皮膚病的臨床取材及送檢指南-修訂版

皮膚病的臨床取材及送檢指南皮膚病的臨床取材方法基本同外科類(lèi)疾病的取材。但由于皮膚的特殊性及皮膚病病程的復(fù)雜性，又決定了皮膚病的取材有其獨(dú)特之處。皮膚病取材是否合格取決于臨床醫(yī)師對(duì)各種疾病的初步認(rèn)識(shí)程度。一份合格的送檢標(biāo)本，輔以足夠的臨床信息，皮膚病理醫(yī)師可直接給出最終診斷，至少也能為臨床診治提供所需要的依據(jù)。一：取材適用癥按診斷價(jià)值依次為腫瘤、變性疾病、特異性肉芽腫、炎癥性皮病、診斷不明或科研需要。皮膚活檢通常在以下具體情況下采用：1.臨床診斷不清或鑒別診斷需要；2.臨床診斷明確，但病因不明；3.以治療為目的的切除后送檢；4.確定手術(shù)治療范圍從而先做小范圍活檢；5.確定腫瘤是否轉(zhuǎn)移；6.了解治療的效果；7.觀察疾病治療的預(yù)后、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)歸；8.為醫(yī)療、科研和教學(xué)研究；9.作為少見(jiàn)病的一項(xiàng)檢查。二：取材的方法切除法：大致沿皮紋方向做梭形切口，適合所有病變，但操作相對(duì)麻煩，需要縫合及拆線，且小兒不易配合，適當(dāng)情形下需全麻才能進(jìn)行。鉆孔法：環(huán)鉆大小從2-8mm不等，比較方便，3mm鉆孔器可不縫合，小兒也可使用，主要用于表淺的皮膚炎癥，深部也可。頭皮環(huán)鉆至少4mm。削切法和刮除法：目前應(yīng)用較少，主要用于外生性皮損。在所有各系統(tǒng)疾病中，國(guó)外皮膚病活檢率最高，且大部分皮損都是采取削切法，消毒后用“一次性指捏式可彎曲刀片”切除完畢時(shí)，無(wú)須縫合傷口，用聚甲酚醛溶液止血后敷上創(chuàng)口貼，愈后不留任何瘢痕。此法操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短（1-3分鐘/例），預(yù)計(jì)在不久的將來(lái)，各醫(yī)院將會(huì)出現(xiàn)此類(lèi)刀片。三：皮損的選擇時(shí)機(jī)的選擇：=1\*GB3①一般選擇成熟原發(fā)皮損，避免早期、晚期或治療后皮損。=2\*GB3②但某些疾病如血管炎需取早期24小時(shí)內(nèi)皮損，皰類(lèi)疾病也需取早期48小時(shí)內(nèi)皮損，取材時(shí)要防止水皰破裂，直徑約3mm即可。=3\*GB3③膿皰性皮損最好在活檢中包含多個(gè)膿皰。部位選擇：原發(fā)性病損（斑，疹，皰，斑塊，鳳團(tuán)，結(jié)節(jié)，腫塊等）是病理取材的部位。沿皮紋做切口。1）考慮美觀及功能因素：=1\*GB3①對(duì)全身多發(fā)皮損，盡量避開(kāi)面部取材；=2\*GB3②避開(kāi)皮下血管、神經(jīng)、血供較差、易形成疤痕、易感染的部位，如肢體遠(yuǎn)端、胸部皮膚（易形成肥厚性瘢痕）、糖尿病等脛前、腹股溝、腋下等（易感染）。病變僅發(fā)生在四肢關(guān)節(jié)附近等活動(dòng)部位時(shí)，應(yīng)盡量做與該部位肢體長(zhǎng)軸垂直的切口，若平行長(zhǎng)軸易產(chǎn)生瘢痕攣縮。2)然后根據(jù)皮損特點(diǎn)選取部位：=1\*GB3①如浸潤(rùn)性皮損取邊緣活動(dòng)明顯處；=2\*GB3②光線彈力纖維病應(yīng)取病變中央；=3\*GB3③環(huán)狀、堤狀隆起和潰瘍?nèi)∵吘墸?4\*GB3④有時(shí)要取潰瘍深部；⑤孤立性皮下結(jié)節(jié)或囊腫應(yīng)完整切除，若與皮膚粘連，應(yīng)連皮切除，防止囊腫破裂引起的異物反應(yīng)及復(fù)發(fā)，皮下結(jié)節(jié)應(yīng)該包括真表皮與皮下組織以利于對(duì)照。⑥小的腫瘤應(yīng)做治療性的一次性完整切除；大的腫瘤可取小塊組織活檢，待明辨腫瘤性質(zhì)后確定手術(shù)范圍。⑦皮肌炎要選擇肌肉壓痛最明顯處，必要時(shí)多處取材。⑧懷疑真菌感染應(yīng)該至少連續(xù)取材3次。⑨某些疾病如蕈樣肉芽腫、光澤苔蘚、膿皰性皮病等應(yīng)該多部位、多點(diǎn)取材。⑩取材應(yīng)包括正常皮膚，尤其是腫瘤性疾病和色素性皮膚病。⑾科研及觀察療效時(shí)，應(yīng)在治療前取材的同一部位采取。⑿如有數(shù)種原發(fā)皮損可分別取材，取材后分別裝瓶，并注明性質(zhì)及部位。⒀避免取搔抓、糜爛、潰瘍、結(jié)痂、潰瘍，皸裂、滲出、瘢痕及炎癥后色素沉積等繼發(fā)的病變，對(duì)硬化性疾病如硬皮病盡量避免取背部皮損。3、深度選擇：深在性皮損如脂膜炎或嗜酸性筋膜炎，需取材深達(dá)皮下脂肪甚至深筋膜。四：取材后的固定取材后勿用鑷子夾，特別是環(huán)鉆的標(biāo)本，并立即固定，如做HE常規(guī)石蠟標(biāo)本則立即置入至少10倍于標(biāo)本體積的10%甲醛溶液中；如做直接免疫熒光，則立刻置入專(zhuān)用的熒光保存液中。切勿將標(biāo)本擱置在干燥的紗布上使標(biāo)本迅速干燥，因?yàn)檫@將會(huì)出現(xiàn)人工現(xiàn)象從而影響細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察，免疫組化或特殊染色也難于正確評(píng)價(jià)。五：直接免疫熒光的取材及送檢方法1、原則上標(biāo)本要包含皮損邊緣及鄰近“正?！逼つw。2、對(duì)于皮膚血管炎的標(biāo)本，應(yīng)該從新鮮的早期皮損處取材，最好取不超過(guò)24小時(shí)皮損。3、在紅斑狼瘡中，如為證實(shí)診斷，應(yīng)從皮損處取材；如要鑒別是系統(tǒng)性還是盤(pán)狀紅斑狼瘡則應(yīng)從未受累或避光處皮損取材。4、皰類(lèi)疾病應(yīng)包含皮損邊緣相對(duì)平整或“相對(duì)正常”的皮膚（1cm內(nèi)）或粘膜（5mm內(nèi)）；也可取早期的無(wú)皰皮損。5、如同時(shí)送檢做常規(guī)HE切片和直接免疫熒光，則一般取相對(duì)較大的組織塊，切成兩小塊，分別投入10%甲醛溶液和熒光保存液中。對(duì)于皰類(lèi)疾病，則可從兩個(gè)不同的地方取2份標(biāo)本，一份取含有完整皰的皮損置于10%甲醛溶液中制作常規(guī)HE切片，另一份取皰周?chē)鄬?duì)平整的皮膚或粘膜置于熒光保存液中做直接免疫熒光檢測(cè)。也可為避免多處取材，在一病變處取較大的皮損，現(xiàn)場(chǎng)切開(kāi)一分為二，一份含完整的皰的皮損置于10%的甲醛溶液做HE切片，一份為皰周?chē)鄬?duì)平整的皮膚或粘膜置于熒光保存液中做直接免疫熒光。六、詳實(shí)填寫(xiě)病理報(bào)告申請(qǐng)單，加強(qiáng)臨床醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師及病理醫(yī)師的聯(lián)系。1、詳實(shí)的臨床信息對(duì)皮膚病的診斷價(jià)值很大。包括性別、年齡、職業(yè)、電話（含病人、臨床醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師電話）、詳細(xì)的病史及各類(lèi)化驗(yàn)結(jié)果、取材部位、取材方式、臨床診斷（按可能性大小排序，最多3個(gè)，也可寫(xiě)待排某??；難診斷的也可不寫(xiě)，以免誤導(dǎo)病理醫(yī)師）。2、用深色筆圈定手術(shù)范圍，必要時(shí)在申請(qǐng)單上用特殊顏色的筆注明取材深度以方便手術(shù)醫(yī)師查看。3、拍照上傳至“皮膚病理專(zhuān)用申請(qǐng)單”上的公共郵箱中，標(biāo)明姓名、性別和醫(yī)院。并在電子郵箱地址上打勾以提醒病理醫(yī)師查看?；蚣尤虢鹩蚱つw病理客戶(hù)QQ群188547924，修改備注：省+醫(yī)院+姓名，之后在臨時(shí)會(huì)話功能中直接發(fā)圖給群主王海倫即可。4、為節(jié)約出具報(bào)告時(shí)間，臨床醫(yī)師在有把握的前提下可在申請(qǐng)單上提前主動(dòng)勾取特殊染色及免疫組化項(xiàng)目。