乳腺癌內(nèi)科治療基本原則及其進(jìn)展－宋三泰.ppt

乳腺癌內(nèi)科治療基本原則及其進(jìn)展 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院三0七醫(yī)院乳癌內(nèi)科電話(huà)010 6694 7588Songsantai2006 宋三泰 2002年前10年內(nèi)注冊(cè)上市的治療乳癌新藥 參考 國(guó)外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊(cè) 2003年第二期 療前 米妥蒽醌 卡鉑2周期后 1989 4 30 1990 4 19 1989 5 30 療前氨基導(dǎo)眠能11個(gè)月 LAK前 1990 4 19 LAK后 1990 7 4 NCCN治療指南 晚期乳腺癌 晚期乳腺癌 IV期 轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) 受體陽(yáng)性?xún)H有軟組織 骨轉(zhuǎn)移 或沒(méi)有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 一年內(nèi)曾用TAM 芳香化酶抑制劑 一年以上未使用TAM 絕經(jīng)后 絕經(jīng)前 芳香化酶抑制劑或TAM LHRH TAMor芳香化酶抑制劑 惡化 連續(xù)使用3種內(nèi)分泌治療均失敗或出現(xiàn)有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 化療 受體陰性或有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或激素治療無(wú)反應(yīng) 我國(guó)乳癌內(nèi)科主要問(wèn)題 1 思路不清晰 評(píng)價(jià)不規(guī)范2 輕視內(nèi)分泌治療3 化療與內(nèi)分泌治療堆加應(yīng)用4 藥物治療時(shí)間偏短5 化療劑量偏低6 輔助治療太隨意和超前 無(wú)病存活 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 完全緩解 病變未控 病變未控 新輔助治療 乳癌手術(shù)治療 輔助治療 一線(xiàn)解救治療 鞏固治療 二線(xiàn)解救治療 三線(xiàn)解救治療 手術(shù)前病人 手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人 術(shù)后無(wú)病存活病人 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移CR病人 新輔助治療 解救治療 輔助治療 鞏固治療 個(gè)人判斷療效 CR PR SD 6月TTP TTF 集體判斷療效 無(wú)病存活期總存活期 免疫及支持治療 化療 內(nèi)分泌治療 中國(guó)大陸 臺(tái)灣 美國(guó) 日本 57 39 4 26 51 23 25 20 55 32 48 20 應(yīng)該單獨(dú)應(yīng)用內(nèi)分泌治療 是確有療效的治療手段 不需要化療伍用保駕 1 2月起效 并不緩慢 每個(gè)周期都要認(rèn)真評(píng)價(jià)療效 效不更方 無(wú)效必改 不會(huì)延誤病人治療 病變進(jìn)展 序貫改用其他治療 但同一時(shí)間段里不聯(lián)合應(yīng)用 重新認(rèn)識(shí)解救治療目的 反復(fù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人不可能根治 不僅要縮小腫瘤 更要改善生活質(zhì)量 延長(zhǎng)生存時(shí)間 受體陽(yáng)性首先使用內(nèi)分泌治療 絕經(jīng)后病人首先使用芳香化酶抑制劑 CR PR 6月SD PD 100806040200 01224364860 月 生存率 P 0 0001 0122436 100806040200 月 P 0 0003 TAM一線(xiàn)內(nèi)分泌治療 AG二線(xiàn)內(nèi)分泌治療 J R Robertsonetal Eur J ofCan V33 No11 1997 生存率 盡量延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療用藥時(shí)間 爭(zhēng)取臨床獲益率 CR PR SD 6月 延長(zhǎng)臨床獲益時(shí)間 以最小代價(jià) 獲取最大的臨床效益 一旦明確進(jìn)展 序貫改用其他治療 以最長(zhǎng)的用藥時(shí)間 爭(zhēng)取最長(zhǎng)的臨床獲益時(shí)間 及最長(zhǎng)的TTP和TTF 病變進(jìn)展時(shí)間 TTP 治療失敗時(shí)間 TTF 開(kāi)始日期 從治療開(kāi)始結(jié)束日期 1 到病變進(jìn)展日期為止 2 到死亡日期為止 3 到停止治療日期為止因病變惡化因任何原因 停止治療日期停止治療日期 1 藥物反應(yīng) 2 拒治 惡化可 PD 3 失訪(fǎng) 4 醫(yī)囑不當(dāng) TTP與TTF 1 病變進(jìn)展 TTP 2 反應(yīng)太大 TTF 3 無(wú)錢(qián)支付 TTF 其余都屬不合理停藥內(nèi)分泌治療顯然比化療 赫賽汀優(yōu)越 抗癌藥物的停藥指征 內(nèi)分泌治療盡早用于一線(xiàn)解救 我國(guó)習(xí)慣到后期被迫應(yīng)用內(nèi)分泌治療 二線(xiàn)解救AR BC2有效19 5 獲益23 5月二線(xiàn)解救AR BC323 6 21 0月一線(xiàn)解救02530 2 20 3月新輔助02455 0 后期多線(xiàn)治療病人也不放棄內(nèi)分泌治療 優(yōu)可依 依西美坦 治療早晚與療效關(guān)系 治療早晚例數(shù)有效 CR PR P值 例數(shù) 一線(xiàn)治療742533 8 二線(xiàn)治療3653 9三線(xiàn)治療35411 4四線(xiàn)治療10440 0五線(xiàn)治療6350 0六線(xiàn)治療5120 0七線(xiàn)治療200資料不全3266 7合計(jì)1714425 70 0197 94 17 18 1 排除 既往 選擇解救用藥 1 不用既往輔助治療用過(guò)藥物2 不用既往解救治療未控的藥物3 不用既往解救一度有效 但繼用無(wú)效藥物4 既往有效 因TTF停藥者 尚可考慮再用5 解救治療時(shí) 首選既往從未用過(guò)的藥物6 珍惜善待每種藥物 用足劑量 爭(zhēng)取發(fā)揮最好療效 CAF 環(huán)磷酰胺阿霉素 無(wú)效患者 CAP 環(huán)磷酰胺阿霉素 NP長(zhǎng)春瑞賓鉑類(lèi) TP紫杉類(lèi)鉑類(lèi) 鉑類(lèi) 氟尿嘧啶 用過(guò)輔助TAM 未用輔助TAM 8 23 TAM解救 來(lái)曲唑解救 29 31 NCCN治療指南 晚期乳腺癌 晚期乳腺癌 IV期 轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) 受體陽(yáng)性?xún)H有軟組織 骨轉(zhuǎn)移 或沒(méi)有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 一年內(nèi)曾用TAM 芳香化酶抑制劑 一年以上未使用TAM 絕經(jīng)后 絕經(jīng)前 芳香化酶抑制劑或TAM LHRH TAMor芳香化酶抑制劑 惡化 連續(xù)使用3種內(nèi)分泌治療均失敗或出現(xiàn)有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 化療 受體陰性或有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或激素治療無(wú)反應(yīng) 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶 局部切除 局部放療 全身化療 內(nèi)分泌治療 全身播散背景 解決不了全身播散背景 無(wú)從了解是否有效 亞臨床病灶繼發(fā)展擴(kuò)散 綜合治療不要面面俱到 如果無(wú)效 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶 一線(xiàn)全身治療 有效CR PR控制CR PR SD 病變進(jìn)展PD有效控制后惡化 繼續(xù)重復(fù) 立即停止 輔以局部放療或手術(shù) 二線(xiàn)三線(xiàn)全身治療 效不更方 無(wú)效必改 化療 內(nèi)分泌治療是治療骨轉(zhuǎn)移和其他遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的主要手段 預(yù)防性和治療性矯形手術(shù)治療負(fù)重病灶 外照射和核素治療有助于疼痛及重要部位病變的控制 二膦酸鹽類(lèi)藥物控制疼痛及減少并發(fā)癥 不要放棄骨轉(zhuǎn)移的內(nèi)科治療 本院345例骨轉(zhuǎn)移患者累及內(nèi)臟211例達(dá)61 2 預(yù)后差 骨轉(zhuǎn)移合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移越晚 患者生存期越長(zhǎng) 通過(guò)骨轉(zhuǎn)移全身治療推遲內(nèi)臟轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時(shí)間 6月預(yù)后明顯改觀(guān) 療效指標(biāo)內(nèi)分泌治療化療P值有效率27 8 25 0 0 05中位緩解期7 5月4 0月0 034SD 6月20 5 2 7 臨床獲益率48 3 27 7 0 001治療失敗時(shí)間5月2月0 000病變進(jìn)展時(shí)間5月2 5月0 000 137例乳癌骨轉(zhuǎn)移內(nèi)分泌治療與化療比較 176例次 112例次 乳癌骨轉(zhuǎn)移治療后臨床獲益患者的生存曲線(xiàn) 時(shí)間 月 無(wú)臨床獲益者 58例 P 0 0005 臨床獲益者 79例 生存率 33個(gè)月 74個(gè)月 50 根據(jù)循證醫(yī)學(xué) 進(jìn)行輔助治療 輔助治療無(wú)目標(biāo)病灶 屬盲目治療個(gè)人經(jīng)驗(yàn)無(wú)法決定輔助治療只能遵循循證醫(yī)學(xué)結(jié)論藥物的構(gòu)成 劑量的大小時(shí)間的密度 療程的長(zhǎng)短適合的人群 CALGB9344研究適用淋巴結(jié)陽(yáng)性 ER陰性或不明患者 AC 4 T 4 好于 AC 4 ADM60mg m2紫杉醇 T CTX600mg m2175mg m2CALGB9741密集化療研究間隔2周 好于間隔3周 4 4 適用1 3個(gè)腋結(jié)陽(yáng)性患者 TAC 6 好于 CAF 6 泰索帝 T 75mg m2ADM50mg m2CTX500mg m2腋結(jié)陰性患者CAF AC 6 BCIRG001試驗(yàn) 從最大的耐受治療 向最小的有效治療轉(zhuǎn)化 避免術(shù)后過(guò)度治療 但也不要輕易放棄必要的治療 2000年美國(guó)NIH輔助治療會(huì)議 淋巴結(jié) 或腫瘤 1cm 輔助治療 淋巴結(jié) 腫瘤 1cm 根據(jù)預(yù)后指標(biāo) 確定是否輔助化療 術(shù)后乳腺癌危險(xiǎn)分度 2005St gallen共識(shí) 2002年 2004年 2003年 ATAC試驗(yàn)IES031試驗(yàn)MA 17試驗(yàn)阿那曲唑依西美坦來(lái)曲唑 輔助化療 5年輔助三苯氧胺是標(biāo)準(zhǔn)手段 2005年 2005年 BIG1 98試驗(yàn)ARNO試驗(yàn)來(lái)曲唑阿那曲唑 雙側(cè)卵巢切除術(shù)后 放射去勢(shì)停經(jīng)至少6個(gè)月 年齡 60歲已經(jīng)停經(jīng) 但年齡不足60歲 自然停經(jīng) 12月 芳香化酶制抑制劑 AIs 的絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn) 自然停經(jīng)不足1年 因化療或TAM后停經(jīng) 子宮切除 但卵巢保FSH LH 及E2 在絕經(jīng)后范圍 選擇AIs輔助治療指征 原發(fā)腫瘤 5公分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 4個(gè)HER 2過(guò)表達(dá) TAM致子宮內(nèi)膜增厚 TAM子宮內(nèi)膜增厚 雙層 1 0cm 不推薦陰道B超及內(nèi)膜活檢 不停TAM 改用法樂(lè)通 改用芳香化酶抑制劑左炔諾孕酮控釋系統(tǒng) 曼月樂(lè) 兩藥同時(shí)停用觀(guān)察2周 內(nèi)膜脫落 陰道流血 復(fù)查B超 繼服TAM 安宮黃體酮片10mg 5片 2周 化療后 或紫杉類(lèi)化療期間開(kāi)始赫賽汀每周方案4mg kg 首次2mg kg 周1 2年3周方案8mg kg 首次6mg kg 3周 輔助赫賽汀治療 考慮赫賽汀輔助治療 淋巴結(jié)陽(yáng)性陰性原發(fā)灶 1cm 免疫組氏 FISH CISH HER 2過(guò)表達(dá) 達(dá)到化療標(biāo)準(zhǔn)劑量 保證治療效果 乳癌化療效果與劑量強(qiáng)度有關(guān) 輔助化療也要按標(biāo)準(zhǔn)用足劑量 低劑量化療反而可能誘導(dǎo)腫瘤耐藥 根據(jù)體表面積計(jì)算劑量 適合所有人群 過(guò)長(zhǎng)的給藥間隔時(shí)間也影響療效 CTX600mg m2MTX40mg m25Fu500mg m2 CTX600mgMTX20mg5Fu500mg 1 35米2 1 65米2 1 98米2 CTX 5Fu相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)劑量 1 1 35 74 1 1 65 60 1 1 98 50 MTX相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)劑量 再1 2 37 再1 2 30 再1 2 25 國(guó)外 國(guó)內(nèi) 85 保證療效 65 嚴(yán)重影響 CEF方案1 21天環(huán)磷酰胺500mg m25FU500mg m2表阿霉素1 6周期 100mg m2好于50mg m22 50mg m2 6周期好于3周期3 3周期 50mg m2 75mg m24 最好是 100mg m2 6周期5 累積劑量 900mg m2 出現(xiàn)心臟毒性 蒽環(huán)類(lèi)劑量安排 藥物每次治療劑量最大耐受劑量可用次數(shù) mg m2 mg m2 吡喃阿霉素50 6095015 19次阿霉素50 604