)估（NSCL-10）見(jiàn)治療前評(píng)估（NSCL-11）見(jiàn)治療前評(píng)估（NSCL-11）見(jiàn)治療前評(píng)估（NSCL-15）見(jiàn)治療前評(píng)估（NSCL-15）診斷臨床分期a 見(jiàn)病理評(píng)估原則（NSCL-A）b根據(jù)胸部CT判斷，周圍型：在肺外半側(cè)；中央型：在肺內(nèi)半側(cè)c IIB和III期的肺癌患者，通常考慮一種以上的治療方式（手術(shù)，化療，放療），多學(xué)科評(píng)估。NSCL-1初始評(píng)估治療前評(píng)估臨床評(píng)估d PET掃描陽(yáng)性者仍需要組織學(xué)或其它影像學(xué)診斷證據(jù)證實(shí)。如PET掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需病理肺功能檢查（如尚未檢查）縱隔鏡（2B類） EBUS （如合適）支纖鏡（推薦術(shù)中）PET掃描dI期（周圍型T1ab，N0）見(jiàn)初始治療和輔助治療（NSCL-3）可切除臨床不可切除縱隔淋巴結(jié)陰性放療或局限切除見(jiàn)IIIA期（NSCL-7）或IIIB期（NSCL-9）可切除臨床不可切除肺功能檢查（如尚未檢查）縱隔鏡（2B類） EBUS （如合適）支纖鏡（推薦術(shù)中）PET掃描d 腦MRI（僅II期）IB期（周圍型T2a，N0）I期（中央型T1abT2a，N0）II期（T1ab2ab，N1；T2b，N0）IIB期（T3，N0）縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性見(jiàn)NSCLBNSCL-2輔助治療臨床評(píng)估術(shù)中發(fā)現(xiàn)觀察手術(shù)切除（推薦）或化放療（2B類）j放療i（2B類）觀察高危者化療（2B類）j手術(shù)切除+化療j或化放療i,j,k +化療j化療（1類）j化療（1類）j或化放療i,j,k （2B類）+化療j手術(shù)切除+化療j或化放療i,j,k +化療j化療（1類）j放療化放療i,j,k +化療j切緣陰性（R0）f切緣陽(yáng)性（R1，R2）f切緣陰性（R0）f切緣陽(yáng)性（R1，R2）f切緣陰性（R0）f切緣陽(yáng)性（R1，R2）f縱隔淋巴結(jié)清掃IA 期T1 ，N 0IB 期T2a，N0；IIA 期T2b，N0IIA T1ab2a，N1；IIB 期T3，N0，T2b，N1IIIA 期T13 ，N2手術(shù)探查e及切除和縱隔淋巴結(jié)取樣或切取無(wú)不良因素g有不良因素g切緣陰性（R0）f切緣陽(yáng)性(R1,R2)fe 見(jiàn)手術(shù)切除原則（NSCL-B）。f R0=無(wú)腫瘤殘留，R1=鏡下腫瘤殘留，R2=肉眼腫瘤殘留。g不良因素：縱隔淋巴結(jié)清掃不充分，包膜外侵犯，多個(gè)肺門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性，腫瘤近切緣。h 高?；颊撸旱头只?，侵犯血管，楔形切除術(shù)，腫瘤靠近切緣。大于4厘米，臟層胸膜侵犯；Nx i見(jiàn)放射治療原則（NSCL-C）j見(jiàn)NSCLC全身治療原則（NSCL-D，3-1）j輔助化療推薦采用第三代化療藥物聯(lián)合順鉑方案，對(duì)于順鉑不能耐受的病人可以選用含卡鉑方案。其他鉑類（如草酸鉑、奈達(dá)鉑、洛鉑等）的方案僅限于臨床研究。k 切緣陰性的病人，大多數(shù)NCCN機(jī)構(gòu)給予續(xù)貫的化放療；切緣陽(yáng)性的病人，大多數(shù)NCCN機(jī)構(gòu)給予同時(shí)化放療化療。NSCL-3臨床評(píng)價(jià)治療前評(píng)估臨床評(píng)估見(jiàn)治療（NSCL-5）見(jiàn)治療（NSCL-5）見(jiàn)治療（NSCL-5）見(jiàn)轉(zhuǎn)移的治療（NSCL-5）肺上溝瘤胸壁接近氣管或縱隔腫瘤轉(zhuǎn)移肺功能檢查（如尚未檢查）支纖鏡縱隔鏡脊柱+胸廓入口MRI（鄰近脊柱或鎖骨下血管的肺上溝瘤）腦MRIPET掃描dIIB期（T3，N0）IIIA期（T3-4，N1）d PET掃描陽(yáng)性者仍需要組織學(xué)或其它影像學(xué)診斷證據(jù)證實(shí)。如PET掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需病理證實(shí)。NSCL-4臨床表現(xiàn)輔助治療初始治療可切除接近切除不可切除化療j同期化放療i根治性同期化放療i手術(shù)治療e（首選）或同期化放療或化療i手術(shù)治療放化療手術(shù)治療化療j根治性放療i+化療j化療（如化療不是初始治療）j手術(shù)切除+化療j或放療i+化療j（如化療不是初始治療）可切除不可切除切緣陰性（R0）f切緣陽(yáng)性（R1，R2）f肺上溝瘤k(T34, N01)手術(shù)治療再評(píng)估m(xù)胸壁，接近氣管或縱隔T34，N01手術(shù)治療ee 見(jiàn)手術(shù)切除原則（NSCL-B）。f R0=無(wú)腫瘤殘留，R1=鏡下腫瘤殘留，R2=肉眼腫瘤殘留。i 見(jiàn)放射治療原則（NSCL-C）j 新輔助和輔助化療推薦采用第三代化療藥物聯(lián)合順鉑方案，對(duì)于順鉑不能耐受的病人可以選用含卡鉑方案。其他鉑類（如草酸鉑、奈達(dá)鉑、洛鉑等）的方案僅限于臨床研究。k 很難區(qū)分T3和T4期肺上溝瘤。l RushVW,Girous,Kraut MJ,et alm 如患者無(wú)手術(shù)指征，放射治療應(yīng)持續(xù)至足量。NSCL-5縱隔活檢結(jié)果和可切除性治療前評(píng)估臨床評(píng)估見(jiàn)治療（NSCL-7）見(jiàn)治療（NSCL-7）見(jiàn)IIIB期（NSCL-9）見(jiàn)轉(zhuǎn)移治療（NSCL-11）見(jiàn)治療（NSCL-8）見(jiàn)治療（NSCL-8）見(jiàn)治療（NSCL-8）見(jiàn)治療（NSCL-10）見(jiàn)轉(zhuǎn)移治療（NSCL-11）N2，N3陰性N2陽(yáng)性N3陽(yáng)性腫瘤轉(zhuǎn)移可切除：衛(wèi)星病灶可切除：非衛(wèi)星病灶不可切除（無(wú)積液）不可切除（有胸腔積液）腫瘤轉(zhuǎn)移肺功能檢查（如尚未檢查）縱隔病理檢查支纖鏡腦MRIPET掃描d（可選）肺功能檢查（如尚未檢查）縱隔鏡支纖鏡腦MRI脊柱MRI，如有臨床指征PET掃描d（可選）IIIA期（T13, N2）分離的肺結(jié)節(jié)和胸膜播散(IIB ，IIIA，IV期）NSCL-6d PET掃描陽(yáng)性者仍需要組織學(xué)或其它影像學(xué)診斷證據(jù)證實(shí)。如PET掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需病理證實(shí)。手術(shù)切除e+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或采樣據(jù)病理學(xué)分期行相應(yīng)治療（NSCL-1）誘導(dǎo)化療j見(jiàn)M1的初始治療（NSCL-11）根治性同期化放療i見(jiàn)M1的初始治療（NSCL-11）N 01N 2無(wú)進(jìn)展局部進(jìn)展無(wú) 法根治全身進(jìn)展按M1見(jiàn)NSCL3或NSCL4化療j放療或化放療i+化療j（2B類）同期化放療化療j手術(shù)治療化療j(2B類) 放療（如尚未進(jìn)行）放療j（如尚未進(jìn)行）化療j初始治療縱隔活檢結(jié)果輔助治療可切除不可切除M 1 陰性M 1陽(yáng)性M 1 陰性M 1 陽(yáng)性T13，N01；T13，N2（單區(qū)域轉(zhuǎn)移k）T13，N2（雙區(qū)域轉(zhuǎn)移k）T13，N2（三區(qū)域轉(zhuǎn)移k）切緣陰性（R0）f切緣陽(yáng)性（R1，R2）f開(kāi)胸手術(shù)腦MRIPET掃描d（如尚未檢查）腦MRIPET掃描d（如尚未檢查）d PET掃描陽(yáng)性者仍需要組織學(xué)或其它影像學(xué)診斷證據(jù)證實(shí)。如PET掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需病理證實(shí)e見(jiàn)手術(shù)切除原則（NSCL-B）。f R0=無(wú)腫瘤殘留，R1=鏡下腫瘤殘留，R2=肉眼腫瘤殘留i 見(jiàn)放射治療原則（NSCL-C）j新輔助和輔助化療推薦采用第三代化療藥物聯(lián)合順鉑方案，對(duì)于順鉑不能耐受的病人可以選用含卡鉑方案。其他鉑類（如草酸鉑、奈達(dá)鉑、洛鉑等）的方案僅限于臨床研究。K 縱隔淋巴結(jié)分上中下三區(qū)域 上：2，3，4組；中：5，6組；下：7，8，9組NSCL-7手術(shù)治療手術(shù)治療或誘導(dǎo)化療j或誘導(dǎo)化放療i同期化放療i（1類）初始治療臨床表現(xiàn)輔助治療化療(j切緣陰性)同期化放療(j切緣陽(yáng)性)化療j放療i化療j放療i同期化放療i,j 化療(可耐受) 放療；觀察j放療 化療j鞏固化療（2B類）j同葉或同側(cè)肺結(jié)節(jié)對(duì)側(cè)肺結(jié)節(jié)IIIB期（T4，N01）不可切除（無(wú)積液）切緣陰性（R0）g切緣陽(yáng)性（R1，R2）g手術(shù)治療R 1R 2切緣陰性（R0）g切緣陽(yáng)性（R1，R2）g f R0=無(wú)腫瘤殘留，R1=鏡下腫瘤殘留，R2=肉眼腫瘤殘留。i 見(jiàn)放射治療原則（NSCL-C）j新輔助和輔助化療推薦采用第三代化療藥物聯(lián)合順鉑方案，對(duì)于順鉑不能耐受的病人可以選用含卡鉑方案。其他鉑類（如草酸鉑、奈達(dá)鉑、洛鉑等）的方案僅限于臨床研究。同側(cè)肺結(jié)節(jié)和對(duì)側(cè)肺結(jié)節(jié)都能治愈按雙原發(fā)癌NSCL-8初始治療治療前評(píng)估臨床評(píng)估陰性 見(jiàn)IIIIA期初始治療（NSCL1）陽(yáng)性 同期化放療i(1類) 鞏固化療（2B類）腫瘤轉(zhuǎn)移 見(jiàn)轉(zhuǎn)移的治療（NSCL11）肺功能檢查（如尚未檢查）腦MRIPET掃描d）通過(guò)以下途徑從病理學(xué)證實(shí)N3縱隔鏡鎖骨上淋巴結(jié)活檢胸腔鏡細(xì)針穿刺活檢縱隔手術(shù)檢查IIIB期（T13， N3）d PET掃描陽(yáng)性者仍需要組織學(xué)或其它影像學(xué)診斷證據(jù)證實(shí)。如PET掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需病理證實(shí)i 見(jiàn)放射治療原則（NSCL-C）NSCL-9初始治療治療前評(píng)估臨床評(píng)估PET掃描d腦MRI通過(guò)以下途徑從病理學(xué)證實(shí)T4,N23:縱隔鏡鎖骨上淋巴結(jié)活檢胸腔鏡細(xì)針穿刺活檢縱隔手術(shù)檢查對(duì)側(cè)縱隔淋巴 同側(cè)縱隔淋巴結(jié) 見(jiàn)IIIB期T4，N01的治結(jié)陰性 陰性 療（NSCL6） 同側(cè)縱隔淋巴結(jié) 陽(yáng)性 同期化放療i（1類）對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性 同期化放療i（1類） 腫瘤轉(zhuǎn)移 見(jiàn)轉(zhuǎn)移的治療（NSCL11）IIIB期（T4 N23）陰性n 根據(jù)T和N分期治療，見(jiàn)T4，N01（NSCL8）和T4，N23（見(jiàn)上） 如有需要可行局部治療（如胸膜固定術(shù)、細(xì)管引流、心包開(kāi)窗）陽(yáng)性n IV期治療（NSCL11）IV期M1a（胸膜心包積液）如有指征，行胸腔穿刺或心包穿刺 胸腔鏡，如行胸腔穿刺未確定積液性質(zhì)d PET掃描陽(yáng)性者仍需要組織學(xué)或其它影像學(xué)診斷證據(jù)證實(shí)。如PET掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需病理證實(shí)i 見(jiàn)放射治療原則（NSCL-C）n肺癌伴有胸腔積液大多是腫瘤引起的。只有極少數(shù)患者的胸腔液細(xì)胞病理檢查呈陰性。積液為非血性液，亦非滲出液。綜合考慮這些因素并結(jié)合臨床確定積液與腫瘤無(wú)關(guān)時(shí)，積液將不作為分期依據(jù)。心包積液參照同樣的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。 NSCL-10腦轉(zhuǎn)移瘤切除全腦放療或立體定向放射治療全腦放療腎上腺轉(zhuǎn)移瘤局部治療,包括手術(shù)，立體定向，射頻等（如基于T和N分期，肺原發(fā)瘤可治愈）（3類）或見(jiàn)全身治療（NSCL13） 手術(shù)切T12， 除肺部 化療（2B類）N01； 病灶或T3，N0 SRS）或 化療 手術(shù)切除肺部病 （2B類） 灶（2B類）T12，N2；T3，N12；任何T， 見(jiàn)全身治療（NSCL13）N3 ；T4 ，任何N初始治療臨床評(píng)估治療前評(píng)估腦0腎上腺PET掃描腦MRI縱隔鏡支纖鏡IV期M1：?jiǎn)伟l(fā)轉(zhuǎn)移經(jīng)細(xì)針穿刺活檢或切除獲得病理學(xué)診斷根據(jù)臨床指征 進(jìn)行相應(yīng) 見(jiàn)全身治療（NSCL13）檢查IV期M1：播散性轉(zhuǎn)移d PET掃描陽(yáng)性者仍需要組織學(xué)或其它影像學(xué)診斷證據(jù)證實(shí)。如PET掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需病理證實(shí)0見(jiàn)NCCN CNS 指南NSCL-11復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療觀察或全身化療（2B類）見(jiàn)全身化療和最佳支持治療（NSCL13）見(jiàn)全身化療和最佳支持治療（NSCL13）無(wú)腫瘤播散證據(jù)有腫瘤播散證據(jù)激光/支架/其它手術(shù)治療方法近距離放療外照射放療光動(dòng)力學(xué)治療再次手術(shù)切除外照射放療同期化放療（如未曾放療）外照射放療支架外照射放療近距離放療激光光動(dòng)力學(xué)治療栓塞手術(shù)治療姑息性外照射放療姑息性外照射放療姑息性外照射放療整形外科固定（如有骨折危險(xiǎn)）考慮雙膦酸鹽治療見(jiàn)IV期M1、單發(fā)轉(zhuǎn)移的治療（NSCL11）見(jiàn)全身治療（NSCL13）支氣管內(nèi)阻塞可切除的局部復(fù)發(fā)縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)上腔靜脈阻塞嚴(yán)重咯血局部癥狀彌漫性腦轉(zhuǎn)移有癥狀的骨轉(zhuǎn)移單發(fā)轉(zhuǎn)移播散性轉(zhuǎn)移監(jiān) 測(cè)局部復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病史和體格檢查胸部X線,腹部B超，CEA,SCC等,每3月1次，持續(xù)2年；然后每6月1次，持續(xù)3年；隨后每年1次術(shù)后46月行胸部螺旋CT，作為基線狀況;然后1年時(shí)；此后每年1次建議戒煙NSCL-12 腫瘤進(jìn)展 見(jiàn)腫瘤進(jìn)展的治療（NSCL14） 腫瘤2療程 反應(yīng) 評(píng)估s （3類） 腫瘤緩解 或穩(wěn)定 腫瘤進(jìn)展 見(jiàn)腫瘤進(jìn)展的治療（NSCL14） 腫瘤緩解或穩(wěn)定 總療程46 周期（首選） 或培美曲賽維持,（單抗類維持；多西他賽維持）或觀察 見(jiàn)腫瘤進(jìn)展 復(fù)發(fā) 的治療 （NSCL14）一線治療復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療體力狀態(tài)評(píng)分01p體力狀態(tài)評(píng)分2體力狀態(tài)評(píng)分34 化療貝伐單抗化療q 培美曲賽順鉑 （非鱗癌）h西妥昔單抗長(zhǎng)春瑞濱順鉑厄羅替尼或吉菲替尼（EGFR突變時(shí)）西妥昔單抗長(zhǎng)春瑞濱順鉑化療厄羅替尼或吉菲替尼（EGFR突變時(shí)）厄羅替尼（EGFR突變時(shí)）僅給予最佳支持治療（見(jiàn)NCCN姑息治療指南）全身治療和最佳支持治療j 一線化療推薦采用含順鉑或卡鉑聯(lián)合第三代的化療藥物（紫杉類、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱），其他鉑類（如草酸鉑、奈達(dá)鉑、洛鉑等）的方案僅限于臨床研究。P 體力狀態(tài)評(píng)分（PS）2患者毒性反應(yīng)更大且從治療中獲得的益處最小。q貝伐單抗化療的治療標(biāo)準(zhǔn)：非鱗狀細(xì)胞NSCLC，無(wú)咯血史，貝伐單抗不應(yīng)做單藥給藥。r 吉西他濱/卡鉑或其它任何有著大于10的4度血小板減少風(fēng)險(xiǎn)的方案均不應(yīng)與貝伐單抗聯(lián)合應(yīng)用s 有些機(jī)構(gòu)建議第一個(gè)療程后用影像學(xué)(CT )評(píng)估腫瘤反應(yīng)。h培美曲賽僅限用于非鱗癌NSCL-13二線治療腫瘤進(jìn)展三線治療 體力狀態(tài) 最佳支持治療評(píng)分02p （見(jiàn)NCCN姑息 治療指南） 或 臨床試驗(yàn)體力狀態(tài) 僅給予最佳支持評(píng)分34 治療（見(jiàn)NCCN 姑息治療指南）多西他賽j或培美曲塞j或尼羅替尼或含鉑雙藥方案（如一線用埃羅替尼）體力狀態(tài) 評(píng)分02p 尼羅替尼 腫瘤進(jìn)展體力狀態(tài) 僅給予最佳支持治療評(píng)分34 （見(jiàn)NCCN姑息治療指南）體力狀態(tài)評(píng)分02p腫瘤進(jìn)展僅給予最佳支持治療（見(jiàn)NCCN姑息治療指南）體力狀態(tài)評(píng)分34j 二線治療原則上不推薦兩藥方案。P 體力狀態(tài)評(píng)分（PS）2患者毒性反應(yīng)更大且從治療中獲得的益處最小。NSCL-14治療診斷評(píng)估監(jiān)測(cè)結(jié)果 見(jiàn)NSCL1支氣管內(nèi)腫瘤消融術(shù)：激光手術(shù)切除近距離放療光動(dòng)力學(xué)治療或再行纖維支氣管鏡檢查，每3月1次再行纖維支氣管鏡檢查，每3月1次T 13 Tis陰性痰細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性;胸部X線和CT陰性纖維支氣管鏡參考相應(yīng)分期的評(píng)估 根據(jù)分期結(jié)果治療（NSCL1）胸部X線或CT掃描顯示第二原發(fā)性肺腫瘤NSCL-15說(shuō)明：1、PET：1）建議手術(shù)者盡量都做，以避免不必要的開(kāi)胸2）尤其對(duì)于局部晚期，需局部治療者2、縱隔淋巴結(jié)分期：1）建議手術(shù)者盡量都做（CT(-)和PET(-)者根據(jù)國(guó)情可不做）2）尤其對(duì)于位于手術(shù)區(qū)域之外的大于0.6CM者盡量做3、骨掃描：伴有局部骨痛癥狀的病人以及晚于a期者應(yīng)行骨掃描檢查4、縱隔淋巴結(jié)建議全部采用系統(tǒng)清掃