重癥醫(yī)學(xué)診療常規(guī).doc

重癥醫(yī)學(xué)診療常規(guī)嚴(yán)重感染與感染性休克嚴(yán)重感染（severe sepsis）及感染性休克(septic shock)的定義：感染的證據(jù)+SIRS+有關(guān)的器官功能障礙定義為嚴(yán)重感染；感染的證據(jù)+SIRS+有關(guān)的器官功能障礙+低血壓定義為感染性休克，可以看做是嚴(yán)重感染的一種特殊類(lèi)型?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)已明確或疑似的感染，并伴有下列某些征象（1）一般指標(biāo)發(fā)熱（中心體溫38.3）低溫（中心體溫36.0）心率90次/分氣促30次/分意識(shí)改變明顯水腫或液體正平衡（20ml/kg 超過(guò)24小時(shí)）高糖血癥（血糖6.7mmol/L而無(wú)糖尿病史）(2)炎癥反應(yīng)參數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)4109/L血漿C-反應(yīng)蛋白升高(3)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)SBP90mmHg,MBP70mmHgSvO2 或ScvO270% CI3.5L/(min.m2)(4)器官功能障礙指標(biāo)低氧血癥（PaO2/FiO2300mmHg）急性少尿（尿量0.5ml/kg.h至少2小時(shí)）肌酐增加440umol/L凝血異常（INR1.5或APTT60s）腹脹、腸鳴音消失血小板減少100109/L高膽紅素血癥（TBIL70 umol/L）(5)組織灌流參數(shù)高乳酸血癥1mmol/L毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑【鑒別診斷】主要和其他類(lèi)型的休克相鑒別，必要時(shí)行漂浮導(dǎo)管。伴有臟器損傷時(shí)，注意與其他原因如藥物損傷、疾病發(fā)展等相鑒別。【特殊治療】A 早期復(fù)蘇1.最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo): 中心靜脈壓(CVP)8-12 mmHg; 平均動(dòng)脈壓(MAP)65 mmHg; 尿量0.5 ml/(kgh); 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)65%. 2.最初6小時(shí)復(fù)蘇過(guò)程中,CVP已達(dá)標(biāo),但對(duì)應(yīng)的SCVO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時(shí),可輸入紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積30%,同時(shí)/或者輸入多巴酚丁胺最大劑量為20 g/(kgmin)。B 診斷1.在開(kāi)始抗生素治療之前采集兩處血液標(biāo)本,即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過(guò)48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液。2.早期確定潛在的感染病灶并取得其標(biāo)本。C 抗生素治療1.在1小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素治療。2a. 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療：泰能/舒普森+萬(wàn)古霉素/夫西地酸大扶康。2b. 每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案。2c.經(jīng)驗(yàn)性治療不超過(guò)3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委煛?. 療程一般為7-10天,對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒(méi)有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,適當(dāng)延長(zhǎng)療程。4.如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起,迅速停止抗生素治療。D 感染源控制1.包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具。2.需要進(jìn)行感染源治療時(shí),采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流。E 液體療法1.對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),開(kāi)始30分鐘內(nèi)至少用1000 ml晶體液或300-500 ml膠體液。器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療。持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)得到改善。2.只有心臟充盈壓(CVP或PAWP)增加而沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí),降低補(bǔ)液速度。F 血管活性藥物1.使用去甲腎上腺素經(jīng)中心靜脈給藥逐漸加量直到MAP達(dá)到65 mmHg。2.如果去甲腎上腺素效果不明顯,可以考慮使用腎上腺素。3.對(duì)于兒茶酚胺類(lèi)藥物無(wú)效的病人，可考慮應(yīng)用小劑量血管加壓素（0.01-0.04unit/min）。4.盡快建立動(dòng)脈通路監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。G 正性肌力藥物當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí),予以多巴酚丁胺（常用劑量為2-20g/kg/min）。H 糖皮質(zhì)激素僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥不敏感的患者。I 血液制品使用1.血紅蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在70-90 g/L。2.嚴(yán)重患者,當(dāng)血小板 5109/L,無(wú)論是否有出血,輸注血小板。血小板5-30109/L且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí),可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí),血小板 50109/L。 【支持治療】A 機(jī)械通氣對(duì)急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者應(yīng)積極行機(jī)械通氣（參照ARDS）。B 鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣的危重患者需合理鎮(zhèn)靜,并進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分，必要時(shí)使用肌松藥(參照鎮(zhèn)靜)。C 血糖控制對(duì)進(jìn)入ICU后合并高血糖患者,使用靜脈胰島素治療控制血糖（參照血糖控制）。D 腎臟替代治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡。E 碳酸氫鹽治療對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用。F 預(yù)防深靜脈血栓形成低分子量肝素(LMWH) 預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等。G 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血,但要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。H 營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)初期治療，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿失衡得到初步糾正，及早予以營(yíng)養(yǎng)支持。一般在復(fù)蘇后24-48小時(shí)即可開(kāi)始。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)前應(yīng)予以評(píng)估（參見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)支持常規(guī)）?！綢CU監(jiān)測(cè)指標(biāo)】觀察指標(biāo)：持續(xù)監(jiān)測(cè)BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、PAWP、尿量、24小時(shí)出入水量、瞳孔變化。常規(guī)監(jiān)測(cè)：血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜、血?dú)夥治?、血糖、肝腎功能、凝血功能、DIC常規(guī)。多臟器功能不全與多臟器功能衰竭【診斷標(biāo)準(zhǔn)】修正的Fry-MODS標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)或器官診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)SBP90mmHg,并持續(xù)1小時(shí)以上，或需要藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200mmHg(無(wú)論是否應(yīng)用PEEP),X線(xiàn)正位胸片見(jiàn)雙側(cè)肺侵潤(rùn)，PAWP18mmHg或無(wú)左房壓升高證據(jù)腎臟血肌酐177.3ummol/L伴有少尿或多尿，或需血液凈化治療肝臟TBIL35mmol/L,并伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，大于2倍以上，或已出現(xiàn)肝性腦病胃腸上消化道出血，24小時(shí)量超過(guò)400ml，或胃腸蠕動(dòng)消失不能耐受食物，或出現(xiàn)消化道穿孔或壞死血液血小板5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限，一般選擇12cmH2O。6.對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺(tái)壓的ARDS患者,如果改變體位無(wú)過(guò)高風(fēng)險(xiǎn),可以考慮使其采取俯臥位。嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對(duì)禁忌證。7.除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證，患者保持床頭抬高30-45度,以防止誤吸和VAP。8.試用NIV指標(biāo):輕度呼吸衰竭、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道。NIV治療12h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。9.滿(mǎn)足以下條件時(shí)可以考慮行自主呼吸實(shí)驗(yàn): 可喚醒,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 沒(méi)有新的潛在嚴(yán)重疾患, 只需低通氣量和低PEEP, 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿(mǎn)足吸氧濃度要求。C 鎮(zhèn)靜對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案(具體參見(jiàn)鎮(zhèn)靜常規(guī))。D 液體管理在保證組織器官灌注前提下，實(shí)施限制性液體管理，改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷。E 藥物治療1.低蛋白血癥易發(fā)生ARDS，導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)惡化。低蛋白血癥時(shí)，予以白蛋白+利尿劑。 2.調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素、布洛芬、前列腺素E1等，根據(jù)病情選用?！局С种委煛繀⒄誐ODS慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者機(jī)械通氣方案A 無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NPPV）1、基本條件：神志基本清楚，有一定的配合和理解能力；分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng)；穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持。2、病情評(píng)估及治療選擇：病情較輕（動(dòng)脈血pH7.35，PaCO245mmHg），早期應(yīng)用NPPV；輕中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率25次/分），推薦應(yīng)用NPPV；嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH7.25），在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用；嚴(yán)重意識(shí)障礙，不宜行NPPV。3、禁忌證：誤吸危險(xiǎn)性高；心跳或呼吸停止；解剖畸形或近期手術(shù)；上呼吸道梗阻等。相對(duì)禁忌:無(wú)法配合；嚴(yán)重低氧血癥；嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；腸梗阻；近期食道及上腹部手術(shù)。 4、呼吸機(jī)調(diào)整：先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機(jī)管道或增加氣道壓，PSV+PEEP,PSV從24cmH2O開(kāi)始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；PEEP從48cmH2O開(kāi)始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿(mǎn)意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。5、監(jiān)測(cè)內(nèi)容一般生命體征一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱躏柡投萐pO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、氣壓傷等6、不良反應(yīng)及防治方法嚴(yán)重胃腸脹氣：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流。面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：合理地調(diào)整面罩的位置選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力，間歇松開(kāi)面罩或輪換使用不同類(lèi)型的面罩。排痰障礙：應(yīng)保證足夠的液體量，應(yīng)用濕化器，間歇讓患者主動(dòng)咳嗽。氣壓傷：以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過(guò)分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。誤吸：應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等。B 有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣1、人工氣道宜選經(jīng)口氣管插管。氣管切開(kāi)主要用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣，頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞，或解剖死腔占潮氣量較大的患者，如單側(cè)肺或一側(cè)肺嚴(yán)重毀損。原則上應(yīng)盡量避免氣管切開(kāi)；若需行氣管切開(kāi)，選經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)。2、適應(yīng)證l 危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)l PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH7.20）l 嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）l 嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如R40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如R8次/分）l 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定l 氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失l NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者3、呼吸機(jī)調(diào)整通氣早期，SIMV+ PSV；自主呼吸有恢復(fù)，PSV。潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw） 目標(biāo)潮氣量達(dá)到6-8ml/kg即可，或平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O和/或氣道峰壓不超過(guò)35-40cmH2O；同時(shí)要配合一定的通氣頻率（f）10-15次/分以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免PaCO2下降過(guò)快而導(dǎo)致堿中毒的發(fā)生。吸氣流速（flow） 峰流速（40-60L/min），吸呼比（I:E）1:2。遞減波形。外源性PEEP（PEEPe） 不超過(guò)PEEPi的80%。采用呼氣阻斷法測(cè)量靜態(tài)PEEPi。也可采用以下方法：在定容通氣條件下從低水平開(kāi)始逐漸地增加PEEPe，同時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，以不引起平臺(tái)壓明顯升高的最大PEEPe為宜。吸氧濃度（FiO2） 低水平的氧濃度，若需要更高水平的氧濃度，提示存在合并癥和/或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。4、監(jiān)測(cè)氣道峰壓（35-40cmH2O）、平臺(tái)壓（30cmH2O）。判斷PEEPi存在的可能性：a呼吸機(jī)檢測(cè)呼氣末有持續(xù)的氣流；b 患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)；c難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；d容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓的升高。通過(guò)吸氣阻斷法來(lái)測(cè)量氣道阻力（Raw）。血?dú)夥治觥?、并發(fā)癥氣壓傷 肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等。VAP預(yù)防：經(jīng)口氣管插管，半臥位，聲門(mén)下分泌物的引流，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣撤機(jī)等。人機(jī)對(duì)抗6、撤機(jī)條件誘發(fā)因素得到有效控制；神清，主動(dòng)配合；自主呼吸能力有所恢復(fù)；通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2達(dá)緩解期水平；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：無(wú)活動(dòng)性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。7、撤機(jī)方案SIMV+PSV或PSV：逐漸降低SIMV的指令頻率，當(dāng)調(diào)至2-4次/分后不再下調(diào)，然后再降低壓力支持水平，直至能克服氣管插管阻力的壓力水平（5-7cmH2O），穩(wěn)定4-6小時(shí)后可脫機(jī)。無(wú)創(chuàng)正壓通氣輔助撤機(jī)：無(wú)明顯臟器功能衰竭，急性發(fā)作前生活基本自理的患者，可以實(shí)施NPPV輔助撤機(jī)，以肺部感染控制（PIC）窗作為有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。對(duì)于撤機(jī)困難：a增強(qiáng)呼吸泵的功能：保持適宜的中樞驅(qū)動(dòng)力、加強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力的訓(xùn)練、避免電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等；b降低PEEPi和氣道阻力；c加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；d適當(dāng)?shù)厥褂盟幬锔纳苹颊叩男墓δ?；e加強(qiáng)心理支持。拔管指標(biāo)：咳嗽反射正常，可以有效地清除氣管內(nèi)分泌物和防止誤吸，無(wú)明顯喉水腫等。拔管后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、神志和氧合變化，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，禁食2小時(shí)以上。電解質(zhì)調(diào)整【血鉀】1、氯化鉀的配制及輸注要求 NS50ml +氯化鉀1.5g，中心靜脈，1.5g/h。 2、補(bǔ)鉀要求經(jīng)中心靜脈補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)每小時(shí)復(fù)查血鉀，有心臟疾病患者血鉀水平不宜低于4.2mmol/L。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖變化。腎功能正常：尿量30ml/小時(shí)，肌酐正常。腎功能障礙的補(bǔ)鉀速度減為正常者的50%。3、腎功能正常的補(bǔ)鉀標(biāo)準(zhǔn) 血鉀 補(bǔ)鉀4.1mmol/L 不補(bǔ)鉀3.9-4.1mmol/L 0.75g氯化鉀IV/1h3.6-3.9mmol/L 1.5g氯化鉀IV/1h3.1-3.5mmol/L 2.2g氯化鉀IV/1.5h2.5-3.0mmol/L 3g氯化鉀IV/2h5.0mmol/L 停止所有補(bǔ)鉀4、高鉀血癥的處理立即停止補(bǔ)鉀。10%的葡萄糖酸鈣10-20ml 靜注2-5分鐘，立即起效。持續(xù)約10-30分鐘。5%碳酸氫鈉，靜脈滴注，5-10分鐘起效，持續(xù)約2小時(shí)。50%GS 100-200ml加RI（4:1）靜滴15-30分鐘以上。30分鐘起效，持續(xù)約4-6小時(shí)。利尿劑：速尿20-40mg，緩慢靜注，5-15分鐘起效，持續(xù)4-6小時(shí)。血液濾過(guò)。【血鈉】A 高鈉血癥1、若有有效循環(huán)血量不足或低血壓，予以生理鹽水、乳酸鈉林格氏液、右旋糖酐擴(kuò)容；2、治療導(dǎo)致水分丟失的原發(fā)病；3、糾正高滲狀態(tài)3.1停用一切含鈉液。水補(bǔ)充量（ml）=4體重血鈉實(shí)測(cè)值-血鈉正常值。一般分為2-3天給予；3.2在高鈉血癥糾正過(guò)程中應(yīng)注意血清鈉降低不宜過(guò)快。如過(guò)快的降低血清鈉濃度，可導(dǎo)致腦水腫。出現(xiàn)昏迷，抽搐甚至死亡；3.3急性高鈉血癥（起病數(shù)小時(shí)內(nèi)）可以稍快，以每小時(shí)1-2mmol/l的下降速度；3.4而對(duì)于發(fā)生較長(zhǎng)或病史不清楚的患者血清鈉降低速度最高不能超過(guò)每小時(shí)0.5mmol/l,一般控制在每天下降10-12mmol/l左右；4、監(jiān)測(cè)血鈉水平，早期2-4小時(shí)一次，臨床癥狀消失后4-8小時(shí)一次，直至血清鈉到145mmol/L。B低鈉血癥1、輸注速度先快后慢，總量分次給予；補(bǔ)鈉量(mmol)=0.6（女性0.5）體重血鈉正常值-血鈉實(shí)測(cè)值2、低鈉血癥治療中最重要的是避免糾正過(guò)快導(dǎo)致的滲透性脫髓鞘作用，出現(xiàn)癱瘓、失語(yǔ)等。多發(fā)生于糾正速度超過(guò)12mmol/L/天，少數(shù)即使在9-10mmol/L/天也有可能發(fā)生。3、急性或嚴(yán)重低鈉血癥患者在第一個(gè)48小時(shí)每小時(shí)提高血清鈉水平1-2mmol/L的速度輸注。4、慢性或很難估計(jì)病程的低鈉血癥患者應(yīng)控制0.5mmol/L的速度以?xún)?nèi)建議8-12mmol/L/24小時(shí)以?xún)?nèi)，第一個(gè)48小時(shí)增高水平不超過(guò)20-25mmol/L。5、監(jiān)測(cè)血鈉水平，早期2-4小時(shí)一次，臨床癥狀消失后4-8小時(shí)一次，直至正常。6、腎功能障礙引起的低鈉血癥主要靠透析。【血鈣】低鈣嚴(yán)重程度補(bǔ)鈣量低鈣血癥，無(wú)臨床癥狀30-60分鐘靜脈補(bǔ)葡萄糖酸鈣1-2g，若需要，6小時(shí)后重復(fù)低鈣血癥，有臨床癥狀，如手足抽搐10分鐘靜脈補(bǔ)葡萄糖酸鈣3g，若需要可重復(fù)低鈣血癥，致命臨床癥狀，如室速等劑量不確定，10分鐘靜脈補(bǔ)葡萄糖酸鈣3g，監(jiān)測(cè)血鈣水平，隨時(shí)給予，通知上級(jí)醫(yī)師血糖調(diào)整1、不同途徑胰島素作用比較途徑起效時(shí)間峰值時(shí)間持續(xù)時(shí)間檢測(cè)頻率持續(xù)靜脈注射即刻15-30分鐘1-2小時(shí)2小時(shí)肌肉注射5-30分鐘30-60分鐘2-4小時(shí)4小時(shí)皮下注射30分鐘1.5-3小時(shí)6-10小時(shí)6小時(shí)2、持續(xù)胰島素注射方案初測(cè)血糖值（mmol/L）胰島素用法6.112.22u iv Bolus , 2u/hr泵入維持12.215.94u iv Bolus , 4u/hr泵入維持15.933.36u iv Bolus， 4u/hr泵入維持33.310u iv Bolus， 6u/hr泵入維持3、血糖控制目標(biāo)：7-11 mmol/l，檢測(cè)頻率；q 1-2小時(shí)直至穩(wěn)定，然后減為q4-6小時(shí)。4、劑量調(diào)整：4.5-7mmol/L或下降幅度超過(guò)2.5mmol/L.hr,根據(jù)胰島素調(diào)整方案調(diào)整；7-11mmol/L,維持；11mmol/L, 根據(jù)胰島素調(diào)整方案調(diào)整。5、低血糖處理 4.5mmol/l,停止胰島素，50%GS 10ml IV; 5.5mmol/l。BG 5.5mmol/l后重新開(kāi)始胰島素輸入，起始速度為原速度的1/2。6、胰島素調(diào)整方案原胰島素速率（U/hr）增加/減少幅度（U/hr）20.52-10110-202204鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛【鎮(zhèn)痛】1、疼痛評(píng)估：數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS) 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。當(dāng)病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，定時(shí)仔細(xì)觀察病人的疼痛相關(guān)行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)的變化來(lái)判斷疼痛的程度及變化。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍2、藥物選擇需要靜脈應(yīng)用阿片類(lèi)止痛劑，首選芬太尼、嗎啡；用于急性疼痛快速止痛，首選芬太尼。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腎功能不全，首選芬太尼。間斷治療首選嗎啡，因?yàn)槠渥饔脮r(shí)間長(zhǎng)。3、嗎啡、芬太尼藥效嗎啡芬太尼負(fù)荷量0.03-0.2mg/kg3ug/k