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鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊申請審核表姓 名： 原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼： 新鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間：年 月 日竹山縣衛(wèi)生局監(jiān)制填 表 說 明1本表供取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書5年有效期滿后再申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊使用。2一律用鋼筆填寫，內容要具體、真實，字跡要求端正、清楚。3封面、表12由申請人填寫，表3由有關部門填寫，封面的新鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。6如填寫內容較多，可另加附頁。姓名性別相片出生年月民族學歷所學專業(yè)家庭地址身份證號碼身體和健康狀況現(xiàn)從業(yè)機構名稱及登記號機構地址擬從業(yè)機構名稱及登記號機構地址上次注冊時間、審批機構及證書編號何時何地因何種原因受過何種處罰或處分業(yè)務水平考核機構或組織名稱和培訓時間及培訓考核結果個 人 工 作 簡 歷時間單位從事何專業(yè)技術工作證明人其他要說明的問題申請人（簽字）： 年 月 日考試和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間 及考核結果） （印章）負責人： 年月日擬從業(yè)村醫(yī)療衛(wèi)生機構意 見 （印章）負責人： 年 月 日擬從業(yè)的村醫(yī)療 衛(wèi)生機構所在村 委會意見（印章）負責人： 年 月 日當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見（印章）負責人： 年 月 日行政審批服務股審查意 見（印章）負責人： 年月 日行政審批首席代表審

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