醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表.doc

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、 本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。2、 一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、 封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。 4、 跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、 申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、 填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、 如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性 別出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分 1個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日 2擬變更注冊事項(xiàng)變更注冊理由申請人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 印章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見印章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日3原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見 印章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級別：類別：擬聘用的科目： 印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門意見：級別：類別：擬聘用的科目 印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日4衛(wèi)生行政部門的審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵