鈣拮抗劑在高血壓治課件

鈣拮抗劑在高血壓治療地位的再評價

——聯(lián)合治療及其藥物選擇治療高血壓首先必須

降壓達標

高血壓的危害冠心病發(fā)生率/

1000PersonYears

AnnInternMed.1961;55:33-50.高血壓增加致殘率和致死率(Framingham研究)女性男性PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392降壓藥物預防腦卒中事件隨機組間收縮壓的差值（mmHg）CAPPPPEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL.1.8-5051015-5051015ELISA卒中事件ORACEICCBPART-2LIKPDS39SCATNICOLEACTIONNICSVHAS

不同年齡的缺血性心臟病風險與血壓關系Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903-1913.40-49years50-59years60-69years70-79years80-89years收縮壓Ageatrisk:IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualSBP(mmHg)舒張壓IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421708090100110UsualDBP(mmHg)Ageatrisk:40-49years50-59years60-69years70-79years80-89yearsLowerIsBetter對普通高血壓患者，均應嚴格控制：

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

對糖尿病和腎病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

對老年人SBP<150mmHg和DBP<90mmHg

仍強調嚴格控制血壓降壓治療的目標（中國高血壓指南2005年修訂版）

鈣拮抗劑

特有的全面作用血管平滑肌的刺激與收縮機理血管平滑肌血管平滑肌收縮細胞內信息傳導途徑鈣拮抗劑的分類第一代:傳統(tǒng)型(多次給藥)

維拉帕米,地爾硫卓,硝苯地平,非洛地平第二代:新型釋放劑型(一天一次/二次)

維拉帕米SR,地爾硫卓CD,硝苯地平XL/GITS,

非洛地平ER第三代:長效型1.長

血漿

半衰期:

氨氯地平

2.長

受體

半衰期:

拉西地平等GrossmanEetalProgressinCardiovascularDiseases2004;47:34-57鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)勢老年和低腎素活性患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗動脈粥樣硬化作用與其他類降壓藥相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒有絕對禁忌癥，是臨床使用中較安全的一類降壓藥物絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠β受體阻滯劑哮喘房室傳導阻滯（2或3度）外周動脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運動員或經(jīng)常鍛煉的患者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）房室傳導阻滯（2或3度）心力衰竭血管緊張素轉換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄利尿劑（抗醛固酮劑）腎功能衰竭、高鉀血癥GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187.降壓達標的必然選擇

降壓藥物的聯(lián)合治療Wolf-Maieretal.Hypertension2004;43:10–17*TreatedforhypertensionBPgoalis<140/90mmHgPatients(%)EnglandSwedenGermanySpainItalyChina中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計局,2004年10月12日USA約70%患者*降壓未達標2007ESH-ESC指南：聯(lián)合治療成為最重要的治療策略為了達到降壓目標，大部分高血壓患者需要使用一種以上的降壓藥物。聯(lián)合治療被推薦可作為起始治療，特別是2級或3級高血壓患者，或總心血管風險處于高?；驑O高危的患者，并建議更快地調整劑量，以使病人盡快達到目標血壓。高血壓藥物治療的目的減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是降低血壓抗高血壓治療的策略

降壓達標是手段，靶器官保護是關鍵2007ESH-ESC指南：及時啟動藥物治療啟動藥物治療啟動藥物治療啟動藥物治療聯(lián)合降壓治療的藥物選擇2007ESH-ESC高血壓診治指南

利尿劑受體阻斷劑受體阻斷劑ACE抑制劑鈣拮抗劑血管緊張素受體阻斷劑(ARBs)GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187.ASCOT：收縮壓和舒張壓mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5

β阻滯劑

利尿劑 CCBACEI137.7136.179.277.4Meandifference1.9mmHgLastvisitMeandifference2.7mmHgSBPDBP163.9164.194.894.586%患者接受聯(lián)合治療ASCOT=安格魯-斯堪的那維亞心臟預后試驗Dahl?fBetal.Lancet2005:

366;

895-906收縮壓mmHg月5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075患者數(shù)ACEI/HCTZCCB/ACEI129.3mmHg130mmHg第30個月時，差值0.7mmHg,p<0.05(N=5713)(N=5733)ACCOMPLISH:CCB/ACEI降壓幅度優(yōu)于ACEI/HCTZKjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar08基線控制率37.237.9ACEI/HCTZN=5733控制率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7控制定義為<140/90mmHg第30個月時，p<0.001ACCOMPLISH:CCB/ACEI血壓控制優(yōu)于ACEI/HCTZKjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar08高血壓藥物治療的目的減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是降低血壓抗高血壓治療的策略

降壓達標是手段，靶器官保護是關鍵

CCB+

RAS抑制劑：1+1>2期待更加卓越的鈣拮抗劑

——

第三代高親脂性CCB樂息平樂息平的藥代動力學吸收生物利用度3-59%分布蛋白結合率>90%代謝首過效應CYP450系統(tǒng)高排泄半衰期糞便排出(大約70%)13.2-18.7小時PaulLetal.Drugs2003;63:2327-2356樂息平

傳統(tǒng)的DHP類鈣拮抗劑

第三代高親脂性長效CCB樂息平：高膜親和作用機制幾小時之后傳統(tǒng)的DHP類鈣拮抗劑樂息平

樂息平

第三代高親脂性長效CCB樂息平：高膜親和作用機制a拉西地平2-4mg/d(n=11)安慰劑

(n=10)SBP(mmHg)HR(bpm)DBP(mmHg)7 12 1824 6100200180160140120601201008012010080ZitoMetal,JHyperten9(Suppl.3):S79-S83,1991小時

老年高血壓患者中，樂息平24小時高質量平穩(wěn)降壓，有效

控制清晨血壓，且對心率影響不大7 1218 24 67 1218 24 6小時小時本研究患者的平均年齡：78.2±5.1歲樂息平的高T/P比值峰谷收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)99%

0-5-10-15-20-25安慰劑

4mg

89%

0-5-10-15-20-25MeredithPAetal.

JCardiovascPharmacol1997;30Suppl.2:S10-4.50150基線樂息平比氨氯地平降壓更有效（8周時）200100**(4mg/d)(n=40)(10mg/d)(n=40)拉西地平氨氯地平仰臥位血壓（mmHg)8周D.Lombardoetal.JCardiovascPharmacol1994;23(Suppl5):S98-S100.P<=0.011771791041048494155165SpiekerCetal.JCardiovascPharmacol1995;25(Suppl3):s23–s26.N=2,12720015010002030401050收縮壓舒張壓周

樂息平長期有效平穩(wěn)控制血壓血壓值（mmHg）月月MalaccoE,

etal.BloodPressure.2003;12:160-167.SystolicHypertensionintheElderly:LacidipineLong-Term

study(SHELL)顯示：在80歲及以上老年高血壓患者中樂息平

長期降壓的有效性

IC50

(nmol)7004003002001000500600維生素E拉西地平維拉帕米ZanchettiA.Lacidipine.TheMonograph.Milan:AdisInternational,1997氨氯地平尼莫地平硝苯地平IC50=獲得50%最大可能抑制作用所需劑量樂息平的抗氧化作用強于其他CCB，是其抗動脈粥樣硬化的作用機制之一CBMmax平均變化(mm)P=0.0073(mm/年)(mm/年)*-40%-38%*

最終結果減去基線值ELSA研究顯示：樂息平顯著延緩無癥狀頸動脈粥樣硬化的進展在完成試驗人群中進行IMT年進展率的比較，樂息平?

組CBMmax比對照組阿替洛爾降低40%ZanchettiA.etalCirculation.2002;106:2422-2427(n=764)(n=755)1.0ELSA研究：樂息平組心腦血管事件和死亡的相對危險較阿替洛爾顯示降低趨勢

心肌梗塞卒中所有死亡住院期心絞痛其他次要心血管事件所有嚴重不良事件樂息平(n=1,177)阿替洛爾(n=1,157)171433171130主要心血管事件心血管死亡8201189274131727186樂息平

較好阿替洛爾較好相對危險性及95%CI事件類型ZanchettiAetal.Circulation.2002;106:2422-2427.試驗結束時MS的新發(fā)病率(%)ZanchettiAetal.

JHypertens2007,25:

2463–2470.05