痛風(fēng)營養(yǎng)治療方案.ppt

痛風(fēng)的營養(yǎng)治療 北京協(xié)和醫(yī)院盧世琰 痛風(fēng)概述 痛風(fēng)是遺傳性或獲得性病因致嘌呤代謝障礙 血尿的增高伴組織損傷的一組疾病 一 什麼是嘌呤 RNA腺嘌呤 核糖核酸 鳥嘌呤構(gòu)成核苷酸酶分解尿酸核蛋白核酸DNA次黃嘌呤 脫氧核糖核酸 黃嘌呤 尿酸的主要來源外源性嘌呤廣泛存在食物中 二 什么是尿酸 尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物 主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤化合物以及從食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來 三 什么是高尿酸血癥 尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物 腺嘌呤 鳥嘌呤 次黃嘌呤及黃嘌呤在體內(nèi)通過一系列酶的作用均可產(chǎn)生尿酸 約80 的尿酸源于體內(nèi)核苷酸或核蛋白的分解 20 的尿酸源于膳食中富含嘌呤的食物 尿酸主要由腎臟 66 和腸道 34 排出體外 尿酸的血中水平?jīng)Q定于尿酸產(chǎn)生排泄之間的平衡 正常男性血尿酸高限為417微摩爾 升 98 臨床痛風(fēng)患者 血尿酸 417微摩爾 升 而3 4 女性痛風(fēng)患者 血尿酸介于357 417微摩爾 升 所以女性痛風(fēng)患者血尿酸高限定為357微摩爾 升 尿酸的高低還受種族 膳食習(xí)慣 年齡 體質(zhì) 肥胖 等因素影響 四 什麼是痛風(fēng) 痛風(fēng)的主要特點(diǎn)是 體內(nèi)尿酸產(chǎn)生過多或腎臟排泄尿酸減少 引起血中尿酸升高 形成高尿酸血癥以及反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性急 慢性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石沉積和關(guān)節(jié)畸形等 痛風(fēng)常累及腎臟而引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性腎結(jié)石 痛風(fēng)的發(fā)生與多食美味佳肴 致使?fàn)I養(yǎng)過剩有關(guān) 一般來說 生活條件較優(yōu)越的人比生活條件較差的人更容易得痛風(fēng) 所以說痛風(fēng)是一種 富貴病 據(jù)資料統(tǒng)計(jì) 約58 以上痛風(fēng)患者的體重 高于標(biāo)準(zhǔn)體重15 或更高 約3 4的痛風(fēng)患者有高脂血癥 而后者又與肥胖有密切關(guān)系 痛風(fēng)多見于男性 尤其是肥胖者 通常在中年以后發(fā)病 在一些不愛運(yùn)動(dòng) 進(jìn)食蛋白質(zhì)較多 營養(yǎng)過剩的人群中尤為多見 女性常在絕經(jīng)后發(fā)病 有些疾病可增加患痛風(fēng)的危險(xiǎn)性 包括糖尿病 腎臟疾病以及肥胖癥在服用某些藥物如利尿劑或在手術(shù)較輕的關(guān)節(jié)損傷后都可能引起痛風(fēng)發(fā)作 痛風(fēng)的分類和發(fā)病機(jī)制 一 痛風(fēng)的分類 從病因上痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類 一 原發(fā)性痛風(fēng) 原發(fā)性者多由先天性嘌呤代謝紊亂引起 一部分遺傳缺陷比較明確 一部分則病因不明 多見于40歲以上男性或絕經(jīng)期婦女 部分有家族史 屬于常染色體多基因遺傳 嘌呤合成途徑中的有關(guān)酶如次黃嘌呤等活性增加可致嘌呤生成增多 產(chǎn)生高尿酸血癥 并常伴有肥胖 高脂血癥 冠心病 動(dòng)脈硬化 糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)等 但在發(fā)病機(jī)理上 并無證據(jù)表明彼此間關(guān)系 高嘌呤食物對(duì)于具有痛風(fēng)素質(zhì)者可成為發(fā)病的促進(jìn)因素 如果父母一方患病 子女患病者占40 左右 有時(shí)可達(dá)50 如果父母皆患病 則子女患病率可達(dá)75 男女皆有患該病的機(jī)會(huì) 面對(duì)痛風(fēng)的家族遺傳有兩種推測(cè) 一是環(huán)境因素 即同一家族的生活習(xí)慣相同 另一個(gè)原因是遺傳因素 二 繼發(fā)性痛風(fēng) 1 繼發(fā) 伴發(fā) 于其他先天性代謝紊亂性疾病 如糖原累積病 型 可伴同嘌呤合成增加 尿酸生成過多和排泄減少而發(fā)生高尿酸血癥 繼發(fā)性痛風(fēng)是繼發(fā)于白血病 淋巴瘤 多發(fā)性骨髓瘤 溶血性貧血 真性紅細(xì)胞增多癥 惡性腫瘤 慢性腎功能不全 某些先天性紊亂性疾病 某些藥物 如速尿 乙胺丁醇 水楊酸類 阿司匹林 對(duì)氨基水楊酸 及煙酸等 均可引起繼發(fā)性痛風(fēng) 此外 酗酒 鉛中毒 鈹中毒及乳酸中毒等也可并發(fā)繼發(fā)性痛風(fēng) 二 痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制 痛風(fēng)的直接原因是高尿酸血癥 高尿酸血癥可以是尿酸產(chǎn)生過多 75 也可以是尿酸排泄過低 25 尿酸是嘌呤代謝最終產(chǎn)物 嘌呤存在于核酸中 參與DNA及蛋白質(zhì)的合成 嘌呤來源于 內(nèi)源性嘌呤合成增多 主要利用谷氨酸在肝內(nèi)合成 內(nèi)源性核酸代謝不斷更新 最后分解為尿酸 研究表明 體內(nèi)尿酸80 為內(nèi)源性 外源性攝取 經(jīng)食物分解產(chǎn)生 只占20 因此 在高尿酸血癥的發(fā)生中內(nèi)源性代謝紊亂較外源性因素更為重要 高嘌呤膳食并非痛風(fēng)的原發(fā)病因 但高嘌呤膳食可使血尿酸水平升高 甚至達(dá)到相當(dāng)于痛風(fēng)患者的水平 一 尿酸生成過多型 痛風(fēng)病人中由尿酸生成增多所致者僅占少數(shù) 一般不超過10 主要見于繼發(fā)性高尿酸血癥 三磷酸腺苷 ATP 分解加速狀態(tài) 急性心肌梗塞 一次大量吸煙 癲癇持續(xù)狀態(tài)與體力不相稱的劇烈運(yùn)動(dòng) 均可使ATP大量分解成尿酸 及極少數(shù)因酶缺陷的原發(fā)性高尿酸血癥 此外 在白血病淋巴瘤化療和 或放療過程中 由于大量細(xì)胞破壞 核酸代謝加速 導(dǎo)致高尿酸血癥及代償性嘌呤合成增加 二 尿酸排泄減少型 90 以上的高尿酸血癥或痛風(fēng)屬此型 凡是使腎小球?yàn)V過減少 慢性腎功能不全 抑制腎小管分泌的因素 如體內(nèi)有機(jī)酸增加 可競(jìng)爭(zhēng)性抑制腎小球隊(duì)尿酸的分泌 引起高尿酸血癥 如糖尿病酮癥酸中毒 感染 休克等 增加腎小管對(duì)尿酸的重吸收 如脫水狀態(tài)等 的因素均可使腎小管分泌降低引起尿排泄減少 利尿劑特別是噻嗪類利尿劑可使血尿酸增高 三 混合型 既有尿酸生成過多又有腎尿酸排泄減少 主要見于長期飲酒和葡萄糖 6 磷酸酶缺陷者 酒類飲品本身即含高嘌呤物質(zhì) 大量飲酒可促進(jìn)肝臟內(nèi)三磷酸腺苷 ATP 的降解 嘌呤分解加速 從而使尿酸生成增加 飲酒還可引起高乳酸血癥后者可抑制腎小管對(duì)尿酸的分泌 使尿酸排泄減少 痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 典型急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作 可自行中止而進(jìn)入無癥狀間歇期 同時(shí)證實(shí)有高尿酸血癥 2 關(guān)節(jié)腔積液中或白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶 3 痛風(fēng)結(jié)節(jié)中有尿酸結(jié)晶發(fā)現(xiàn) 凡具有上述三項(xiàng)之一者即或確診 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 無癥狀期急性期間歇期慢性期 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 無癥狀期 無癥狀高尿酸血癥指的是患者在癥狀出現(xiàn)以前 血液中有尿酸增高的現(xiàn)象 正常人的血尿酸值男性為100毫升為2 5 7 0毫克 女性為1 5 6 0毫克 痛風(fēng)的發(fā)病率隨著血尿酸值的升高而增多 血尿酸值7 7 9毫克之間的患者 有17 會(huì)患上痛風(fēng) 上升到8 8 9毫克時(shí) 發(fā)病率為23 如果血尿酸值達(dá)到9毫克 那麼 痛風(fēng)的發(fā)病率會(huì)驟然上升至82 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 急性期 痛風(fēng)首先出現(xiàn)的癥狀是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 這種關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是發(fā)作突然 疼痛劇烈 伴有寒戰(zhàn)和發(fā)熱 初次發(fā)熱 癥狀常在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)自然消失 一般能完全恢復(fù)原狀 約50 的初次發(fā)作部位在單側(cè)拇趾 常被稱為足痛風(fēng) 大約90 的痛風(fēng)患者都有足痛風(fēng)的經(jīng)歷 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 急性期 病程如及時(shí)給予秋水仙堿治療 1 3天完全緩解 若任其自然發(fā)展 則病程延長 但大部分能完全恢復(fù) 有1 10病人可累及關(guān)節(jié) 留下不適感 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 間歇期 兩次發(fā)作之間的一段靜止期叫間歇期 大多數(shù)病人一生中反復(fù)發(fā)作多次 某些患者發(fā)作一次后從未再發(fā) 多數(shù)患者發(fā)作間隔時(shí)間為六個(gè)月至一年 少數(shù)患者間隔時(shí)間可長達(dá)5 10年 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 慢性期 痛風(fēng)石慢性關(guān)節(jié)炎尿路結(jié)石痛風(fēng)性腎炎 痛風(fēng)石痛風(fēng)石實(shí)際上是由于人體血液中的尿酸濃度太高 以尿酸鹽結(jié)晶的形式沉積于軟骨 滑膜 肌腱和關(guān)節(jié)周圍的軟組織之中 久而久之 關(guān)節(jié)被廣泛破壞而發(fā)生畸形 覆蓋在痛風(fēng) 石 上的皮膚會(huì)變得緊張 發(fā)亮 變薄 一旦因摩擦而發(fā)生潰瘍 無數(shù)細(xì)針樣的結(jié)晶物就會(huì)從潰瘍洞里 漏 出來 痛風(fēng)石痛風(fēng)石的數(shù)目及大小是反映痛風(fēng)病情輕重及病程長短的一個(gè)直觀指標(biāo) 痛風(fēng)石較大 數(shù)目較多者 表明病程較長 病情控制不良 反之則表示病程較短 病情相對(duì)較輕 因此 在治療上就是防止過多的尿酸鹽沉著 痛風(fēng)石的破壞和結(jié)締組織反應(yīng) 痛風(fēng)石痛風(fēng)石一旦破潰 則很難自行愈合 尤其是大的痛風(fēng)石破潰后 由于潰口較大 則更難愈合 這是因?yàn)樾纬赏达L(fēng)石處的皮膚因長期受到化學(xué)性刺激和侵蝕 皮膚結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)均遭到破壞局部的血液供應(yīng)較差 細(xì)胞再生能力低下而影響其修復(fù) 同時(shí) 該處仍然有尿酸鹽結(jié)晶在不斷排出 刺激創(chuàng)面而阻止其愈合 再則 破潰后的皮膚和周圍的軟組織還容易發(fā)生繼發(fā)感染 一旦感染形成 往往演變?yōu)槁曰撔匝装Y 久不愈合 痛風(fēng)尿路結(jié)石尿酸在膀胱或輸尿管內(nèi)沉積而形成痛風(fēng)結(jié)石 偶爾也可在輸尿管內(nèi)形成結(jié)石 腎內(nèi)的尿酸結(jié)石由腎臟移入輸尿管或膀胱 這種結(jié)石來源于腎盂 有輸尿管或膀胱內(nèi)痛風(fēng)結(jié)石的患者 幾乎均存在不同程度的痛風(fēng)性腎病或腎結(jié)石 痛風(fēng)尿路結(jié)石痛風(fēng)尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)和非痛風(fēng)患者尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)完全一樣 主要有血尿 疼痛 排尿異常及其他表現(xiàn)等幾方面 無論是腎結(jié)石 輸尿管或膀胱結(jié)石均可因結(jié)石損傷尿路而引起血尿 多表現(xiàn)為發(fā)作性 肉眼可看見血尿 有時(shí)則需要做顯微鏡檢查才發(fā)現(xiàn)為血尿 發(fā)作性疼痛為尿路結(jié)石的另一特征 疼痛常突然發(fā)作 呈絞痛性質(zhì) 疼痛部位常在兩側(cè)腎區(qū) 下腹區(qū) 膀胱區(qū) 視結(jié)石的部位而定 痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病與腎結(jié)石這兩種情況常同時(shí)存在 痛風(fēng)性腎病比腎結(jié)石更為常見 如腎功能保持正常 痛風(fēng)性腎病一般不易被發(fā)現(xiàn)與確診 有一位病理學(xué)家 解剖了191例生前患有痛風(fēng)的尸體 發(fā)現(xiàn)有188人有痛風(fēng)性腎病 痛風(fēng)性腎結(jié)石的發(fā)生率為20 25 有痛風(fēng)性腎結(jié)石的患者 大多數(shù)都有不同程度的痛風(fēng)性腎病 但痛風(fēng)性腎病者不是都有痛風(fēng)性腎結(jié)石存在 痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病是由于尿酸沉積于腎臟 對(duì)腎臟組織造成炎癥和破壞作用而引起的 尿酸主要沉積在腎小管和腎間質(zhì) 引起腎小管上皮細(xì)胞萎縮 退變 并損害腎小管的功能 腎間質(zhì)可出現(xiàn)水腫 炎癥反應(yīng) 久而久之可發(fā)生纖維化 臨床上稱為 間質(zhì)性腎炎 痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病對(duì)腎臟的損害是一個(gè)十分緩慢的過程 患者的腎功能可長期維持正常 但當(dāng)病情不斷發(fā)展 則可以出現(xiàn)水腫 少尿 蛋白尿 夜尿增多 高血壓 貧血等癥 從而提示腎功能受損害的表現(xiàn) 最后可發(fā)展為腎功能衰竭 患者可因氮質(zhì)血癥 尿毒癥而死亡 痛風(fēng)性腎病的進(jìn)展極為緩慢 不少患者病程可長達(dá)數(shù)十年而無臨床癥狀 痛風(fēng)的并發(fā)癥 從統(tǒng)計(jì)數(shù)字看 痛風(fēng)與肥胖 糖尿病 高血脂 高血壓 動(dòng)脈硬化相關(guān) 痛風(fēng)的并發(fā)癥 肥胖 痛風(fēng)青睞肥胖人 肥胖人易發(fā)生高尿酸血癥和痛風(fēng) 因?yàn)轶w重與高尿酸血癥明顯相關(guān) 有研究顯示 男性肥胖者發(fā)病率為9 1 16 3 青年時(shí)期體重增加是臨床痛風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)信號(hào) 肥胖伴高尿酸血癥可能與內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂 如雄激素和促腎上腺皮質(zhì)激素水平下降或睪酮生成過多 從而抑制尿酸排泄有關(guān) 臨床資料證明 大多數(shù)痛風(fēng)患者屬超重或肥胖 但少部分較瘦的人也可能得痛風(fēng) 并不是說瘦人是不會(huì)得痛風(fēng) 痛風(fēng)的并發(fā)癥 高血壓 痛風(fēng)患者易伴高血壓 痛風(fēng)患者可由于痛風(fēng)性腎病及腎結(jié)石所造成的腎臟損壞而發(fā)生腎性高血壓 這種情況主要見于痛風(fēng)性腎病的中晚期 但仍有25 50 的痛風(fēng)患者無腎臟病變也可伴發(fā)高血壓 這種情況主要見于肥胖 高血脂及年齡較大的痛風(fēng)患者 由于遺傳因素對(duì)高血壓的發(fā)生起著重要作用 故可以把痛風(fēng)與高血壓看成是遺傳缺陷上的兩種不同表現(xiàn) 痛風(fēng)的并發(fā)癥 冠心病 痛風(fēng)患者合并冠心病的發(fā)生率是非痛風(fēng)患者的2倍 痛風(fēng)患者易合并冠心病的原因是 尿酸鹽可直接沉積于動(dòng)脈血管壁 損傷動(dòng)脈內(nèi)膜 刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生 誘發(fā)血脂在動(dòng)脈管壁沉積而引起動(dòng)脈粥樣硬化 所以 高尿酸血癥應(yīng)被視為容易導(dǎo)致動(dòng)脈硬化及冠心病的危險(xiǎn)因素之一 痛風(fēng)的并發(fā)癥 糖尿病 痛風(fēng)患者發(fā)生糖尿病的概率比一般正常人高2 3倍 痛風(fēng)和糖尿病均為代謝性疾病 其發(fā)生都與體內(nèi)糖 脂肪 蛋白質(zhì)等的代謝紊亂有關(guān) 痛風(fēng)患者易患糖尿病的原因還與遺傳缺陷 肥胖 營養(yǎng)過剩機(jī)體缺乏運(yùn)動(dòng)等有直接的關(guān)系 痛風(fēng)的防治 早期發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)是最方便而有效的方法 就是對(duì)血尿酸值的測(cè)定 以及時(shí)發(fā)現(xiàn)痛風(fēng) 高尿酸血癥患者 這對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和防治痛風(fēng)有十分重要的意義 所以對(duì)以下人群檢測(cè)血尿酸應(yīng)作為常規(guī)檢查的項(xiàng)目 痛風(fēng)的防治 一 50歲以上者二 肥胖的中老年男性及絕經(jīng)期女性三 心血管病 高血壓病 腦血管病 腎病患者四 2型糖尿病患者五 青年或中年以上人群中原因不明 尤以單關(guān)節(jié)游走性關(guān)節(jié)炎作為特征者 痛風(fēng)的防治 六 腎結(jié)石 腎囊腫患者七 平素嗜食肥甘厚味 喜好煙酒的青年或中年以上者八 有痛風(fēng)家族史的成員凡屬于高危人群 有以上所列任何1 2項(xiàng)者 均應(yīng)到醫(yī)院作血尿酸檢測(cè) 以及早發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥和痛風(fēng) 防患于未然 即使血尿酸在正常范圍內(nèi) 也不能輕易排除痛風(fēng)和高尿酸血癥的可能性 以后應(yīng)每年作1 2次健康檢查 痛風(fēng)的防治 治療的目的是盡快終止急性癥狀 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā) 減少并發(fā)癥的產(chǎn)生或逆轉(zhuǎn)并發(fā)癥 治療上 減少內(nèi)外源性尿酸生成 另一方面促使尿酸排泄增加 控制高尿酸血癥 應(yīng)避免飲酒 切忌肥胖 應(yīng)進(jìn)低熱量 低嘌呤飲食 多飲水 如血尿酸明顯增高 還應(yīng)考慮藥物治療 痛風(fēng)的營養(yǎng)治療 痛風(fēng)的營養(yǎng)治療主要是通過限制飲食中嘌呤的攝入 達(dá)到減少尿酸生成 降低血尿酸濃度的目的 由于痛風(fēng)的發(fā)生與營養(yǎng)過剩密切相關(guān) 科學(xué)的飲食結(jié)構(gòu)還能從根本上消除這一誘發(fā)因素 一 限制食物嘌呤攝入急發(fā)作期每日嘌呤攝入不超過150毫克 詳見食物嘌呤含量表 不宜選用每百克含嘌呤超過50毫克的食物 緩解期可適當(dāng)放寬限制 少量選用每百克含嘌呤在150毫克以下的食物 二 降低膳食能量如果是肥胖患者更要堅(jiān)持飲食能量負(fù)平衡 使體重適當(dāng)減輕 三 維持較低的蛋白質(zhì)攝入按照每日0 8克 公斤體重供給蛋白質(zhì) 每天蛋白質(zhì)總攝入量約為50 60克 以不含或少含核蛋白的奶類 蛋類等為主要的蛋白質(zhì)來源 四 低脂肪攝入 增加尿酸排出每日脂肪攝入約在40克 50克 烹調(diào)時(shí)多采用蒸 煮