心律失常教案完整版本.ppt

心律失常 第一節(jié)概述 一 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖 心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖 竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 房間束 房室束 右束支 左束支 心律失常 總論 8 二 心律失常分類 一 定義 各種原因使心臟沖動形成和 或沖動傳導(dǎo)發(fā)生障礙造成心臟沖動起源部位 活動頻率 節(jié)律及沖動在心房 心室內(nèi)傳導(dǎo)時間 順序的異常稱心律失常 二 心律失常的分類按其發(fā)生原理分類一 沖動起源異常所致心律失常 一 竇性心律失常1 竇性心動過緩2 竇性心動過速3 竇性心動不齊4 竇性停搏心律失常 總論 9 竇性心律失常 心律失常 總論 10 二 異位心律1 被動性異位心律 1 逸搏 房性 房室交界區(qū) 室性 2 逸搏心律心律失常 總論 11 被動性異位心律 心律失常 總論 12 2 主動性異位心律 1 期前收縮 2 陣發(fā)性心動過速 3 房撲 房顫 4 室撲 室顫心律失常 總論 13 主動性異位心律 心律失常 總論 14 二 沖動傳導(dǎo)障礙 一 生理性傳導(dǎo)阻滯1 干擾2 脫節(jié) 房室分離 3 室內(nèi)差異性傳導(dǎo)心律失常 總論 15 干擾和分離 心律失常 總論 16 二 病理性傳導(dǎo)阻滯1 竇房傳導(dǎo)阻滯2 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯3 房室傳導(dǎo)阻滯4 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心律失常 總論 17 竇房傳導(dǎo)阻滯 心律失常 總論 18 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 心律失常 總論 19 房室傳導(dǎo)阻滯 心律失常 總論 20 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 心律失常 總論 21 三 傳導(dǎo)途徑異常1 預(yù)激綜合癥2 反復(fù)心律心律失常 總論 22 預(yù)激綜合征示意圖 心律失常 總論 23 按臨床心率變化分類 臨床上 心律失?？砂雌浒l(fā)作時心率的快慢分為快速性心律失常和緩慢性心律失常 一 快速性心律失常 1 過早搏動 房性 房室交界性 室性 2 心動過速 1 竇性心動過速 2 室上性心動過速 3 室性心動過速 3 撲動和顫動心房撲動心房顫動心室撲動心室顫動4 可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征 3 撲動和顫動心房撲動心房顫動心室撲動心室顫動4 可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征 二 緩慢性心律失常 1 竇性竇性心動過緩 竇性停搏 竇房阻滯 病態(tài)竇房結(jié)綜合征2 房室交界性心律3 心室自主心律 三 發(fā)生機(jī)理沖動形成異常 沖動傳導(dǎo)異?；蚨呒嬗?一 沖動形成異常1 正常自律狀態(tài)最高與潛在起搏點 正常起搏點 由于植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或其內(nèi)在病變使自律性增高 2 異常自律狀態(tài)原無自律性的心肌細(xì)胞在病理情況下出現(xiàn)異常自律性 3 觸發(fā)活動一次動作電位后除極觸發(fā)激動 后除極一次動作電位復(fù)極過程中或復(fù)極完畢后的閾下除極 若后除極的振幅增高并達(dá)除極閾值時可引起一次或連續(xù)除極為觸發(fā)活動 病因局部兒茶酚胺濃度升高 低鉀 高鈣 洋地黃中毒等 二 沖動傳導(dǎo)異常 沖動傳導(dǎo)減慢或阻滯可導(dǎo)致潛在起搏點脫逸或致折返性快速心律失常 1 折返 是快速心律失常中最常見的發(fā)生機(jī)理 產(chǎn)生折返的條件l心臟兩個或多個部位電生理不均一性這些部位互相連接形成一個閉合環(huán)l其中一條通道單向傳導(dǎo)阻滯l沖動在另一條通道傳導(dǎo)緩慢 使原先單向阻滯的通道有足夠的時間恢復(fù)興奮性l原先阻滯的通道再次激動完成一次折返激動沖動在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán) 引起持續(xù)快速心律失常 折環(huán)機(jī)制所致快速心律失常特點程序刺激或快速起搏能誘發(fā)和終止心動過速 房室結(jié)折返示意圖 2 傳導(dǎo)功能障礙 各種類型 不同程度的傳導(dǎo)阻滯 3 不應(yīng)期影響 生理性阻滯 干擾兩個沖動相距太近 第二個沖動到達(dá)時該處正處于前一個沖動的絕對不應(yīng)期或相對不應(yīng)期 第二個沖動不能傳入或傳導(dǎo)減慢 4 附加傳導(dǎo)途徑正常傳導(dǎo)系統(tǒng)之外另有附加的傳導(dǎo)途徑 預(yù)激 竇房結(jié)發(fā)放的沖動除沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳外還能沿附加傳導(dǎo)途徑提前下傳心室 可引起折返性快速心律失常 四 診斷方法 一 病史發(fā)生時情況 誘發(fā)因素 發(fā)作時伴隨癥狀 如何終止 有無心臟病史 二 心臟聽診心率 心律 心音 三 心電圖診斷心律失常最重要的方法 可明確心律失常存在及類型 四 動態(tài)心電圖 HOLTER 連速記錄24小時心電圖 可能記錄到心律失常發(fā)作 病人日常生活 工作不受限制 五 運動試驗部分心律失常在運動中出現(xiàn) 六 食管心電圖左心房后面比鄰食道 將電極放置于食道的心房水平時能記錄到心房電位 同時可進(jìn)行心房 心室 快速起搏或程序刺激進(jìn)行心臟電生理檢查 七 信號平均技術(shù)記錄心室晚電位部分病人QRS波終末部分或ST段存在低振幅 5 25UV 電活動為心室晚電位 他是局部心室肌除極延遲所致 心室晚電位存在為折返形成提供有利基礎(chǔ) 心機(jī)梗塞后存在心室晚電位 室性心律失常 室速 室顫 發(fā)生率高 八 心臟電生理檢查l檢查經(jīng)有創(chuàng) 心腔內(nèi) 無創(chuàng) 食管心房調(diào)搏 測定心臟不同組織的電生理功能 誘發(fā)臨床出現(xiàn)的心律失常l治療l判定預(yù)后l適應(yīng)癥病態(tài)竇房結(jié)綜合征 房室室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 心動過速 不明原因暈厥 五 心律失常的治療 一 病因治療是心律失常的根本性治療措施 冠心病心肌缺血 改善心肌供血 減少心肌耗氧量 電解質(zhì)紊亂 糾正 心律失常消失 二 抗心律失常藥物治療最常用 1 緩慢性心律失常增加心肌自律性或加速傳導(dǎo)擬交感神經(jīng)藥 異丙腎上腺素 抑制迷走神經(jīng)藥 阿托品 2 快速性心律失常減慢傳導(dǎo) 延長不應(yīng)期 興奮迷走神經(jīng) 抗心律失常藥3 抗心律失常藥物常按藥物對心肌細(xì)胞動作電位作用分類分四大類 類鈉通道阻滯劑抑制0位相除極延長有效不應(yīng)期 降低自律性 減慢傳導(dǎo)速度 根據(jù)作用程度不同再分為 亞類 分別以奎尼丁 利多卡因 普羅帕酮代表 類 受體阻滯劑抑制4位相除極及傳導(dǎo)速度 類阻斷鉀通道 延長不應(yīng)期 延長動作電位 胺碘酮 索他洛爾 類鈣通道阻滯劑阻斷慢鈣通道 抑制4位相除極 延長房室傳導(dǎo)時間與有效不應(yīng)期 維拉帕米地爾硫卓 在使用抗心律失常藥物時應(yīng)注意的兩個問題 某些抗心律失常藥物負(fù)性肌力作用 受體阻滯劑 維拉帕米抗心律失常藥物的促心律失常作用出現(xiàn)新的心律失常 原有的心律失常加重 三 非藥物治療 1 機(jī)械刺激興奮迷走神經(jīng) 壓迫眼球 按摩頸動脈竇 刺激咽喉 2 電復(fù)律短時間內(nèi)經(jīng)胸壁或心臟通過高壓強電流 人為使所有心肌纖維在瞬間同時除極 異位心律也被消除 此時竇房結(jié)自律性最高 竇房結(jié)發(fā)放的沖動控制整個心臟 轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律 主要用于終止異位快速心律失常和心室顫動 3 心臟起搏器低能量電流按預(yù)定頻率有規(guī)律地刺激心房 心室維持心臟活動 用于緩慢性心律失常4 介入性治療將治療用的器件通過各種途徑送入心臟 血管內(nèi)來施行的治療 射頻消融術(shù) 四 外科手術(shù)治療 去除病因 治療心律失常 第二節(jié)常見心律失常 竇性心律失常 正常的竇性心律起搏點 竇房結(jié)頻率 60 100bpm心電圖 P avF直立 PavR倒置 P R間期0 12 0 20S 竇性心動過速 診斷 符合竇性心律的特點 頻率超過100bpm 多在100 180bpm臨床意義 生理 吸煙 激動 運動等病理 發(fā)熱 甲亢 貧血 休克 心衰 藥物等治療 一般不必治療 治療原發(fā)病 必要時可使用 RB 竇性心動過緩 診斷 符合竇性心律的特點 頻率低于60bpm 臨床意義 生理 青年人 運動員 睡眠病理 甲減 低溫 顱內(nèi)疾病 嚴(yán)重缺氧 藥物治療 無癥狀 不需治療有癥狀 藥物 起搏器 竇性停搏 概念 竇房結(jié)在一個不同長短的時期內(nèi)不產(chǎn)生沖動 ECG 較正常PP間期顯著延長的間期內(nèi)無P波或P波與QRS波均不出現(xiàn) 長PP與基本竇性PP無倍數(shù)關(guān)系 可出現(xiàn)逸搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 概念 由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致功能障礙 從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn) ECG 1 持續(xù)而顯著的竇性心動過緩 50bpm以下且非藥物引起 2 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯3 竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存4 心動過緩 心動過速綜合征5房室交界區(qū)逸搏心律 心電生理檢查1 固有心率方法 譜萘洛爾0 2mg kg10分鐘后予阿托品0 04mg kg靜注參照公式 118 1 0 75x年齡 2 竇房結(jié)恢復(fù)時間與竇房傳導(dǎo)時間 無治療 癥狀者 不需治療 定期隨診觀察有癥狀者 起搏器治療 有心動過速者治療心動過速 過早搏動 Prematurebeat 過早搏動簡稱早搏 系竇房結(jié)以外的異位起搏點 心房 心室 房室結(jié)區(qū) 提前發(fā)出激動所致 也稱期前 期外 收縮 可發(fā)生于正常人 也可見于多種心臟病以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查等 臨床表現(xiàn) 一 癥狀早搏可無癥狀 也可有心悸或心跳暫停感 頻發(fā)早搏使心排血量降低時引起乏力 頭暈及胸悶 并可使原有的心絞痛或心力衰竭加重 二 體征 體檢可發(fā)現(xiàn)在基本心律間夾有提前搏動 其后有一較長間歇 早搏呈二聯(lián)或三聯(lián)律時 可聽到每2或3次心搏后有一次間歇 早搏的第一心音增強 第二心音相對減弱甚至消失 心電圖特點 可分為房性房室交界處性和室性三種 其中以室性最為多見 其次為房性 交界性 一 房性早搏 提前出現(xiàn)的P波 形態(tài)與竇性心律的P波不同 P R間期 0 12秒 QRS波群大多與竇性心律相同 有時稍增寬或呈畸形 稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 需與室性早搏鑒別 不完全代償間歇 提早畸形P 波之后無QRS波出現(xiàn) 稱為房性早搏未下轉(zhuǎn)呈阻滯性房性早搏 二 房室交界處性早搏 提早出現(xiàn)的QRS波群 其形態(tài)與竇性的相同或兼有室內(nèi)差異傳導(dǎo) QRS波群前后有時可見逆行P波 P為逆行型 可位于QRS前 P R 0 12 中 后 R P 0 20 其代償間期可為不完全性或完全性 房室交界處性過早搏動 三 室性早搏 有提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群 時限大多 0 12秒 其前無相關(guān)的P波 T波與QRS波群主波方面相反 S T段隨T波方向移位 有完全性代償間歇 室性早搏的類型 間位性室早二聯(lián)律三聯(lián)律成對室早多源及多形室早 頻發(fā)室早 多源 多形室早 成對室早 RonT室早 完全代償間歇 不完全代償間歇 臨床意義 早搏發(fā)生在無器質(zhì)性病變的心臟 多無臨床意義 也可見于各類器質(zhì)性心臟病 如頻發(fā)房性早搏 見于二尖瓣病變 甲狀腺功能亢進(jìn)或冠心病 尤其是多源性的 可能是心房顫動的前奏 應(yīng)引起重視的室性早搏 頻發(fā) 5次 分或30次 小時 持續(xù)呈聯(lián)律的 連續(xù)發(fā)生2 3次早搏 呈多源性或短陣心動過速以及R on T者 QRS波群畸形顯著或時限 0 14秒者 急性心肌梗塞72小時內(nèi)出現(xiàn)的室性早搏 洋地黃或銻劑中毒 低血鉀引起的室性早搏 治療 治療室性早搏的主要目的是預(yù)防室性心動過速 心室顫動和心源性猝死 但室早和心源性猝死的因果關(guān)系尚未確定 也無證據(jù)說明抗心律失常藥物抑制室早能防止猝死的發(fā)生 此外必須提出 抗心律失常藥物本身也能致心律失常 因此 抗心律失常藥物的選擇必須審慎 一 無器質(zhì)性心臟病的室早 室早并不增加其死亡率 對無癥狀的孤立的室早 無論其形態(tài)和頻率如何 無需藥物治療 有癥狀出現(xiàn)時 首先應(yīng)向病人解釋 減輕其焦慮 無效時用抗心律失常藥物減少室早以減輕其癥狀 二 對有器質(zhì)性心臟病的室早 應(yīng)對其原發(fā)病進(jìn)行治療 當(dāng)心電圖監(jiān)測顯示短陣連續(xù)的室早 或室早引起心絞痛等嚴(yán)重癥狀時 應(yīng)對室早進(jìn)行治療 需緊急處理的室性早搏可靜注50 100mg利多卡因 三 房性早搏 積極治療病因 去除誘因 如需要可選用下列藥物治療 腎上腺素能受體阻滯劑 異搏定 洋地黃類 適用于伴心力衰竭而非洋地黃所致的房性早搏 陣發(fā)性心動過速 ParoxysmalTachycardia 陣發(fā)性心動過速為突然發(fā)作 突然終止 快速而規(guī)則的異位心律 根據(jù)異位沖動起源部位分為室上性 起源于希氏束分支以上 室性 陣發(fā)性室上性心動過速遠(yuǎn)比陣發(fā)性室性心動過速多見 陣發(fā)性室上性心動過速絕大部分由折返機(jī)制引起 折返可發(fā)生在竇房結(jié) 房內(nèi) 房室結(jié) 房室 陣發(fā)性室上性心動過速 一 病因 功能性 多無器質(zhì)性心臟病二 臨床表現(xiàn) 心動過速突發(fā) 突止 持續(xù)時間不一 可能持續(xù)數(shù)秒 數(shù)小時或數(shù)日 心悸可能是唯一的癥狀 根據(jù)發(fā)作時心率 持續(xù)時間伴發(fā)心臟病嚴(yán)重情況可出現(xiàn)相關(guān)的癥狀 體征 心率快 節(jié)律整齊 三 心電圖心率快150 250次 分 節(jié)律整齊QRS波群同竇性心律時形態(tài) 也可伴畸形 頻率依賴性心室內(nèi)傳導(dǎo)改變 P 波為逆行 常埋于QRS波內(nèi)或在其終末部分 P 波與QRS波有恒定關(guān)系 起始突然 常由早搏觸發(fā) 陣發(fā)性室上性心動過速 四 治療治療原則 終止發(fā)作 預(yù)防復(fù)發(fā) 鞏固療效 減少危害 急性發(fā)作時的治療 一 刺激迷走神經(jīng)的機(jī)械方法1 摒氣法2 刺激咽喉部3 頸動脈竇按摩4 壓迫眼球 二 藥物治療腺苷與維拉帕米首選減慢房室傳導(dǎo)使單向阻滯變雙向阻滯終止折返洋地黃心衰伴室上速 2W內(nèi)未用洋地黃者首選受體阻滯劑無禁忌癥時用 a c 類抗心律失常藥不常規(guī)用 三 人工心臟起搏超速抑制或程序刺激 四 同步直流電復(fù)律上述治療無效時可用此法 但主要用于血流動力學(xué)障礙明顯者 預(yù)防復(fù)發(fā) 癥狀不重 無基礎(chǔ)心臟病 偶然發(fā)作 不處理癥狀重 有基礎(chǔ)心臟病 頻繁發(fā)作 口服藥洋地黃長效鈣拮抗劑長效普萘洛爾其它起搏器治療手術(shù)治療消蝕術(shù) PSVT治療的里程碑 陣發(fā)性室性心動過速 一 病因多見于有器質(zhì)性心臟病的病人 個別發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者 二 臨床表現(xiàn)因發(fā)作時心室率 發(fā)作持續(xù)時間 基礎(chǔ)心臟疾病不同而各異 體征 心率140 220bpm 心律輕度不規(guī)則 心音強度不一 靜靜脈可見巨大 波 三 心電圖3個或3個以上室性早搏連續(xù)出現(xiàn)QRS寬大畸形 時限 0 12s ST T改變心室率140 220bpm 輕度不規(guī)則房室分離心室奪獲 室性融合 四 治療原則 無癥狀的無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的非持續(xù)性室速 不需治療持續(xù)性室速 要治療有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 要治療 1 終止發(fā)作無血流動力學(xué)障礙 一般用藥物 如 利多卡因 普魯卡因胺 索他洛爾 普羅帕酮 胺碘酮 直流電復(fù)律有血流動力學(xué)障礙 直流電復(fù)律2 預(yù)防復(fù)發(fā)尋找及治療誘發(fā)與使室速持續(xù)的可逆性病變 低K 心肌缺血 低BP等 藥物預(yù)防 單一 聯(lián)合埋藏式心臟自動復(fù)律除顫器 手術(shù) 心房纖顫 房顫 是成人最常見的心律失常之一 有陣發(fā)性 能自行終止 持續(xù)性 持續(xù)存在1年 持久性 房顫持續(xù)存在 1年 三類 陣發(fā)性可轉(zhuǎn)為持續(xù)性 1 病因 正常人 房顫發(fā)生于無心臟病基礎(chǔ)者稱 孤立性房顫 器質(zhì)性心臟病各種心臟病占房顫大多數(shù) 風(fēng)心病二尖瓣病變 冠心病 高心病最常見 2 臨床表現(xiàn)與心室率的快慢有關(guān) 房顫時 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)僅能接受部分心房激動的下傳 心率接近正常且無器質(zhì)性心臟病可無明顯癥狀 心室率快且心功能不全者 心排血量 心衰 暈厥 心絞痛 房顫時心房有效收縮消失 心排血量減少 25 房顫時心房內(nèi)血液淤滯 心房附壁血栓形成 栓子脫落 體循環(huán)栓塞體征體征三個不一致第一心音強弱不等 心律絕對不齊 心率與脈搏不等 脈率 心率 脈搏短絀 3 心電圖特點 心房活動變?yōu)樾螒B(tài) 振幅不規(guī)則的f波 頻率350 600次 分 心室率極不規(guī)則 QRS形態(tài)多正常 房顫心電圖 4 治療 l原則減慢快速的心室率 酌情恢復(fù)竇性心律 預(yù)防復(fù)發(fā)及病因治療 預(yù)防血栓栓塞l控制心室率房顫未接受藥物治療 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)功能正常者心室率 100次 分目標(biāo)安靜狀態(tài)60 80次 分輕微活動100次分藥物洋地黃合并心衰時首選受體阻滯劑維拉帕米 l復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律 心房肌收縮 心排血量 防止心房內(nèi)附壁血栓形成和栓塞現(xiàn)象 方法電復(fù)律藥物復(fù)律 胺碘酮 奎尼丁 l預(yù)防栓塞抗凝房顫持續(xù)超過48小時均應(yīng)抗凝華法令 阿斯匹林 心房顫動使心排出量明顯減少 如能轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律則對病人有利 但無論是電復(fù)律或藥物復(fù)律都有一定的危險 且復(fù)律后還必須長期服藥維持 復(fù)發(fā)率高 因此 在考慮復(fù)律時 須根據(jù)病人具體情況 估計復(fù)律的成功率和維持竇性心律的可能性 權(quán)衡利弊而作出決定 房室傳導(dǎo)阻滯 AtrioventricularBlock 心律失常 AVB 2 房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 心律失常 AVB 3 定義與分類 房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯 分為不完全性和完全性兩類 前者包括第一度和第二度房室傳導(dǎo)阻滯 后者又稱第三度房室傳導(dǎo)阻滯 阻滯部位可在心房 房室結(jié) 希氏束及雙束支 分類Io IIo IIIoAVB不完全性 完全性AVB心律失常 AVB 4 病因1 心肌炎性病變2 心肌缺血或壞死病變3 傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌退行性變4 損傷性病變5 先天性傳導(dǎo)系統(tǒng)缺失6 傳導(dǎo)系統(tǒng)功能性改變A 迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)B 藥物作用C 電解質(zhì)紊亂心律失常 AVB 5 臨床表現(xiàn)與體征 第一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀 聽診時心尖部第一心音減弱 此是由于P R間期延長 心室收縮開始時房室瓣葉接近關(guān)閉所致 第二度 型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺 聽診時有心搏脫漏 第一心音強度可隨P R間期改變而改變 第二度 型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏 頭昏 昏厥 抽搐和心功能不全 常在較短時間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻