各科室自評表.doc

醫(yī)療質(zhì)量管理 1.1.1 C 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核內(nèi)容、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。 符合 不符 符合 1.1.2 C 有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。 不符 符合 1.1.3 B 進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量考核，并有記錄。 不符 符合 1.1.4 A 對方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。 不符 醫(yī)療技術(shù)管理 1.2.1 C 有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批符合 程序。 不符 C 有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。 符合 1.2.2 不符 符合 1.2.3 C 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。 不符 符合 1.2.4 C 有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。 不符 符合 1.2.5 B 有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自不符 開展手術(shù)的案例。 符合 A 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。 1.2.6 不符 臨床路徑 1.3.C 有臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。有臨床路徑管理委員會符合 1 和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。 不符 1.3.C 將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要符合 2 內(nèi)容。醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室不符 間的協(xié)調(diào)機(jī)制。 C 有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)1.3.符合量管理標(biāo)準(zhǔn)。 3 不符 C 有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。 1.3.符合 4 不符 1.3.符合B 有對執(zhí)行臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序。 5 不符 1.3.A 有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺。對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時監(jiān)測。 符合 6 不符 住院診療規(guī)范 1.4.C 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。有縮短平均住院日的具體措施。符合 1 （1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢不符 查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。 C 應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。 符合1.4.不符 2 符合1.4.C 相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。 不符 3 符合1.4.B 平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管不符 4 理規(guī)定。 符合1.4.A 根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。 不符 5 手術(shù)治療管理 1.5.1 C 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。(1)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、符合 死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。(2)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。(3)手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)不符 風(fēng)險評估表”的要求分類）。(4)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。(5)單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。 C 定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 符合 1.5.2 不符 符合 1.5.3 C 有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。(1) 手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄不符 于病歷之中。(2)手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。 B 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。 1.5.4 符合 不符 符合 1.5.5 A 各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。 不符 符合 1.5.6 A 知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。 不符 麻醉管理 1.6.C 麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。 符合 1 不符 1.6.C 麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。 符合 2 不符 1.6.C 復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室符合 3 配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。 不符 1.6.B 對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。 符合 4 不符 1.6.符合B 對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。 5 不符 1.6.符合A 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。 6 不符 急診管理、 1.7.C 醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時限規(guī)定，相關(guān)科室與人員均符合 1 能知曉與遵循。主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 不符 1.7.C 醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，符合 2 有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 不符 1.7.C 有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：(1)接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。 (2) 進(jìn)入急診搶救符合 3 室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。(3) 急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。(4)急診高?；颊卟环?（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間。(5) 急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。(6) 對急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評估”。 C 急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)1.7.符合節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時間小4 不符 于60分鐘。 C 有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。 1.7.符合 5 不符 1.7.符合C 實(shí)施急診患者優(yōu)先住院的機(jī)制與制度，實(shí)施急診分區(qū)救治。 6 不符 1.7.符合B 有會診實(shí)施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整， 7 不符 持續(xù)改進(jìn)會診質(zhì)量。 符合 1.7. A 主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對急診工作存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 重癥醫(yī)學(xué)管理 1.8.C 有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 符合 1 不符 1.8.符合C 有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。 2 不符 1.8.符合C 對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。 3 不符 1.8.C 有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小符合 4 時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相不符 關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。 C 有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。 符合1.8.不符 5 符合1.8.C 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%；抗菌藥物合理使用率90%；疾病嚴(yán)重程度不符 6 評估率達(dá)100%。 符合1.8.B 有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 不符 7 符合1.8.A 落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度。 不符 8 護(hù)理管理 1.9.C 有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。 符合 1 不符 1.9.C 有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)理人員知曉率100% 符合 2 不符 1.9.C 根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。 符合 3 不符 1.9.符合C 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%。 4 不符 1.9.符合B 根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作 5 不符 中的責(zé)任制。 1.9.符合A 依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。 6 不符 藥事與藥物使用管理 1.10.C 藥事管理組織有抗菌藥物管理小組。召開抗菌藥物管理小組會議4次/年。 符合 1 不符 1.10.符合C 有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的 2 不符 監(jiān)測與評價分析報(bào)告。將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。 1.10.C 根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不符合 3 超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。(1) 門診患者抗菌藥物使用率20% 不符 (2) 住院患者抗菌藥物使用率60% C 參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。 符合1.10.不符 4 符合1.10.C 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律不符 5 法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。 符合1.10.C “特殊管理藥品”有安全設(shè)施。有“麻、精”藥品實(shí)行三級管理和“五?！惫芾聿环?6 的制度與程序，有“麻、精”藥品實(shí)行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。 B 藥學(xué)部門定期對“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1次。各相關(guān)科室有相應(yīng)的1.10.符合“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行。 7 不符 A “特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。 1.10.符合 8 不符 輸血管理 1.11.C 醫(yī)院有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、符合 1 有效、科學(xué)用血。 不符 1.11.C 醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。 符合 2 不符 1.11.符合C 輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。 3 不符 1.11.符合C 制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。 4 不符 1.11.符合C 在血液輸注過程中不得添加任何藥物。 5 不符 1.11.符合C 輸血全過程的信息應(yīng)及時、完整記錄于病歷中。 6 不符 1.11.符合B 輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。 7 不符 1.11.符合A 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。 8 不符 醫(yī)院管理 1.12.1 C 定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。 符合 不符 符合 1.12.2 C 手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。 不符 符合 1.12.3 C 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%。 不符 符合 1.12.4 B 有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。 不符 符合 1.12.5 A 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率95%。 不符 病歷病案管理 1.13.1 C 對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 符合 不符 符合 1.13.2 C 疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。 不符 符合 1.13.3 C 有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。 不符 符合 1.13.4 C 有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 不符 符合 1.13.5 C 病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。 不符 符合 1.13.6 B 臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。 不符 符合 1.13.7 A 有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。 不符 查對制度 2.1.1 C 有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對符合 程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 不符 C 至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號符合 2.1.2 作為識別的唯一依據(jù)）。 不符 C 護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度（三查：操作前查、操作時查、操作后查；七對：查對床號、查對符合 2.1.3 姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對方法）。 不符 C 對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者，推廣使符合 2.1.4 用“腕帶”識別患者身份。 不符 B 各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 符合 2.1.5 不符 符合 2.1.6 B 科室有轉(zhuǎn)科交接登記。 不符 2.1.7 A 患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，對重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、急診、符合 無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。 不符 手術(shù)安全核查制度 2.2.C 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。 符合 1 不符 2.2.符合C 實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全 2 不符 核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 C 準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度2.2.符合規(guī)定的流程，再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正3 不符 確記錄。 C 手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。 2.2.符合 4 不符 2.2.符合B 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 5 不符 2.2.符合A 手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。 6 不符 處理醫(yī)療安全制度 2.3.C 有醫(yī)療安全事件的報(bào)告制度與流程。 符合 1 不符 2.3.符合C 有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全事件。 2 不符 2.3.符合C 醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。 3 不符 2.3.符合C 有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全事件，并向相關(guān)機(jī) 4 不符 構(gòu)上報(bào)。 2.3.符合B 對醫(yī)療安全事件有分析，采取防范措施。 5 不符 2.3.符合A 建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 6 不符 預(yù)約診療服務(wù) 3.1.C 醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。 符合 1 不符 3.1.符合C 有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。門診實(shí)行分時段預(yù)約診療服務(wù)。 2 不符 3.1.符合C 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程及信息化預(yù)約管理平臺。有方便患者獲取的門診 3 不符 和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。 3.1.符合C 有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。 4 不符 3.1.符合C 專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。 5 不符 3.1.符合C 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。 6 不符 3.1.符合B 有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。 7 不符 3.1.符合A 不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。 8 不符 門診流程服務(wù) 3.2.1 C 有門診管理制度并落實(shí)。流程合理、有序、連貫、便捷。 符合不符 符合不3.2.2 C 有導(dǎo)診和咨詢服務(wù)，幫助患者及時有效就診。 符 符合不3.2.3 C 有各種便民措施。開放節(jié)假日門診、夜間門診，實(shí)行無休日門診。 符 3.2.4 C 針對門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。有縮短患者等候時間的措施。 符合不符 C 有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序，并切實(shí)落實(shí)。 符合不3.2.5 符 符合不3.2.6 C 有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號、繳費(fèi)，或科室、診室直接掛號，自助掛號等符 服務(wù)。 符合不B 以多種方式公開出診信息，并及時更新。保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案3.2.7 符 并及時告知患者。 符合不A 普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。 3.2.8 符 急診綠色通道管理 3.3.C 有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。 符合 1 不符 3.3.符合C 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。 2 不符 3.3.符合C 落實(shí)急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。 3 不符 3.3.符合C 急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。 4 不符 3.3.符合B 建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120 5 不符 急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。 A 有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與3.3.符合衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)6 不符 療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料。 就診環(huán)境管理 4.1.C 有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。 符合 1 不符 4.1.符合C 有醫(yī)院就診指南。有醫(yī)院建筑平面圖。有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識。有明顯的 2 不符 識別與路徑標(biāo)識，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。標(biāo)識與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符，并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標(biāo)識。 4.1.C 有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，有專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施，符合 3 標(biāo)識醒目。 不符 4.1.C 有為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)。 符合 4 不符 4.1.符合B 有通暢無障礙的救護(hù)車通道。 5 不符 4.1.符合A 有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識。 6 不符 保障患者合法權(quán)益 4.2.1 C 有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。 符合不符 符合不4.2.2 C 醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和符 醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。 符合不C 醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 4.2.3 符 符合不4.2.4 B 患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 符 符合不4.2.5 B 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患符 者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。 符合不A 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 4.2.6 符 投訴管理 4.3.1 C 有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。有明確的投訴處理時限符合不并得到嚴(yán)格執(zhí)行。 符 C 實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。 符合不4.3.2 符 符合不4.3.3 C 通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時公符 布上級部門投訴電話。 符合不C 規(guī)范投訴處理程序。有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。 4.3.4 符 符合不4.3.5 B 有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。有法律顧問、律師提供相關(guān)法律符 支持。 符合不A 相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 4.3.6 符 開展多種形式公益活動 4.4.C 有針對本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢、健康保符合 1 健等公益性活動。 不符 4.4.C 有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。 符合 2 不符 4.4.符合B 開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性 3 不符 活動有定期效果評價，持續(xù)改進(jìn)。 4.4.符合A 開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。 4 不符 依法執(zhí)業(yè) 5.1.C 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動。有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管符合 1 理的相關(guān)制度。 不符 5.1.C 創(chuàng)建周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。無衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合 2 不良行為記錄或發(fā)生一級主責(zé)以上醫(yī)療事故。 不符 5.1.C 有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取符合 3 得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)诓环?支援等），按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動。 C 具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指5.1.符合導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 4 不符 C 無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 5.1.符合 5 不符 信息管理 5.2.1 C 有臨床信息系統(tǒng)（），建立基于電子病歷（）的醫(yī)院信息平臺。 符合不符 符合不5.2.2 C 平臺支持醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的臨床活動，豐富和積累臨床醫(yī)學(xué)知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助符 臨床決策，以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。 符合不C 平臺主要包括醫(yī)囑處理系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)、藥物咨詢等系統(tǒng)。 5.2.3 符 符合不5.2.4 B 規(guī)范臨床文檔內(nèi)容表達(dá)，支持臨床文檔架構(gòu)（）。 符 符合不5.2.5 B 有門診預(yù)約掛號和臨床路徑管理系統(tǒng)。 符 符合不5.2.6 A 信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案有關(guān)要求，符合國家醫(yī)療管理相符 關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范。 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 5.3.C 有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系。 符合 1 不符 5.3.符合C 有貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范具體措施。 2 不符 5.3.符合C 有主管部門與其他職能部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評方案和量化標(biāo)準(zhǔn)，定期 3 不符 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考評。 5.3.符合C 嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制（主診負(fù)責(zé)制）、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度， 4 不符 文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。 5.3.C 不索取和非法收受患者財(cái)物，不利用職業(yè)之便謀取不正當(dāng)利益，不收受藥企回扣、符合 5 提成，不參加其安排、組織或支付費(fèi)用的營業(yè)性娛樂活動。不違規(guī)參與醫(yī)療廣告不符 宣傳和藥品、器械促銷，不倒賣號源。監(jiān)督管理有成效，無違