腦出血患者靜脈血栓栓塞機械預(yù)防的證據(jù)總結(jié).doc

腦出血患者靜脈血栓栓塞機械預(yù)防的證據(jù)總結(jié) 腦出血患者靜脈血栓栓塞機械預(yù)防的證據(jù)總結(jié)劉婷趙順瑩王靈聰徐敏【摘要】目的檢索、評價和整合腦出血患者靜脈血栓栓塞機械預(yù)防的相關(guān)證據(jù)，為降低腦出血患者靜脈血栓栓塞的發(fā)生率提供參考。 方法應(yīng)用循證護理的方法，針對腦出血患者靜脈血栓栓塞的機械預(yù)防提出問題、檢索相關(guān)文獻、采用澳大利亞Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心的文獻評價標(biāo)準(zhǔn)和證據(jù)分級系統(tǒng)對各類研究進行文獻質(zhì)量評價及證據(jù)級別評定。 結(jié)果從機械裝置選擇、機械預(yù)防方法、機械預(yù)防時間、機械預(yù)防禁忌證和病情觀察要點等方面共總結(jié)出16條最佳證據(jù)。 結(jié)論腦出血患者靜脈血栓栓塞機械預(yù)防的證據(jù)總結(jié)過程科學(xué)，總結(jié)的證據(jù)實用性強，臨床護士可以通過應(yīng)用最佳證據(jù)預(yù)防靜脈血栓栓塞，提升護理質(zhì)量。 【關(guān)鍵詞】腦出血；靜脈血栓栓塞；機械預(yù)防；循證護理Evidence summaryfor mechanical prophylaxis ofvenous thromboembolismin patientswith intracerebralhemorrhageL1U Ting，ZHAO Shunying，WANG Lingcong，XU Min【Abstract】ObjectiveTo retrieve，appraise andintegrate theavailable evidenceon mechanicalprophylaxis ofvenous thromboembolism(VTE)in patientswith intracerebral hemorrhage soas toprovidereference forclinical practiee todecrease therate ofVTEMethodsUsing themethod ofevidencebased nursing，clinical questionregardingmechanical prophylaxis for venousthrombosis withcerebral hemorrhagewas raisedRelevant studieswere retrievedbyputer searchJBIevidence appraisaland remendationsystem wereused toevaluate qualityof studiesandlevel ofevidenceResults Atotal of16items ofbest evidencewere summarized，including mechanicaldeviceselection，application methods，time arrangement，contraindicationof mechanicalpreventionanddisease observationConclusion Itis safeand effectiveforpatients withcerebralhemorrhageto adoptmechanical measuresto preventvenous thromboembolismClinical nursescan applythe bestevidence toguide practiceand improvenursing quality【Key words】IntracerebralHemorrhage；Venous Thromboembolism；Mechanical Prophylaxis；EvidenceBasedNursingDOI103761jissn02541769201906027310053杭州市浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院(劉婷，趙順瑩)；浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(王靈聰)，院部(徐敏)通信作者徐敏，Emailvudil212163con劉婷女，本科(碩士在讀)，護士，E-mailgraceliu063016320181212收稿劉玲玲，陳蘇胸腔閉式引流治療胸腔積液護理策略與效果分析J實用臨床護理學(xué)電子雜志，xx，2 (9)6769許敬花蕓江靜，等靜脈留置針在新生兒胸腔閉式引流中的應(yīng)用J中華護理雜志，xx，41 (4)332333楊宇瀅1例惡性腫瘤合并心包積液患者的護理fJ飲食保健，xx3 (19)222223Buchelli RamirezHLI，lvarez lvarezCM，Rodrtguez RegueroJJ，et a1Reversible precapillary pulmonaryhypertension duetodasatinibJRespir Care，xx，59 (5)e77一e80李萬鵬，趙利敏，徐宏嗚，等嬰兒頸部巨大囊性淋巴管瘤3例治療體會J中國眼耳鼻喉科雜志，xx，17 (5)345-347Adams DM，Trenor CC3rd，Hammill AM，eta1Efficacyandsafetyof sirolimusin thetreatment ofplicatedvascularanomaliesJPediatrics，xx，137 (2)exx3257中華醫(yī)學(xué)會整形外科分會血管瘤和脈管畸形學(xué)組n管瘤和I81920212223脈管畸形診斷和治療指南(xx版)J組織工程與重建外科雜志，xx，12 (2)639397徐廣琪普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤臨床觀察及作用機制的實驗研究D濟南山東大學(xué)，xx1968石芬芬，徐霞符廣麗心胸外科患兒術(shù)后營養(yǎng)狀況分析及護理對策J當(dāng)代護士(下旬刊)，xx (1)7778董芳，許慧，董靜，等普外科深靜脈胃腸外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護理J延邊醫(yī)學(xué)，xx (14)141142馮新霞大量放腹水加輸注白蛋白治療難治性肝腹水護理分析J中國實用醫(yī)藥，xx，29 (25)13231323涂前慧，李文斌新生兒換血治療中改變成分輸血速率的護理干預(yù)J護理學(xué)雜志，xx，30 (23)2830劉紅梅徐曉艷5例早產(chǎn)兒白發(fā)性股骨骨折應(yīng)用pavlik支具治療的護理體會J中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報xx，44 (10)955957(本文楊婷張皓妍)墮!墮堅地!墊!墜!蘭!墮!_國冒?例川吲蚓萬方數(shù)據(jù)腦出血患者因長期臥床導(dǎo)致靜脈血液瘀滯加上潛在的病理改變激活血管內(nèi)皮細胞，易發(fā)生靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)】。 VTE包括肺栓塞(pulmonary embolism，PE)和深靜脈血栓(deep veinthrombosis，DVT)，是繼缺血性心臟病和腦卒中后的第三大心血管疾病。 研究【2-3】發(fā)現(xiàn)，約3040的腦出血患者發(fā)生DVT。 是缺血性腦卒中的24倍。 近年來，美國、英國和加拿大等國家逐漸形成規(guī)范的VTE防治指南m，2018年國內(nèi)也出臺了中國血栓性疾病防治指南?和肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南等多部指南，強調(diào)VTE預(yù)防的重要性。 VTE的預(yù)防策略主要包括藥物預(yù)防和機械預(yù)防。 藥物預(yù)防是目前VIE預(yù)防的主要措施但有增加患者出血的風(fēng)險【9】。 機械預(yù)防通過運用外界器械增加靜脈血流速度Cto已成為高出血風(fēng)險患者VTE預(yù)防的首選方案?。 我國對VTE機械預(yù)防的研究起步較晚，調(diào)查i2發(fā)現(xiàn)，臨床護士對VTE防治知識掌握不理想，臨床實踐缺乏具體的、可實施的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范存在機械裝置選擇不正確使用方法不規(guī)范和治療時間不合理等問題。 因此，本研究對腦出血患者靜脈血栓栓塞機械預(yù)防的最佳證據(jù)進行總結(jié)。 為臨床護理實踐提供科學(xué)、具體的參考建議。 1資料與方法11問題的確立采用復(fù)旦大學(xué)循證護理中心的問題開發(fā)工具形成初始問題(131證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群為神經(jīng)科腦出血患者，干預(yù)方法為靜脈血栓栓塞的機械預(yù)防，應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為臨床護士結(jié)局為靜脈血栓栓塞的發(fā)生率、機械預(yù)防的并發(fā)癥和患者的依從性等證據(jù)應(yīng)用場所為神經(jīng)科病房證據(jù)類型為指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、推薦實踐和專家共識等。 12證據(jù)檢索按照6S證據(jù)模型141計算機檢索BMJ BestPractice、Up ToDate、Joanna BriggsInstitute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國醫(yī)師協(xié)會期刊俱樂部、美國指南網(wǎng)、國際指南圖書館、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫、Cochrane圖書館、PubMed、Embase、護理文獻累積索引、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、中國知網(wǎng)、萬方知識數(shù)據(jù)服務(wù)平臺和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。 英文檢索主題詞為“intracerebral hemorrhageeerebral hemorrhage”venous thromboembolismdeep veinthrombosispulmonary embolism“prophylaxismeehanicalprophylaxis”中文檢索詞為“腦出血顱內(nèi)出血”“靜脈血栓栓塞，深靜脈血栓，肺栓塞”“預(yù)防機械預(yù)防”等。 檢索時限為建庫至2018年10月2813。 13證據(jù)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)研究對象為成人腦出血患者，涉及到靜脈血栓栓塞的預(yù)防、干預(yù)的研究，結(jié)局指標(biāo)包含靜脈血栓栓塞的發(fā)生率、機械預(yù)防的并發(fā)癥，證據(jù)類型為指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、推薦實踐及專家共識發(fā)表語種為中文或英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)文獻質(zhì)量評價低的研究。 14評價標(biāo)準(zhǔn)本研究采用英國xx年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)(appraisal ofguidelinesfor researchandevaluation，AGREE II)151評價指南質(zhì)量；采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)對系統(tǒng)評價、隨機對照研究、類實驗研究和專家共識進行評價；采用原始文獻質(zhì)量結(jié)果評價最佳實踐的質(zhì)量；由于本研究按照澳大利亞JBI循證護理中心的證據(jù)分級系統(tǒng)進行證據(jù)級別劃分和推薦強度標(biāo)注因此。 從JBI數(shù)據(jù)庫獲取的證據(jù)總結(jié)和最佳實踐信息冊中提取的證據(jù)，直接引用其對應(yīng)的級別和推薦強度。 15文獻質(zhì)量評價過程所有文獻均由2名完成循證護理學(xué)課程學(xué)習(xí)，并接受過培訓(xùn)的研究人員根據(jù)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)獨立評價，如意見無法達成一致，由指導(dǎo)老師介人，最終達成共識。 當(dāng)不同的證據(jù)結(jié)論沖突時，本文所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先。 高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先最新文獻優(yōu)先。 2結(jié)果21納入文獻的一般資料初步檢索獲得相關(guān)文獻621篇，經(jīng)篩選最終納入12篇文獻，其中指南5篇3-579】，證據(jù)總結(jié)1篇16，最佳實踐1篇【5，系統(tǒng)評價2篇17-18，專家共識1篇【19，隨機對照研究1篇和類實驗研究1篇。 22納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果221指南的質(zhì)量評價結(jié)果(表1)222系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果本研究共納人2篇系統(tǒng)評價17-181均Cochrane圖書館。 其中。 Kakkos等【17】研究除條目9“是否萬方數(shù)據(jù)表l指南的質(zhì)量評價結(jié)果注NICE為英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所。 對可能的發(fā)表偏倚進行評估?”的評價結(jié)果為“否”之外，其余評價結(jié)果均為“是”；Sachdeva等18I研究，除條目4“研究論文的是否恰當(dāng)?”的評價結(jié)果為“否”之外，其余評價結(jié)果均為“是”。 223專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果本研究共納入1篇專家共識119】，除條目5“是否參考了現(xiàn)有其他文獻并準(zhǔn)確標(biāo)引?”的評價結(jié)果為“不清楚”其余評價結(jié)果均為“是”。 224隨機對照研究的質(zhì)量評價結(jié)果本研究納入1篇隨機對照研究，PubMed數(shù)據(jù)庫除條目2“是否做到了分配隱藏?”的評價結(jié)果為“不適用”、條目4“是否對研究對象實施了盲法?”和條目6“是否對結(jié)果評測者實施了盲法?”的評價結(jié)果為“否”外。 其余評價結(jié)果均為“是”。 225類實驗研究的質(zhì)量評價結(jié)果本研究納入l篇類實驗研究【2IEmbase數(shù)據(jù)庫。 所有條目評價結(jié)果均為“是”。 23證據(jù)描述及匯總本研究采用了xx版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)對所納入的證據(jù)進行分級。 根據(jù)研究類型的不同將證據(jù)等級劃分為l5級，并根據(jù)研究的嚴謹性與可靠性。 將推薦等級劃分為A級推薦和B級推薦圳。 通過對腦出血患者機械預(yù)防靜脈血栓栓塞的證據(jù)進行匯總分別從機械裝置選擇、機械預(yù)防方法、機械預(yù)防時間、機械預(yù)防禁忌證和病情觀察要點5個方面進行證據(jù)綜合，形成了16條最佳證據(jù)，見表2。 第 1、 2、3條證據(jù)均指出腦出血患者進行機械預(yù)防VTE是安全有效的機械裝置主要包括間歇充氣加壓裝置(intermittent pneumatiompression，IPC)，逐級增壓彈力襪(graduated pression stockings，GCS)和足底靜脈泵(venous footpump，VFP)。 其中，VFP因其作用機制與IPC基本相同，通常被認為是IPC的款式之一|5I。 而GCS盡管被證明可以通過改善靜脈回流速度和靜脈灌注指數(shù)來降低VTE風(fēng)險123-。 但由于施壓效果不穩(wěn)定、舒適度欠佳等缺陷，5】，導(dǎo)致其臨床實用性不足。 同時，Dennis等1研究發(fā)現(xiàn)，使用GCS增加了皮膚破裂、潰瘍、水皰和壞死的發(fā)生率。 近幾年更新的多部指南陽79推薦腦出血患者使用IPC預(yù)防血栓并強調(diào)不建議將GCS作為常規(guī)預(yù)防措施而已有DVT癥狀者可用GCS緩解。 第 4、 5、 6、 7、8條證據(jù)總結(jié)了機械預(yù)防的具體方法包括評估患者的依從性、正確佩戴裝置、實施部位和健康教育等內(nèi)容，強調(diào)護士需根據(jù)患者個體化因素制訂適宜的VTE機械預(yù)防方案。 研究t弘mSl發(fā)現(xiàn)，機械預(yù)防依從性最大的障礙因素是干擾睡眠帶來的不適而團隊干預(yù)是提高依從性的最有效措施。 健康教育是護士的T作內(nèi)容之一對提高患者機械預(yù)防的依從性和正確使用率起到促進作用。 Hill等洶!指出，無論是急診入院、外科或內(nèi)科治療，還是擇時手術(shù)，醫(yī)務(wù)人員均須提供有關(guān)VTE風(fēng)險、癥狀、體征、預(yù)防和治療方法的健康教育信息，信息傳遞可以是口頭或書面形式均可降低患者VTE的風(fēng)險。 第 9、 10、l l條證據(jù)分別從機械預(yù)防的介入時機、治療頻率和持續(xù)時間等角度進行描述。 對于腦出血患者機械預(yù)防的介入時機各研究觀點趨于一致人院即開始、盡可能早使用。 英國NICE指南$1于2018年補充了機械預(yù)防最好在腦卒中發(fā)病3d內(nèi)啟動的具體建議。 而對于機械預(yù)防的治療頻率和持續(xù)時間存在較大差異，范圍在105350d不等327。 美國ACCP指南”雅薦患者每日使用機械裝置時間18h，鑒于該指南基于具體循證證據(jù)展開推薦意見嚴謹、可萬方數(shù)據(jù)表2最佳證據(jù)匯總注VTE為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism)；DVT為深靜脈血栓形成(deep venousthrombosis)m為血栓形成后綜合征(postthrombotic syndrome)。 靠，值得臨床借鑒。 第 12、13條證據(jù)收集了機械預(yù)防的禁忌證及注意事項，提示護士對腦出血患者全面評估的重要性機械預(yù)防應(yīng)首先排除相關(guān)禁忌證，明確注意事項，以確?；颊甙踩?第 14、 15、16條證據(jù)從病情動態(tài)評估和不良反應(yīng)觀察方面總結(jié)了腦出血患者機械預(yù)防的觀察要點。 目前對出血風(fēng)險評估尚缺乏可靠的工具應(yīng)考慮以下出血風(fēng)險因素活動性胃十二指腸潰瘍、有出血史、血小板減少、高齡、肝腎功能不全、中心靜脈導(dǎo)管置管、ICU治療史、合并風(fēng)濕或惡性腫瘤、男性等【7囂1。 此處3條證據(jù)均出自專家意見，證據(jù)等級較低，但鑒于腦出血患者早期病情危重且變化迅速護士動態(tài)評估病情極為重要，故推薦強度較高。 研究表明，使用信息化手段對VTE患者進行管理可以動態(tài)監(jiān)測患者的病情變化，保證患者院內(nèi)安全。 3小結(jié)本研究總結(jié)了目前關(guān)于腦出血患者VTE機械預(yù)防的最佳證據(jù)。 為臨床護理實踐提供具體的參考建議，以循證方法解決實際問題，提高護理干預(yù)的科學(xué)性。 由于納人的證據(jù)文獻主要為英文文獻。 納入人群對VTE機械預(yù)防的態(tài)度、流行病學(xué)特點及醫(yī)療環(huán)境存在差異。 未來在臨床應(yīng)用時可根據(jù)醫(yī)院、患者及臨床工作情境評估障礙因素和支持因素，進行篩選、調(diào)適后實施，以促進證據(jù)有效地向臨床轉(zhuǎn)化。 最終使患者獲益。 此外，通過對國內(nèi)外指南的分析解讀發(fā)現(xiàn)，目前指南均為醫(yī)療指南關(guān)于VTE藥物預(yù)防的研究內(nèi)容較多，而對于機械預(yù)防的研究較少。 且研究多采用非實驗設(shè)計或描述性研究，證據(jù)內(nèi)容單薄支持不足，且缺乏直接的指南意見，因此本研究也未生成相關(guān)推薦建議。 下一步可著眼于機械裝置壓力范圍的研究并進一步探討不同款式機械裝置的壓力選擇及適用環(huán)境，為臨床護理實踐提供更多科學(xué)依據(jù)。 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