糖尿病指南的教育和管理.docx

糖尿病的教育和管理 糖尿病患者發(fā)生微血管病變和大血管病變的風險顯著高于非糖尿病患者，減少糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管病變的風險不但依賴于高血糖的控制，還依賴于其他心血管疾病危險因素的控制和不良生活方式的改善。糖尿病的控制除藥物治療外，還需要對血糖和其他心血管危險因素進行監(jiān)測，以了解控制是否達標，并根據(jù)控制目標調(diào)整治療。此外，由于糖尿病是一種終身性疾病，患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關鍵，因此，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。一、基本原則限于目前醫(yī)學水平，糖尿病仍是一種終身性疾病，因此應給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關注。糖尿病治療的近期目標是通過控制高血糖和相關代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，糖尿病治療的遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量和延長壽命的目的。為了達到這一目標應建立較完善的糖尿病教育和管理體系。二、教育和管理的目標和形式每位糖尿病患者一旦診斷即應接受糖尿病教育，教育的目標是使患者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育可以是大課堂式、小組式或個體化，內(nèi)容包括飲食、運動、血糖監(jiān)測和自我管理能力的指導，小組式或個體化形式的針對性更強，更易于個體化。這樣的教育和指導應該是長期和隨時隨地進行的，特別是當血糖控制較差需調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需進行胰島素治療時，具體的教育和指導是必不可少的。教育應盡可能地標準化和結(jié)構化，為患者提供優(yōu)質(zhì)和連續(xù)的教育。任何為患者提供的教育項目最好應獲得認證并定期進行項目的評估和審計。三、教育管理的落實每個糖尿病管理單位應有一名受過專門培訓的糖尿病教育護士，設專職糖尿病教育者的崗位，以保證教育的質(zhì)量。最好的糖尿病管理模式是團隊式管理，糖尿病管理團隊的主要成員應包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師普通醫(yī)師和(或)?？漆t(yī)師、糖尿病教員（教育護士）、營養(yǎng)師、運動康復師、患者及其家屬。必要時還可增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學醫(yī)師。逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進行咨詢并得到及時的正確指導，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護人員提供糖尿病管理的支持和服務。四、糖尿病教育的內(nèi)容1. 糖尿病的自然進程2. 糖尿病的臨床表現(xiàn)3. 糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥4. 個體化的治療目標5. 個體化的生活方式干預措施和飲食計劃6. 規(guī)律運動和運動處方7. 飲食、運動、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術8. 自我血糖監(jiān)測（SMBG）和尿糖監(jiān)測（當血糖監(jiān)測無法實施時），血糖測定結(jié)果的意義和應采取的干預措施9. SMBG、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧10. 口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧11. 特殊情況應對措施（如疾病、低血糖、應激和手術）12. 糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護13. 糖尿病患者的社會心理適應五、糖尿病初診和隨診方案見附錄2。六、血糖監(jiān)測（一）HbA1cHbA1c是評價長期血糖控制的金指標，也是指導臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。標準檢測方法下的HbA1c正常值為4%6%，在治療之初建議每3個月檢測1次，一旦達到治療目標可每6個月檢查一次。對于患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的?？捎醚?、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價血糖的控制。HbAlc測定所采用的方法應可以溯源到DCCT中曾使用過的HbAlc檢測方法。（二）SMBGSMBG指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測，用于了解血糖的控制水平和波動情況。這是調(diào)整血糖達標的重要措施，也是減少低血糖風險的重要手段。SMBG只有真正成為糖尿病管理方案的一部分時才會發(fā)揮作用。采用便攜式血糖儀進行毛細血管血糖檢測是最常用的方法，但如條件所限不能檢測血糖，尿糖的檢測包括尿糖定量檢測也是有幫助的。1. SMBG的指導和質(zhì)量控制：開始SMBG前應由醫(yī)師或護士對糖尿病患者進行監(jiān)測技術和監(jiān)測方法的指導，包括如何測血糖、何時監(jiān)測、監(jiān)測頻率和如何記錄監(jiān)測結(jié)果。醫(yī)師或糖尿病管理小組每年應檢查12次患者SMBG技術和校準血糖儀，尤其是SMBG結(jié)果與HbA1c或臨床情況不符時。需要強調(diào)的是，血糖監(jiān)測應該是糖尿病教育和管理方案的一部分，醫(yī)務人員在建議糖尿病患者開展SMBG的同時也應教育患者血糖監(jiān)測的目的、意義并輔導患者正確解讀血糖監(jiān)測的結(jié)果和應采取的相應措施。SMBG適用于所有糖尿病患者。但對于某些特殊患者更要注意加強血糖監(jiān)測，如妊娠期接受胰島素治療的患者，血糖控制標準更嚴，為了使血糖達標，同時減少低血糖的發(fā)生，這些患者進行SMBG更重要，應該增加監(jiān)測頻率。而對于那些沒有使用胰島素治療的患者采用定期結(jié)構化的血糖監(jiān)測，監(jiān)測次數(shù)可相對較少。2.SMBG時間點：（1）餐前血糖監(jiān)測：適用于注射基礎、餐時或預混胰島素的患者。當血糖水平很高時應首先關注空腹血糖水平。在其他降糖治療有低血糖風險時（用胰島素促泌劑治療且血糖控制良好者）也應測定餐前血糖。（2）餐后血糖監(jiān)測：適用于注射餐時胰島素的患者和采用飲食控制和運動控制血糖者。在其空腹血糖和餐前血糖已獲良好控制但HbA1c仍不能達標者可通過檢測餐后血糖來指導針對餐后高血糖的治療。（3）睡前血糖監(jiān)測：適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者。（4）夜間血糖監(jiān)測：用于了解有無夜間低血糖，特別在出現(xiàn)了不可解釋的空腹高血糖時應監(jiān)測夜間血糖。（5）出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時應及時監(jiān)測血糖。（6）劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖。3. SMBG方案：取決于病情、治療的目標和治療方案。（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應每天監(jiān)測47次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測血糖，直到血糖得到控制。（2）采用生活方式干預控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運動。（3）使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測24次空腹或餐后血糖，或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測3 d，每天監(jiān)測7點血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。（4）使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進行相應的血糖監(jiān)測：使用基礎胰島素的患者應監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預混胰島素者應監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量；使用餐時胰島素者應監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。4. 尿糖的自我監(jiān)測：雖然SMBG是最理想的血糖監(jiān)測手段，但有時受條件所限無法作血糖時，也可以采用尿糖測定來進行自我監(jiān)測。尿糖的控制目標是任何時間尿糖均為陰性，但是尿糖監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助。特殊情況下，如腎糖閾增高（如老年人）或降低（妊娠）時，尿糖監(jiān)測對治療的指導作用不大。七、其他心血管疾病風險因子的監(jiān)測血壓和血脂的控制對減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險具有重要作用。血壓和血脂是兩個重要而且可以干預的心血管疾病風險因子，對其進行監(jiān)測和控制達標與血糖的監(jiān)測和控制達標同等重要。糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂（包括甘油三酯、總膽固醇、HDL-C和LDL-C）。用調(diào)脂藥物者還應在用藥后定期評估療效和副作用。在患者每次就診時均應測量血壓。應指導高血壓患者每日在家中自我監(jiān)測血壓并記錄。2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑 2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或多個組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重的增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險、發(fā)展速度及其危害等將顯著增加。因而，對2型糖尿病基于循證醫(yī)學證據(jù)的科學、合理的治療策略應該是綜合性的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和應用降糖藥物等綜合性治療措施。一、2型糖尿病綜合控制目標2型糖尿病理想的綜合控制目標視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異（表7）。治療未能達標不應視為治療失敗，控制指標的任何改善對患者都將有益，將會降低相關危險因素引發(fā)并發(fā)癥的風險，如HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關（圖1，HbA1c從10%降至9%對減低并發(fā)癥發(fā)生風險的影響要大于其從7%降至6%）。制定2型糖尿病患者綜合調(diào)控目標的首要原則是個體化，應根據(jù)患者的年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度等進行綜合考慮。 HbA1c是反映長期血糖控制水平的主要指標之一。對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標為7。更嚴格的HbA1c控制目標（如6.5，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應。相對寬松的HbA1c目標(如8.0)可能更適合于有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴重合并癥、糖尿病病程很長和盡管進行了糖尿病自我管理教育、適當?shù)难潜O(jiān)測、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療仍很難達到常規(guī)治療目標的患者。兒童、孕婦、住院尤其是病情危重患者等特殊人群的控制標準參見相關章節(jié)。應該避免因過度放寬控制標準而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將HbA1c7作為2型糖尿病啟動臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標準。血糖控制應根據(jù)SMBG的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。表8列舉了HbA1c濃度與平均血糖水平之間的關系。 糖尿病合并高血壓的情況臨床常見。較年輕和病程較短的患者，可能不需要過多治療就可以實現(xiàn)將血壓降至130/80 mmHg以下。老年患者血壓目標值可適當放寬至150/90 mmHg。二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑2型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應隨之加強，常需要多種手段的聯(lián)合治療。生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可加用胰島素促泌劑、-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑或TZDs（二線治療）。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療。兩種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達標者，可加用胰島素治療（每日1次基礎胰島素或每日12次預混胰島素）或采用3種口服藥聯(lián)合治療。胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑可用于三線治療。如基礎胰島素或預混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物）。采用預混胰島素治療和多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑。2型糖尿病高血糖治療路徑見圖2。2型糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療 醫(yī)學營養(yǎng)治療是臨床條件下對糖尿病的營養(yǎng)問題采取的特殊干預措施，包括對患者進行個體化營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、制定相應的營養(yǎng)干預計劃并在一定時期內(nèi)實施及監(jiān)測，是糖尿病及其并發(fā)癥的預防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。醫(yī)學營養(yǎng)治療通過調(diào)整營養(yǎng)素結(jié)構，有利于血糖控制，有助于維持理想體重并預防營養(yǎng)不良發(fā)生。一、營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)師或綜合管理團隊（包括糖尿病教育者）指導下完成。應在評估患者營養(yǎng)狀況的情況下，設定合理的質(zhì)量目標，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素，達到患者的代謝控制目標，并盡可能滿足個體飲食喜好。針對超重或肥胖者推薦適度減重，配合體育鍛煉和行為改變，有助于維持減重效果。二、醫(yī)學營養(yǎng)治療的目標1. 維持合理體重：超重/肥胖患者減重的目標是36個月減輕體重的5%10%。消瘦者應通過合理的營養(yǎng)計劃恢復并長期維持理想體重。2. 提供均衡營養(yǎng)的膳食。3. 達到并維持理想的血糖水平，降低糖化血紅蛋白水平。4. 減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓。5. 減輕胰島素抵抗，降低胰島細胞負荷。三、營養(yǎng)素（一）脂肪1. 膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%。2. 飽和脂肪酸攝入量不應超過飲食總能量的7%，盡量減少反式脂肪酸攝入。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到10%20%。多不飽和脂肪酸攝入不宜超過總能量攝入的10%，適當增加富含n-3脂肪酸的攝入。3. 食物中膽固醇攝入量16.7 mmol/L、反復低血糖或血糖波動較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病、嚴重腎病、嚴重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運動，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復運動。3.成年糖尿病患者每周至少150 min（如每周運動5天，每次30 min）中等強度(50%70%最大心率，運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促)的有氧運動。研究發(fā)現(xiàn)即使一次進行短時的體育運動（如10 min），累計30 min/d，也是有益的。4.中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較強體育運動為舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡。5.如無禁忌證，每周最好進行2次抗阻運動、鍛煉肌肉力量和耐力。訓練時阻力為輕或中度。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善。6. 運動項目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應，并定期評