顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護(hù)理對(duì)策課件

急性顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高

原因分析及護(hù)理對(duì)策目錄一、顱內(nèi)壓形成二、顱內(nèi)壓增高定義三、顱內(nèi)壓增高病因四、顱內(nèi)壓增高病理生理五、顱內(nèi)壓增高處理原則六、顱內(nèi)壓增高護(hù)理對(duì)策

一、顱內(nèi)壓的形成腦組織85%腦脊液10%

血液5%

三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，并維持一定的壓力，稱顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓與腦脊液的關(guān)系腦脊液在顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)中起著主要的緩沖作用CSF總量：100～160ml占總?cè)莘e10%分泌速度：0.3～0.5ml/min每日約分泌：400～500mlICP↑脈絡(luò)叢分泌↓→CSF體積↓→ICP↓CSF吸收↑→CSF體積↓顱內(nèi)壓與腦血流量的關(guān)系腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能是通過(guò)腦血管平滑肌的舒張和收縮改變血管阻力來(lái)實(shí)現(xiàn)，其受腦灌注和腦代謝直接影響。腦組織代謝↑↓→腦血流↑↓→間接影響ICPPO2↓、PCO2↑→腦血管擴(kuò)張→腦血容量→ICP↑PO2↑、PCO2↓→腦血管收縮→血容量↓→ICP↓ＣＢＦ＝ＣＰＰ

ＣＶＡ

腦灌注壓

腦血流量=血管阻力腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)

眼底視神經(jīng)乳頭水腫

正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭三、顱內(nèi)壓增高的病因顱腔內(nèi)容物的體積或量增加腦體積增加（炎癥、水腫）腦脊液增多（分泌多、吸收少）腦血流量增多（CO2分壓高、腦血管擴(kuò)張）顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小顱內(nèi)占位性病變（血腫、膿腫、腫瘤）先天性畸形（狹顱癥）大片凹陷性骨折腦水腫腦挫裂傷腦積水顱內(nèi)占位病變代償失代償顱內(nèi)容物↑顱心率慢心率快內(nèi)↑→代償呼吸慢→失代償呼吸快死亡顱腔↓壓血壓高血壓低

代償期：庫(kù)欣氏綜合癥（二慢一高）失代償期：（二快一低）小腦幕切跡疝枕骨大孔疝五、處理原則（一）除因（最有效措施）清除血腫、引流腦膿腫和腦積水、切除腫瘤等（二）降低顱內(nèi)壓１、間接降壓（1）過(guò)度換氣排出CO2,以減少腦血流（2）人工冬眠（3）脫水、利尿（4）皮質(zhì)激素２、直接減壓（1）腦室穿刺引流（見圖10-4）（2）顱骨鉆孔減壓（三）對(duì)癥處理頭痛－鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑癲癇發(fā)作－苯妥英鈉抽搐－注小量硫噴妥鈉六、護(hù)理評(píng)估

1、健康史2、身體狀況1）癥狀和體征2）輔助檢查3、心理社會(huì)狀況

七、護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)1、組織灌注異常腦組織灌注正常2、有體液不足的危險(xiǎn)體液恢復(fù)平衡3、疼痛病人主訴頭痛減輕5、潛在的并發(fā)癥（腦疝）病人未出現(xiàn)腦疝或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理腦疝八、護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理1、體位（床頭抬高15-30°）2、吸氧（持續(xù)或間斷）3、飲食與補(bǔ)液（適當(dāng)限制水、鈉，防腦水腫）4、保持正常體溫和防治感染5、病情觀察（神志、瞳孔、生命體征）6、生活護(hù)理（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理1、休息2、保持呼吸道通暢:（清理呼吸道分泌物、托起下頜、防止頸部過(guò)曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎(chǔ)護(hù)理）3、避免劇烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩泄劑、開塞露肛用、禁忌高壓灌腸）4、協(xié)助醫(yī)師及時(shí)控制癲癇發(fā)作5、躁動(dòng)的處理（尋找原因解除，防止強(qiáng)制約束以免顱壓增高）

（三）藥物治療的護(hù)理1、脫水治療的護(hù)理：（輸液速度快，交替應(yīng)用脫水藥物，防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象）。2、激素治療的護(hù)理：（觀察有無(wú)因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等不良反應(yīng)）。（四）輔助過(guò)度換氣的護(hù)理過(guò)度換氣的主要副作用是減少腦血流、加重腦缺氧，因此，應(yīng)定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯S持病人Pa02于(90-100mmHg)、PaC02(25～30mmHg)水平為宜。過(guò)度換氣持續(xù)時(shí)間不宜超過(guò)24小時(shí)，以免引起腦缺血。（五）冬眠低溫治療的護(hù)理：1、安置單間，室溫在18～20℃為宜；2、先冬眠后降溫一般降至肛溫34～32℃較合適；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時(shí)降1O℃為宜；5、輸液量不宜超過(guò)1500ml/日，若采用鼻飼，溫度應(yīng)同體溫；量不宜超過(guò)300ml，并防腹脹；6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；7、復(fù)溫時(shí)宜先停物理降溫，再停冬眠，并蓋被保溫。讓自然升溫。（七）腦疝的急救與護(hù)理（一旦發(fā)生應(yīng)爭(zhēng)分奪秒搶救）①快速靜注脫水劑，并留置導(dǎo)尿管觀察脫水效果；②保持呼吸道通暢、給氧，或氣管插管；③發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。在無(wú)法一時(shí)除因，腦疝危及生命時(shí)可行姑息手術(shù)：腦室引流、顳肌下減壓（小腦幕切跡疝）、枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術(shù)。（八）維持正常的體液容量1、作好嘔吐的護(hù)理：及時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性質(zhì)。2、脫水治療的護(hù)理：使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過(guò)多，引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意觀察，遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)充。3、觀察記錄：記錄24小時(shí)出入液量，注意病人脫水癥狀以及血電解質(zhì)水平。（九）緩解疼痛1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護(hù)理，有效控制顱內(nèi)壓力。2、鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動(dòng)等。（十）密切觀察病情變化1、意識(shí)狀態(tài)：二種分級(jí)方法：（1）傳統(tǒng)方法分為清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、中昏迷和深昏迷。（2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷分級(jí)評(píng)分。2、瞳孔3、生命體征4、有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。九、護(hù)理評(píng)價(jià)1、病人顱內(nèi)壓增高癥狀是否得到緩解，頭痛是否減輕，意識(shí)狀態(tài)是否改善。2、體液是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，尿比重是否在正常范圍，有無(wú)脫水癥狀和體征。3、病人是否主訴頭痛減輕，舒適感增強(qiáng)。4、病人是否出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。十、健康教育存在有可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，如腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤及高血壓化，經(jīng)常易頭痛、惡心的病人應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，祛除相關(guān)因素。