多導睡眠監(jiān)測.doc

多導睡眠監(jiān)測(PSG)多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）是OSAHS（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome）診治過程中非常重要的一環(huán)，直接影響治療方案的選擇和確定。但值得指出的是，PSG檢查的目的絕不僅限于OSAHS的診斷。隨著國內(nèi)睡眠醫(yī)學的不斷發(fā)展，睡眠實驗室的業(yè)務(wù)范圍必將擴展到睡眠疾病全病種。1、 睡眠實驗室的類型全病種睡眠實驗室（Full-service Sleep Lab.)專門診治睡眠呼吸暫停的睡眠實驗室(Lab. For Sleep Apnea)隸屬于某認定睡眠實驗室的衛(wèi)星睡眠實驗室（Satellite)2、 睡眠呼吸紊亂檢查分級級：標準多導睡眠儀檢查（standard polysomnography)。級：全指標便攜式多導睡眠儀檢查（comprehensive portable polysomnography)。級：改良便攜式睡眠呼吸暫停檢查（modified portable sleep apnea testing)。級：單或雙生物指標持續(xù)記錄（continuous single or dual bioparameter recording)。3、 標準多導睡眠儀檢查指征 滿足下述兩項主要標準，或滿足一項主要標準及兩項次要標準者應進行多導睡眠儀檢查。1、 主要標準有：1.習慣性/干擾性打鼾；2.睡眠期間呼吸停止或有窒息感；3.原因不明的白天嗜睡/缺乏熟睡感；4.原因不明的睡眠期心律失常；5.原因不明的睡眠期血氧飽和度降低。2、 次要標準中的危險因子：1.肥胖/頸圍43.2cm；2.40歲以上男性；3.閉經(jīng)后女性；4.甲狀腺功能減退（未治療）；5.腦血管疾?。?.神經(jīng)肌肉疾?。?.五官科異常發(fā)現(xiàn)（頭、頜面部異常，鼻塞，扁桃體肥大，小頦畸形，巨舌，軟腭過長，咽部氣道狹窄）。3、 次要標準中的癥狀：1.原發(fā)性高血壓；2.肺心?。ㄔ虿幻鳎?；3.紅細胞增多癥（原因不明）；4.起床時頭痛；5.性功能減退；6.記憶障礙；7.認知能力低下；8.夜尿增多（原因不明）。4、 多導睡眠儀檢查可用于以下7類疾病的診斷和療效評價 睡眠呼吸紊亂 某些伴有夜間低氧血癥的慢性呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉疾病 發(fā)作性睡病 睡眠期行為異常和睡眠期癲癇 不寧腿綜合征和睡眠周期性肢體運動 伴有失眠癥狀的抑郁癥 晝夜節(jié)律紊亂性疾病5、 睡眠監(jiān)測室的裝修電磁干擾：要遠離各類強電磁干擾源，如MRI機房、CT機房及B超機房等。隔音：對隔音的要求相對較高，但低于聽力檢查的要求。房間的大?。阂话阋?0m2大小為佳?？照{(diào)：建議使用獨立空調(diào)。衛(wèi)生間、淋浴間等設(shè)施：最好單獨配備。便盆：睡眠呼吸障礙患者常常夜尿次數(shù)較多，病情越重，次數(shù)越多。盡量在床邊放置便盆，不要去衛(wèi)生間，防止電極脫落，減少患者摔傷等意外事故。陪護：對年齡較大、行動不便或有其他生理障礙的患者應有家屬陪護，以確保安全也方便交流。6、 PSG檢查前應收集的臨床資料 患者平時生活節(jié)律、睡眠習慣：可讓患者填寫12周睡眠日記。 患者有無可能影響檢查的基礎(chǔ)疾病或服用可能對檢查有影響的藥物。 患者是否存在一些影響檢查安全的因素：可能影響患者本身的安全和檢查室工作人員的安全。7、 PSG檢查前準備 目的主要是減少患者的恐慌感，以使檢查結(jié)果更好地反映患者的真實情況。確定檢查時間后，應事先安排時間讓患者盡可能多地熟悉睡眠檢查室內(nèi)外環(huán)境，減少陌生感可能有助于減少檢查時可能出現(xiàn)的首夜效應。向患者詳細說明檢查目的、內(nèi)容和過程。檢查前準備工作主要包括以下內(nèi)容。1、 填寫患者的一般信息，最后記錄在電腦中，以備查閱。2、 填寫Epworth嗜睡程度問卷表（ESS）。3、 ESS為臨床最常用的嗜睡程度主觀性評價方法，正常值約為7.6分。4、 再次確認患者的服藥情況及檢查當天的生活狀況，即過去24小時的睡眠狀況、飲酒狀況及飲食狀況等，進行多導睡眠儀檢查前應該讓患者保持其平常的生活作息和習慣。5、 詢問病史：非常重要，通過詢問病史，可以發(fā)現(xiàn)有重度高血壓、心臟病等病史的患者，在夜間監(jiān)測過程中，要密切觀察患者的情況，以免出現(xiàn)意外。6、 剃胡須、洗臉、洗澡，重點清洗有油脂的部位。7、 在監(jiān)測過程中要關(guān)閉手機，盡量減少人員走動，以免干擾。8、 如患者提出服用安眠類藥物，將服用安眠類藥物的影響告訴他們，并盡量勸其不要服用，如堅持要服用，先給予維生素，并告訴他藥物會在半小時左右起效，這時，那些僅僅是有些緊張的患者會很快入睡；大約2小時后，對于那些仍不能入睡的患者，才給他們真正的安眠藥物。8、 安裝電極1、 電極安置是PSG記錄的第一步，也是極為關(guān)鍵的一步。生物電信號極為微弱，良好的電極安置是拾取到清晰生物電信號的重要保障。2、 安裝PSG導聯(lián)時，其位置是否正確、合適，安裝是否牢固、可靠等一系列問題，將直接影響檢查的結(jié)果。安裝導聯(lián)時，最好按一定的次序安裝，第二天拆除時，按相反的次序拆卸，這樣有利于保護電極。3、 心電導聯(lián)、腦電導聯(lián)、眼電導聯(lián)、肌電導聯(lián)、胸腹呼吸運動導聯(lián)、口鼻氣流導聯(lián)、鼾聲導聯(lián)、血氧飽和度導聯(lián)、體動導聯(lián)、體位導聯(lián)、肢體運動導聯(lián)等。4、 電極安置電極安置前應首先檢查電極導線內(nèi)是否存在斷線。確定電極安置位置后，用酒精或丙酮棉球仔細清洗掉相應部。位的油脂和角化層，應注意患者是否對酒精過敏。將電極安置在正確位置。9、 睡眠分期1967年第七屆睡眠精神生理學會年會上就睡眠分期標準進行了專題討論，后來由芝加哥大學的Allen Rechtschaffen和加利福尼亞大學洛杉磯分校的Anthony Kales兩位作者歸納總結(jié)一本成人睡眠分期標準手冊，即沿用至今的R&K。10、 與睡眠分期有關(guān)的睡眠生理學1、健康成人睡眠特征影響睡眠的因素：年齡、藥物、強制禁睡、生物鐘節(jié)律。REM睡眠生理：緊張性和時相性。清醒期、NREM睡眠及REM睡眠的神經(jīng)電生理學基礎(chǔ)：具體進行睡眠分期時，需要掌握各種特征性腦電波形、清醒期和睡眠各期的特征及一些分期規(guī)則。2、睡眠有兩種不同的時相 一是腦電波呈現(xiàn)同步化慢波時相，稱為慢波睡眠（slow wave sleep，SWS），或非快速眼球運動睡眠（non rapid eye movements，NREM）。 二是腦電波呈現(xiàn)去同步化快波時相，稱為快波睡眠（fast wave sleep，F(xiàn)WS），或異相睡眠（paradoxical sleep，PS），或快速眼球運動（rapid eye movements，REM）睡眠。十一、健康成人睡眠特征1、從清醒狀態(tài)進入睡眠狀態(tài)時，首先進入NREM睡眠。與之相對應，新生兒則直接進入REM睡眠，或稱為活躍-REM睡眠（active-REM sleep）。另外，發(fā)作性睡病患者可表現(xiàn)為入睡期REM睡眠。2、整夜睡眠中，NREM睡眠和REM睡眠大致以90min的節(jié)律交替出現(xiàn)。3、若將整夜睡眠時間分成3等份的話，最初的1/3時間段內(nèi)以NREM3、4期睡眠為主，而最后1/3時間段內(nèi)以REM睡眠為主。4、整夜睡眠中醒覺時間應少于5%。NREM期睡眠時間約占2%5%。NREM期睡眠時間約占45%50%。NREM睡眠時間約占3%8%。NREM睡眠時間約占10%15%。NREM睡眠時間共約占75%80%；REM睡眠時間約占20%25%。整夜睡眠中REM睡眠出現(xiàn)46次。12、 腦電圖基本知識1.波幅：一般以微伏（V）為單位。腦電波在規(guī)則的連續(xù)波中也有相當大的變化。測量時以其大約的平均值表示即可。2.波形：根據(jù)腦電波的頻率腦電波可分為：慢波（slow wave）、波（alpha wave）和快波（fast wave）。3、慢波： 波（delta wave）：0.53Hz（不足4Hz），振幅標準為75V。是NREM3、4期睡眠的特征波。 波（theta wave）：47Hz（不足8Hz），無振幅和形態(tài)標準。主要見于NREM1期睡眠后期。4、波：813Hz（不足14Hz），無振幅和形態(tài)標準，但往往表現(xiàn)為一定程度的漸增漸減狀。主要見于安靜清醒期、閉眼狀態(tài)下和REM睡眠期。5、快波中間快波：1417Hz（不足18Hz）波（beta wave）：1834Hz（不足35Hz），無振幅和形態(tài)標準。主要見于清醒期。波（gamma wave）：35Hz。此種波形對睡眠分期沒有實際意義。6、 其他波形棘波：時限為1/501/14s的尖銳波形。尖波：時限為1/141/5s，波幅高而尖。頂尖波：是期睡眠向期睡眠移行時出現(xiàn)的波，時限為100300ms，波幅100V以上，可達200300V。紡錘波：14Hz左右，必須至少持續(xù)0.5s。因為這種波連續(xù)出現(xiàn)的整體形狀看起來像紡錘，故稱紡錘波，又稱梭波。（spindle）、紡錘波爆發(fā)（spindle burst）。紡錘波是期睡眠的特征腦電波。K復合波（K complex）：無具體頻率標準，形態(tài)上要求先有一個負向波（方向向上），緊接著是一個方向向下的正向波，持續(xù)時間0.5s。是期睡眠的另一特征腦電波。13、 清醒期及各期睡眠特點根據(jù)標準睡眠分期方法，區(qū)分清醒期和睡眠各期主要依據(jù)腦電、眼電和（下）頦肌電三各導聯(lián)的信息進行。清醒期：特征波形是波；眼電導聯(lián)可出現(xiàn)眨眼（eye blinks）、快速眼球運動及緩慢眼球運動；肌電往往表現(xiàn)為高度緊張性活動。判斷睡眠開始（sleep onset）的標準為：出現(xiàn)連續(xù)3幀NREM1期睡眠，或出現(xiàn)一幀1期以上的NREM睡眠或REM睡眠。NREM期睡眠（stage 1）：為混有較低波幅各種頻率的波，特別是27Hz范圍的慢波占優(yōu)勢的腦電圖波形，這相當于困倦得迷迷糊糊時期。持續(xù)約17min。從覺醒期向期移行時出現(xiàn)數(shù)秒鐘持續(xù)慢速眼動（slow eye movements），不出現(xiàn)快速的眼動（REM）；持續(xù)的肌電圖水平比覺醒時稍低；波的量、波幅、頻率均減少，當波所占比例降至整個窗面的50%以下，而以低電壓、混合頻率波為主時可判定為睡眠期。從睡眠期的后半期到期的初期，出現(xiàn)頂尖波。頂尖波開始消失而紡錘波出現(xiàn)，預示睡眠期向睡眠期移行。NREM期睡眠（stage 2）：特征波是睡眠紡錘波與K復合波；肌電活動進一步減弱；可有緩慢眼動；背景波含有低波幅的波、波等不規(guī)則的腦電圖。NREM期睡眠與期睡眠（stage 3,4）：睡眠期和期合稱為慢波睡眠。期睡眠是波占記錄頁的20%50%；期睡眠是波占記錄頁的50%以上。這個時期出現(xiàn)紡錘波時，其頻率明顯變慢，主要為10Hz左右。受檢者具有非常深的睡眠體驗，不給予相當強的感覺刺激，就不會有覺醒反應。進入慢波睡眠后，眼球運動和頦肌肌電活動一般顯著減少。REM睡眠期（stage REM）：腦電圖出現(xiàn)類似睡眠期低波幅波形；出現(xiàn)快速眼動；保持身體姿勢的抗重力肌的肌張力下降；頦肌肌電活動消失，或處于整夜記錄的最低狀態(tài)。REM睡眠期又可進一步分為時相性REM睡眠（phasic REM sleep）和緊張性REM睡眠（tonic REM sleep）兩種狀態(tài)。時相性REM睡眠期可見快速眼動及短暫的肌肉抽搐；而緊張性REM睡眠期眼球運動呈靜止狀態(tài)。判定REM睡眠的必要條件為肌電活動消失或者降至整夜睡眠的最低水平。這個時期受試者被喚醒后，報告正在做夢的有80%左右。14、 體動時間 定義包括兩方面：首先，一幀記錄中50%的腦電圖和眼電圖因體動造成的偽跡而無法辨認；其次，該幀記錄之前或之后為睡眠狀態(tài)。對結(jié)果的影響：被判定為體動時間的那些記錄將被電腦自動刪除，而被判定為清醒期的那些記錄將被歸納到入睡后清醒時間及整夜清醒時間百分比中。整夜清醒時間百分比大說明睡眠效率低。睡眠效率為總睡眠時間占總臥床時間的百分比。15、 體動醒覺反應 指睡眠期間頦肌肌電活動突然增大，同時頦肌肌電活動混入腦電記錄或眼電記錄中造成一定的偽跡。出現(xiàn)體動醒覺反應提示睡眠時相可能發(fā)生變化。16、 睡眠分期中的四項規(guī)則3分鐘規(guī)則REM睡眠過程中出現(xiàn)睡眠梭形波時的判定規(guī)則REM睡眠起始的判定規(guī)則REM睡眠終止的判定規(guī)則1、3分鐘規(guī)則兩幀時相性2期睡眠之間的無睡眠梭形波和（或）K復合波、腦電波形同1期睡眠的那些幀記錄，如果持續(xù)時間在3分鐘之內(nèi)，且中間無體動醒覺反應出現(xiàn)的話，均應判定為2期睡眠；如果中間的記錄持續(xù)時間到達或大于3分鐘，則這些幀記錄均應判定為1期睡眠； 如果中間某幀記錄中出現(xiàn)體動醒覺反應，而且從時相2期睡眠到體動醒覺反應之間的時間短于3分鐘的話，則出現(xiàn)體動醒覺反應之前的記錄應判定為2期睡眠，而出現(xiàn)體動醒覺反應之后的記錄為1期睡眠，直到再次出現(xiàn)睡眠梭形波和（或）K復合波為止。本規(guī)則只針對緊張性2期睡眠，在時相性2期睡眠中，即使出現(xiàn)體動醒覺反應也不影響2期睡眠的判定。2、 REM睡眠過程中出現(xiàn)睡眠梭形波時的判定規(guī)則 如果睡眠梭形波出現(xiàn)于時相性REM睡眠快速眼球運動之間，則可無視睡眠梭形波的存在，明確判定為REM睡眠如果僅一個睡眠梭形波出現(xiàn)于緊張性REM睡眠枕，則可無視其存在，明確判定為REM睡眠。如果兩個睡眠梭形波出現(xiàn)于緊張性REM睡眠幀，當睡眠梭形波之間所占比例較小時，該幀記錄為REM睡眠；反之，如果睡眠梭形波之間所占比例較大師，該幀記錄為2期睡眠。如果兩個睡眠梭形波出現(xiàn)于兩幀含快速眼球運動的睡眠期中，而其中的記錄幀中無快速眼球運動的話，則其中的睡眠記錄幀可明確判定為2期睡眠。兩側(cè)同時含睡眠梭形波和快速眼球運動的那兩幀記錄的分期取決于快速眼球運動和睡眠梭形波的相對位置。3、 REM睡眠起始的判定規(guī)則腦電表現(xiàn)接近或同于1期睡眠、無肌電活動、無快速眼球運動的一幀或多幀記錄的睡眠分期判定根據(jù)其前后記錄幀中內(nèi)容的不同可有3種不同的結(jié)果。在實際睡眠分期中，可根據(jù)前面睡眠的經(jīng)過時間和這些幀腦電波的表現(xiàn)得出大致印象。4、 REM睡眠終止的判定規(guī)則REM睡眠終止的方式有3種：快速眼球運動消失（從時相性REM睡眠轉(zhuǎn)入緊張性REM睡眠），接著進入2期睡眠（出現(xiàn)睡眠梭形波和（或）K復合波）、1期睡眠（出現(xiàn)緊張性肌電活動，或者出現(xiàn)體動醒覺反應加上其他1期睡眠特征）或清新期（出現(xiàn)緊張性肌電活動加上持續(xù)或活動）。REM睡眠終止的判定規(guī)則中還有一點重要內(nèi)容，即在REM睡眠過程中一旦因某種原因被判定轉(zhuǎn)為NREM睡眠后，必須等到出現(xiàn)時相性REM睡眠時才能重新回到REM睡眠。5、 REM睡眠判定 相鄰的兩個REM睡眠間期之間必須間隔一定時間的NREM睡眠，稱為結(jié)合規(guī)則（以間隔1535分鐘最為合理）。REM睡眠一旦終止后，其后的NREM睡眠持續(xù)時間如果短于選定的結(jié)合規(guī)則的話，接下去判定REM睡眠的再次起始時應按照REM睡眠終止的規(guī)則來判定，即應該起始于時相性REM睡眠；反之，則應按REM睡眠起始的規(guī)則進行判定。17、 睡眠期呼吸事件的分析多導睡眠圖的呼吸事件分析部分包括呼吸暫停事件、低通氣事件、呼吸努力相關(guān)腦電醒覺反應（RERA）、動脈血氧飽和度降低事件4部分。成人睡眠呼吸暫停的定義為口鼻氣流停止達10秒或10秒以上?？诒菤饬魍Ｖ共⒎莾H指100%氣流中止，而多采用口鼻氣流幅度降低80%100%這樣一個標準。中樞性呼吸事件結(jié)束，口鼻氣流恢復時，一般不出現(xiàn)顯著鼾聲；SaO2降低程度較輕。阻塞性睡眠呼吸暫停：口鼻氣流曲線平直10秒；胸腹呼吸曲線存在。中樞性睡眠呼吸暫停：口鼻氣流曲線平直10秒；胸腹呼吸曲線亦平直?；旌闲运吆粑鼤和＃嚎诒菤饬魍Ｖ蛊陂g，首先出現(xiàn)中樞性成分，然后在口鼻氣流回復之前出現(xiàn)胸腹運動。阻塞性睡眠低通氣：呼吸氣流降低30%，加上SaO2降低4%，持續(xù)時間10秒。 睡眠低通氣的定義：呼吸氣流或呼吸努力30%的降低加上動脈血氧飽和度降低4%，持續(xù)時間10秒。低通氣也分為阻塞性、中樞性和混合性3型，食管內(nèi)壓監(jiān)測為區(qū)分的金標準，但患者的接受程度差，難以作為常規(guī)項目開展。呼吸努力相關(guān)性腦電醒覺反應（RERA）：嚴格地講，沒有同步食管內(nèi)壓記錄就無法判定RERA的存在。18、 常見偽跡多導睡眠儀記錄中出現(xiàn)的偽跡可大致分為生理性偽跡和環(huán)境偽跡兩種。其中汗液、體動、心電、呼吸、眨眼運動屬于生理偽跡。汗液引起的偽跡特點為2Hz慢波，可通過改變檢測室溫度，或利用低頻濾波器消除偽跡。呼吸偽跡頻率較快，通過對比同步的口鼻氣流或胸腹運動發(fā)現(xiàn)。心電偽跡容易被識別，主要表現(xiàn)為腦電波出現(xiàn)與心電QRS波群相對應的尖銳波形，可通過調(diào)整參考電極消除心電干擾。環(huán)境偽跡主要為交流電干擾，原因常為其他電器干擾、接地不良、電極阻抗過大等。19、 多導睡眠圖報告多導睡眠圖報告項目1、 一般說來，多導睡眠圖報告分為兩大部分：第一部分為簡易一覽表式報告；第二部分為各種睡眠事件參數(shù)的詳細分析報告，包括各種表格、直方圖和趨勢圖以及各種說明。2、 簡易一覽表內(nèi)容該次檢查的一般信息：包括檢查日期、關(guān)燈（lights out）時間、開燈（lights on）時間、總記錄時間（total recording time , TRT）、電極安置技師名、值班技師名、多導睡眠圖分析技師名、經(jīng)治醫(yī)師名以及檢查目的（如診斷OSAHSA或CPAP治療隨訪等）?；颊叩囊话阈畔ⅲ喊ɑ颊咝彰⑿詣e、病案號、多導睡眠圖編號、身高、體重、身高體重指數(shù)（BMI）、頸圍以及基礎(chǔ)疾病名等。睡眠資料：包括臥床時間（time in bed , TIB）、總睡眠間期時間（sleep period time, SPT）、總睡眠時間（total sleep time, TST）、睡眠效率（sleep efficiency, SE）、睡眠潛伏時間（sleep latency, SL）、REM睡眠潛伏時間（REM sleep latency）、入睡后醒覺次數(shù)以及總持續(xù)時間（WASO）、WASO占TIB的百分比、各期睡眠（NREM-4以及REM睡眠）總持續(xù)時間以及占SPT和TST的百分比以及腦電醒覺反應指數(shù)（arousal index）。睡眠呼吸資料：包括呼吸暫停指數(shù)（apnea index, AI）、阻塞性呼吸暫停指數(shù)（obstructive apnea index, OAI）、混合性呼吸暫停指數(shù)（mixed apnea index, MAI）、中樞性呼吸暫停指數(shù)（central apnea index, CAI）、低通氣指數(shù)（hypopnea index, HI）、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、呼吸努力相關(guān)性腦電醒覺反應指數(shù)（RERA index），平臥位、側(cè)臥位和仰臥位時上述各種呼吸事件指數(shù)，REM睡眠期和NREM睡眠期上述各種呼吸事件指數(shù)。睡眠呼吸資料：最長呼吸暫停持續(xù)時間，最長低通氣持續(xù)時間，3%（或2%，或4%）血氧飽和度下降指數(shù)（3% oxygen desaturation index, 3%ODI），最低血氧飽和度值（SpO2 nadir）以及3%血氧飽和度降低狀態(tài)持續(xù)時間等。肢體運動資料：包括周期性肢體運動指數(shù)（periodic limb m