龐俊國培班課件：艾滋病母嬰阻斷與保健(20110803).ppt

艾滋病母嬰阻斷與保健 南寧市第四人民醫(yī)院廣西醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院龐俊 廣西艾滋病疫情 截至2011年04月30日 廣西累計報告艾滋病病毒感染者和病人共67000例其中艾滋病病毒感染者43912例 占66 2 艾滋病病人23088例 占33 8 累計報告死亡的艾滋病病毒感染者和病人14968例 3 艾滋病疫情流行地區(qū)分布差異大 部分市縣疫情嚴(yán)重 截至2010年12月 全區(qū)累計報告HIV AIDS人數(shù)超過5000例的市有5個 柳州 南寧 欽州 賀州 貴港 2001 5000例的市有7個 崇左 桂林 來賓 河池 梧州 百色 玉林 2000例以下市的有2個 防城港 北海 廣西艾滋病流行特點 南寧 玉林 貴港 來賓 賀州 河池 桂林 柳州 欽州 崇左 百色 梧州 防城港 北海 2580 2757 7269 8632 4299 4616 3270 2863 10705 5514 3447 509 1741 2247 廣西累計報告HIV感染者 AIDS病人地區(qū)分布 全面整合開展預(yù)防艾滋病 梅毒和乙肝母嬰傳播工作落實 艾滋病防治條例 和2010年12月31日 國務(wù)院關(guān)于進一步加強艾滋病防治工作的通知 精神 要將艾滋病 梅毒和丙肝防治工作結(jié)合起來 建立長效工作機制 逐步將預(yù)防艾滋病母嬰傳播 預(yù)防先天梅毒的工作擴大到全區(qū) 實現(xiàn)以下目標(biāo) 中國遏制與防治艾滋病行動計劃 2011 2015 中國預(yù)防與控制梅毒規(guī)劃 2010 2020年 全國乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃 總目標(biāo)減少艾滋病 梅毒和乙肝母嬰傳播降低艾滋病 梅毒和乙肝對婦女 兒童的影響 提高婦女 兒童的生活質(zhì)量及健康水平 具體目標(biāo)之一 至2015年 兒童經(jīng)母嬰傳播感染艾滋病的報告感染率控制在5 以下 措施醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在開展常規(guī)孕產(chǎn)期保健服務(wù)的同時 應(yīng)為孕產(chǎn)婦提供全面 綜合 系列的預(yù)防艾滋病 梅毒和乙肝母嬰傳播的干預(yù)服務(wù) HIV母嬰阻斷的共識國外婦女已經(jīng)在孕期安全使用抗病毒治療超過16年時間 國內(nèi)外成功經(jīng)驗顯示 對HIV感染婦女采用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預(yù)性治療 可使母嬰傳播的發(fā)生率降低約68 如結(jié)合安全分娩 人工喂養(yǎng)等措施 可將母嬰傳播率降至1 或以下 對于HIV感染的婦女抗病毒治療幾乎將嬰兒感染HIV的可能性降為零 HIV抗體檢測的認識問題發(fā)現(xiàn)HIV感染的育齡婦女和孕婦是預(yù)防艾滋病母嬰傳播的關(guān)鍵 HIV抗體檢測 孕產(chǎn)婦常規(guī)檢測HIV抗體 利用婚檢的平臺 將HIV抗體檢測關(guān)卡前移 能夠更多地發(fā)現(xiàn)HIV感染者 HIV抗體檢測的認識問題 續(xù) 艾滋病是高度依賴病原學(xué)診斷的傳染病 只有找出艾滋病病毒存在的依據(jù) 才能做出HIV感染和AIDS的診斷 HIV檢驗要求絕對準(zhǔn)確可靠 艾滋病診斷技術(shù)主要包括 HIV病毒分離 HIV核酸檢測 HIV抗原 P24抗原 檢測 HIV特異性抗體檢測 目前HIV AIDS的診斷技術(shù)日益成熟 其中抗體檢測是HIV AIDS診斷的 金標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)測試標(biāo)準(zhǔn)的血清學(xué)HIV抗體測試是從程序上分為篩查試驗和確證試驗兩步 篩查試驗篩查最常用的方法 酶聯(lián)免疫吸附試驗 Enezyme linkedimmunosorbentassay ELISA 第四代ELISA試劑聯(lián)合測定HIV抗原 抗體 在國內(nèi)已得到廣泛應(yīng)用 快速檢測 RT 明膠顆粒凝集試驗 PA 確證試驗蛋白印跡試驗 Westernblotting WB 是目前國內(nèi)最常用的確證檢測方法 根據(jù)確證實驗結(jié)果 抗體檢測報告有 HIV抗體陽性 HIV抗體陰性 HIV抗體不確定三種 HIV抗體不確定通常稱為 抗體疑難樣本 國內(nèi)外文獻報道 HIV抗體不確定 樣本的檢出數(shù)量和比例越來越高 大約占確證試驗檢測數(shù)的20 抗原檢測主要HIV 1P24抗原 檢測的意義包括 HIV感染窗口期 HIV抗體不確定或HIV 1陽性母親所生嬰兒的鑒別診斷 第四代HIV檢測試劑的陽性結(jié)果的輔助診斷 監(jiān)測病程進展或抗病毒治療效果 HIV分離培養(yǎng) 病毒復(fù)制狀況的監(jiān)測 HIV核酸檢測HIV核酸檢測包括定性和定量檢測 核酸檢測的意義早期診斷嬰兒的早期診斷 HIV感染母親所生小于18個月齡的嬰兒 不同時間的兩次HIV核酸檢測均為陽性即可作出診斷 有急性HIV感染綜合癥或流行病學(xué)史 且不同時間的兩次HIV核酸檢測結(jié)果均為陽性 即可診斷 HIV核酸檢測 續(xù) 疑難樣本的輔助診斷遺傳變異監(jiān)測耐藥性監(jiān)測病程監(jiān)控及預(yù)測指導(dǎo)抗病毒治療及療效判定 嬰幼兒HIV感染核酸檢測 定性 HIV感染產(chǎn)婦所生嬰幼兒在出生后18個月內(nèi)可應(yīng)用HIV核酸 DNA或RNA 檢測進行早期HIV感染診斷 盡管HIVRNA檢測敏感性在感染早期較高 出生后1個月內(nèi) 但是HIVDNA檢測不受母親圍產(chǎn)期抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療和人乳汁中抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物以及嬰幼兒預(yù)防性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的干擾而影響早期診斷 嬰幼兒核酸檢測適用范圍未滿18個月的HIV感染產(chǎn)婦所生嬰幼兒 未滿18個月的嬰幼兒 其母親HIV感染狀態(tài)不詳 兒童出現(xiàn)HIV相關(guān)臨床表現(xiàn) 臨床懷疑HIV感染者 核酸檢測程序及結(jié)果報告于嬰兒出生后6周 42天 采集第一份血樣本 血樣本可制備成DBS或EDTA抗凝全血 送檢 若第一份血樣本檢測呈陽性反應(yīng) 盡快再次采集第二份血樣本進行檢測 若兩份血樣本檢測均呈陽性反應(yīng) 報告 嬰兒HIV感染早期診斷檢測結(jié)果陽性 診斷兒童HIV感染 若第二份血樣本檢測呈陰性反應(yīng) 待嬰兒滿3個月再次采集血樣本進行檢測 若第一份血樣本檢測呈陰性反應(yīng) 待嬰兒滿3個月再次采集血樣本進行檢測 核酸檢測程序及結(jié)果報告 續(xù) 如果嬰兒第一次采血時已滿3個月 但未滿12個月 則應(yīng)盡快在不同時間采集兩份血樣本 同時將兩份血樣本送檢 按照前述流程進行檢測 特別強調(diào) 兩份血樣本檢測均呈陰性反應(yīng)不一定說明 不感染 如果兒童第一次采血時已滿12個月 則應(yīng)首先按照 艾滋病感染產(chǎn)婦所生兒童HIV抗體檢測流程 進行HIV抗體檢測 HIV感染的孕婦核酸檢測 定量 主要是病毒載量檢測 VL 檢測時間 基線檢測 抗病毒治療前 晚孕期檢測 為分娩方式的選擇提供依據(jù) HIV感染孕產(chǎn)婦標(biāo)本運送與檢測HIV病毒載量血樣送檢留取EDTA抗凝靜脈血5ml 送廣西疾病預(yù)防控制中心進行檢測 不能立即送檢者于4 6小時內(nèi)將血液離心處理并置2 8 冰箱凍存 同時做好記錄 包括患者編號 姓名 年齡 性別 留標(biāo)本日期 2 CD4細胞計數(shù)血樣送檢留取EDTA抗凝靜脈血3ml送各市疾病預(yù)防控制中心或就近的有條件檢測的醫(yī)療機構(gòu) 盡量當(dāng)天送檢 不能立即送檢者應(yīng)置2 8 冰箱凍存 但時間不應(yīng)超過1個星期 同時做好記錄 同病毒載量檢測要求 特殊時期 產(chǎn)時艾滋病抗體檢測及服務(wù)流程孕期未接受HIV抗體檢測的臨產(chǎn)產(chǎn)婦 盡快提供相關(guān)檢測信息和采集血樣本 HIV抗體初篩檢測結(jié)果待復(fù)查 陽性 者 知情同意選擇干預(yù)措施 母嬰阻斷抗病毒治療 盡早進行確證試驗 及時獲得檢測結(jié)果 結(jié)果陰性者提供咨詢 終止干預(yù) 結(jié)果陽性者提供咨詢 繼續(xù)提供干預(yù)服務(wù) 如何理解HIV抗體初篩檢測結(jié)果待復(fù)查 對初篩呈陽性反應(yīng)的樣品 應(yīng)使用原有試劑和另外一種不同原理 或廠家 的試劑 或另外兩種不同原理或不同廠家的試劑進行復(fù)檢試驗 如兩種試劑復(fù)檢均呈陰性反應(yīng) 則報告HIV抗體陰性 如均呈陽性反應(yīng) 或一陰一陽 需送艾滋病確證實驗室進行確證試驗 產(chǎn)婦臨產(chǎn)時在快速檢測點初篩發(fā)現(xiàn)HIV抗體 陽性 應(yīng)及時轉(zhuǎn)有關(guān)機構(gòu)行確證檢測外 可轉(zhuǎn)就近的艾滋病初篩實驗室應(yīng)用ELISA等方法進行檢測 母嬰傳播的危險因素母體HIV病毒載量CD4 T淋巴細胞計數(shù)母體營養(yǎng)狀況 相關(guān)疾病以及不良行為等 孕婦抗病毒治療的要求 機構(gòu)職責(zé)市 縣 區(qū)各級醫(yī)療保健機構(gòu)負責(zé)為艾滋病病毒感染的孕產(chǎn)婦及其所生嬰兒提艾滋病母嬰阻斷服務(wù) 無條件開展孕期抗病毒治療的機構(gòu) 要及時將艾滋病病毒感染的孕婦轉(zhuǎn)介到轄區(qū)定點的艾滋病抗病毒治療機構(gòu)進行抗病毒治療 孕婦抗病毒治療的要求 機構(gòu)職責(zé)對于孕期未發(fā)現(xiàn) 產(chǎn)時或產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)感染的產(chǎn)婦 由實施助產(chǎn)服務(wù)的各級醫(yī)療保健機構(gòu)負責(zé)提供產(chǎn)時 產(chǎn)后預(yù)防方案進行抗病毒治療 4 無條件開展艾滋病診治的助產(chǎn)機構(gòu)在產(chǎn)后適時將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)介到轄區(qū)定點的艾滋病治療機構(gòu) 進一步評估 治療 保健和隨訪 孕期抗病毒治療的目標(biāo)妊娠期病毒載量低至測不出水平時 VL 50拷貝 ml HIV垂直傳播的發(fā)生率極低 艾滋病母嬰阻斷抗病毒治療與成人抗病毒治療也同樣經(jīng)歷了從單一藥物到HAART的過程 抗病毒治療的時間選擇孕期 HIV陽性的孕婦在孕14周后的任何時期盡早開始 如果孕婦CD4 T細胞 200 mm3 診斷AIDS 評估后盡快抗病毒治療 產(chǎn)時 適用于孕晚期和產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn)感染的產(chǎn)婦 產(chǎn)后 適用于產(chǎn)時來不及應(yīng)用抗病毒治療的孕婦分娩的新生兒 孕期抗病毒治療的方案選擇孕婦推薦的抗病毒治療方案AZT 3TC LPV r AZT 3TC NVP EFV 在獲得LPV r 克力芝有困難時選擇選擇第二組方案 超過孕38周或出現(xiàn)臨產(chǎn)的產(chǎn)婦應(yīng)該暫緩三聯(lián)抗病毒治療 除非孕產(chǎn)婦適合選擇包含有NVP的三聯(lián)藥物方案 否則均按 產(chǎn)時方案 進行HIV母嬰阻斷 臨產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn)HIV感染孕產(chǎn)婦 產(chǎn)時方案產(chǎn)婦立即服用單劑量NVP200mg 同時應(yīng)用AZT300mg 3TC150mg 每天2次 至分娩結(jié)束 產(chǎn)后繼續(xù)口服AZT300mg 3TC150mg 每天2次 連續(xù)服用7天 超過孕38周至臨產(chǎn)前才發(fā)現(xiàn)感染的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)者術(shù)前2小時以上服用單劑量NVP200mg 術(shù)后口服AZT300mg 3TC150mg 每天2次 連續(xù)服用7天 選擇陰道分娩的產(chǎn)婦按產(chǎn)時方案給藥 臨產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn)感染孕產(chǎn)婦所生兒童應(yīng)用單劑量NVP 即0 2ml kg 混懸液 最多不超過6mg 或混懸液0 6ml 同時應(yīng)用AZT4mg kg 即0 4ml kg 混懸液 持續(xù)4周 產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦感染HIV的抗病毒治療方案產(chǎn)婦不需為預(yù)防艾滋病母嬰傳播應(yīng)用抗病毒藥物 嬰兒非母乳喂養(yǎng)兒童 AZT6周或NVP6周 藥品準(zhǔn)備母嬰阻斷藥品的準(zhǔn)備 特別強調(diào)產(chǎn)時方案藥品和兒童劑型藥品的準(zhǔn)備 職業(yè)暴露所需藥品的準(zhǔn)備 臨產(chǎn)時和產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)HIV感染的產(chǎn)婦注意事項臨產(chǎn)時和產(chǎn)后緊急情況下HIV抗體初篩結(jié)果待復(fù)查 并采取緊急方案進行HIV母嬰阻斷抗病毒治療的產(chǎn)婦 需盡快進行確證試驗 如結(jié)果陰性則終止干預(yù) 臨產(chǎn)時和產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)感染采取緊急方案進行HIV母嬰阻斷的產(chǎn)婦 在盡快進行確證試驗的同時還需進行CD4 T淋巴細胞計數(shù)檢測 CD4 T淋巴細胞 500 mm3的產(chǎn)婦考慮終身抗病毒治療 需要轉(zhuǎn)介 艾滋病感染孕產(chǎn)婦的特需保健服務(wù)除了為要求繼續(xù)妊娠者提供常規(guī)孕期保健 鼓勵孕婦定期產(chǎn)檢 為感染孕婦提供特殊心理支持和綜合關(guān)懷服務(wù)外 還需要為艾滋病感染孕產(chǎn)婦提供特需的保健服務(wù) 孕期保健開展行為干預(yù)增強防護意識通過咨詢和健康教育 充分了解艾滋病母嬰傳播的危害 提供有關(guān)預(yù)防艾滋病的正確信息 知識和干預(yù)措施 避免無保護性的性行為 避免多性伴行避免孕期內(nèi)吸煙和吸毒 了解與HIV感染相關(guān)的病史 如感染途徑 感染時間 根據(jù)有無相關(guān)臨床癥狀 有無機會性感染 CD4 T細胞水平進行評估 判斷HIV感染的分期 了解抗病毒治療情況 開始治療的時間 用藥方案 服藥的依從性及藥物的不良反應(yīng)等 了解既往孕產(chǎn)史 有無孕期并發(fā)癥 分娩情況 既往有無應(yīng)用抗病毒藥物及其子女有無艾滋病母嬰傳播 注意有無與HIV感染有關(guān)的癥狀體征 淋巴結(jié)腫大 真菌感染 口腔和陰道 發(fā)熱 1月以上的腹瀉 消瘦 帶狀皰疹及經(jīng)久不愈的皮膚潰瘍等 加強胎兒生長發(fā)育檢測 治療FGR 幫助HIV感染孕婦計算準(zhǔn)確孕周 便于其提前住院分娩及擇期剖宮產(chǎn) 對艾滋病感染孕婦及家庭提供健康教育和咨詢 提高其本人和家人對艾滋病和預(yù)防艾滋病母嬰傳播的認識 使孕婦及家人充分了解艾滋病病毒感染對本人及胎兒 嬰兒可通過母嬰傳播的危害 使其知情選擇妊娠結(jié)局 9 對于要求終止妊娠的艾滋病病毒孕婦 應(yīng)盡早實施人工流產(chǎn)手術(shù) 以減少并發(fā)癥的發(fā)生 為決定終止妊娠者提供人工流產(chǎn)服務(wù) 并給予有效的避孕方法指導(dǎo)和提供轉(zhuǎn)介的服務(wù) 10 為繼續(xù)妊娠的艾滋病病毒感染孕婦提供常規(guī)孕期保健 監(jiān)測和隨訪 并為感染孕婦提供特殊心理支持和綜合關(guān)懷服務(wù) 分娩方式的選擇具備陰道分娩條件的產(chǎn)婦盡可能不選擇剖宮產(chǎn)分娩 1 陰道分娩陰道分娩的的條件 孕期經(jīng)過規(guī)范的抗病毒治療 孕晚期檢測病毒載 1000cp ml 無剖宮產(chǎn)指征者可選擇陰道分娩 1 陰道分娩陰道分娩產(chǎn)程處理總原則 盡量避免產(chǎn)科損傷性操作 主要是指胎兒頭皮電極監(jiān)測 會陰側(cè)切術(shù) 產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)等 盡量縮短產(chǎn)程 避免強宮縮 注意保護會陰 防止會陰裂傷 縮短胎膜早破時間 2 剖宮產(chǎn)分娩沒有經(jīng)過規(guī)范抗病毒治療的產(chǎn)婦 擇期剖宮產(chǎn)可降低母嬰傳播機會 在有條件地區(qū)可以選擇擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠 一般擇期剖宮產(chǎn)的時機選擇在妊娠38周 臨產(chǎn)后 胎膜早破后或者孕婦病毒載量 1000cp ml的剖宮產(chǎn)對預(yù)防艾滋病母嬰傳播沒有明顯作用 安全分娩 剖宮產(chǎn) HIV感染母親分娩兒童的喂養(yǎng)各級醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生的兒童進行科學(xué)喂養(yǎng)指導(dǎo) 提倡人工喂養(yǎng) 避免母乳喂養(yǎng) 杜絕混合喂養(yǎng) HIV感染產(chǎn)婦產(chǎn)后的保健和管理按產(chǎn)后常規(guī)內(nèi)容訪視 監(jiān)督抗病毒藥物的服用及觀察停藥后的反應(yīng)產(chǎn)后4 6周進行CD4 T細胞檢測 決定是否停用抗病毒藥物 目前成人抗病毒治療的CD4 T細胞指標(biāo)已調(diào)整到 500 mm3 是否停藥經(jīng)過充分的咨詢后由產(chǎn)婦決定 產(chǎn)后42天轉(zhuǎn)介給相關(guān)的抗病毒治療點及保健機構(gòu) 避孕指導(dǎo) HIV感染的婦女是否放置宮內(nèi)節(jié)育器 HIV感染產(chǎn)婦產(chǎn)后的保健和管理按產(chǎn)后常規(guī)內(nèi)容訪視 監(jiān)督抗病毒藥物的服用及觀察停藥后的反應(yīng)產(chǎn)后4 6周進行CD4 T細胞檢測 決定是否停用抗病毒藥物 目前成人抗病毒治療的CD4 T細胞指標(biāo)已調(diào)整到 500 mm3 是否停藥經(jīng)過充分的咨詢后由產(chǎn)婦決定 產(chǎn)后42天轉(zhuǎn)介給相關(guān)的抗病毒治療點及保健機構(gòu) 避孕指導(dǎo) HIV感染的婦女是否放置宮內(nèi)節(jié)育器 嬰兒的保健隨訪繼續(xù)提供營養(yǎng)和喂養(yǎng)方式的指導(dǎo) 監(jiān)督服用抗病毒藥至療程結(jié)束 4 6周 常規(guī)體檢 生長發(fā)育監(jiān)測和預(yù)防接種 分別于出生后1 3 6 9 12 18月進行隨訪 預(yù)防接種預(yù)防接種對HIV感染母親所分娩嬰兒預(yù)防相關(guān)傳染病同樣重要 建議在監(jiān)測兒童有無艾滋病臨床癥狀 CD4細胞水平科學(xué)指導(dǎo)計劃免疫 HIV感染兒童不宜使用活疫苗 不推薦使用水痘及輪狀病毒疫苗 未完成預(yù)防接種的嬰兒進行保護性隔離 待除外HIV感染后盡快補種疫苗 預(yù)防接種18個月內(nèi)嬰幼兒接種的疫苗主要是乙肝疫苗 卡介苗 脊髓灰質(zhì)炎 麻疹疫苗 白百破 新生兒期接種的有乙肝疫苗和卡介苗 新生兒預(yù)防接種乙肝疫苗新生兒按照國家慢 性乙型肝炎防治指南 進行免疫預(yù)防HBV感染 母親合并HBV感染嬰兒應(yīng)按常規(guī)注射HBIG予被動免疫 新生兒預(yù)防接種卡介苗我國是全球結(jié)核病高負擔(dān)國家之一 接種卡介苗預(yù)防結(jié)核病非常重要 根據(jù)CD4水平?jīng)Q定是否接種卡介苗 有免疫抑制的新生兒不能接種卡介苗 HIV感染兒童免疫功能的判斷標(biāo)準(zhǔn)與成人不同 特別是6歲以下的嬰幼兒免疫功能的判斷 應(yīng)采用CD4 T細胞百分比 正常無免疫抑制的情況下CD4 T細胞百分比 25 卡介苗無條件進行CD4 T淋巴細胞檢測的地區(qū) 新生兒出生時體檢無艾滋病臨床表現(xiàn) 肝脾 淋巴結(jié)腫大 間質(zhì)性肺炎等 特別是經(jīng)規(guī)范抗病毒治療的HIV AIDS母親分娩的新生兒 可按我國兒童免疫程序規(guī)定 于出生24小時后立即按常規(guī)接種卡介苗 南寧市第四人民醫(yī)院經(jīng)過多年大樣本觀察 按照以上方法接種卡介苗預(yù)防兒童結(jié)核病是安全有效的 中國新生兒科雜志2009年24卷第5期 嬰兒應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防PCP衛(wèi)生部 整合方案 艾滋病感染母親所生兒童 符合下述條件之一 艾滋病早期診斷結(jié)果為陽性 CD4 T淋巴細胞百分比 25 反復(fù)出現(xiàn)艾滋病機會性感染臨床癥狀 母親應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物時間 4周 兒童復(fù)方新諾明的服用方法 每10ml含80mgTMP和400mgSMZ 停用復(fù)方新諾明的時機排除感染 18個月的嬰兒可以通過抗體檢測 最早要在4 6月齡方可初步排除感染 HIV抗體檢測第一次檢測 出生后12個月進行第二次檢測 出生后18個月進行HIV感染母親的抗體中IgG可以直接通過胎盤進入胎兒體內(nèi) 使部分新生兒出生后即帶有HIV抗體 出生后9 12個月逐漸消失 出生后18個月基本全部消失 HIV抗體檢測 續(xù)1 出