隨訪信息登記表.doc

隨訪信息登記表*病人所屬地區(qū)：CDC國(guó)際編碼+地區(qū)名稱（精確到街道）基本信息(日期格式為：年-月-日)*失訪原因(請(qǐng)參照失訪原因編碼) *居民身份證號(hào)不詳者請(qǐng)?zhí)顚?8個(gè)0*姓名*基礎(chǔ)管理隨訪病情分類(請(qǐng)參照基礎(chǔ)管理隨訪病情分類編碼)隨訪方式(請(qǐng)參照隨訪方式編碼)*本次隨訪時(shí)間*危險(xiǎn)性評(píng)估級(jí)別(請(qǐng)參照危險(xiǎn)性評(píng)估級(jí)別編碼)*關(guān)鎖情況(請(qǐng)參照關(guān)鎖情況編碼)*住院情況(請(qǐng)參照住院情況編碼)末次出院日期年 月 日（住院情況選擇為“既往住院，現(xiàn)未住院是（碼值是2）”時(shí)此項(xiàng)必填）*住院患者有否獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助(請(qǐng)參照有否獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助編碼) 住院情況選擇為“既往住院，現(xiàn)未住院是（碼值是2）”時(shí)此項(xiàng)必填目前癥狀*目前癥狀幻覺 交流困難 猜疑 喜怒無(wú)常行為怪異 興奮話多 傷人毀物 悲觀厭世無(wú)故外走 自語(yǔ)自笑 孤僻懶散 癥狀已緩解其他 其他癥狀自知力(請(qǐng)參照自知力編碼)睡眠情況(請(qǐng)參照睡眠情況編碼)飲食情況(請(qǐng)參照飲食情況編碼)社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理SDSS編碼：(請(qǐng)參照SDSS編碼)家務(wù)勞動(dòng)SDSS編碼：(請(qǐng)參照SDSS編碼)生產(chǎn)勞動(dòng)及工作SDSS編碼：(請(qǐng)參照SDSS編碼)學(xué)習(xí)能力SDSS編碼：(請(qǐng)參照SDSS編碼)社會(huì)人際交往SDSS編碼：(請(qǐng)參照SDSS編碼)*患病對(duì)家庭社會(huì)的影響輕度滋事次數(shù)肇事次數(shù)肇禍次數(shù)自傷次數(shù)自殺未遂次數(shù)*是否實(shí)驗(yàn)室檢查(請(qǐng)參照是否實(shí)驗(yàn)室檢查編碼) 實(shí)驗(yàn)室檢查：治療情況與措施*服藥依從性(請(qǐng)參照服藥依從性編碼)*藥物不良反應(yīng)無(wú) 震顫 靜坐不能 肌肉僵硬 眩暈乏力 嗜睡 惡心 便秘 呼吸困難月經(jīng)紊亂 體重增加 QTC延長(zhǎng) 其他 藥物不良反應(yīng)其他情況*治療效果(請(qǐng)參照治療效果編碼)*轉(zhuǎn)診(請(qǐng)參照轉(zhuǎn)診編碼)轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：用藥情況藥物名稱早中晚單位特殊說(shuō)明(例：2天一粒等特殊情況)社會(huì)功能與康復(fù)措施未治療原因(請(qǐng)參照未治療原因編碼)康復(fù)措施生活勞動(dòng)能力職業(yè)訓(xùn)練學(xué)習(xí)能力社會(huì)交往其他康復(fù)措施其他*有否進(jìn)行個(gè)案管理(請(qǐng)參照有否進(jìn)行個(gè)案管理編碼)個(gè)案管理病情總體評(píng)估(請(qǐng)參照個(gè)案管理病情總體評(píng)估編碼)(進(jìn)行個(gè)案管理時(shí)必填)個(gè)案管理社會(huì)功能總評(píng)(請(qǐng)參照個(gè)案管理社會(huì)功能總評(píng)編碼) (進(jìn)行個(gè)案管理時(shí)必填)*應(yīng)急處置(請(qǐng)參照應(yīng)急處置編碼)(如有應(yīng)急處置情況請(qǐng)?zhí)顚憫?yīng)急醫(yī)療處置單)*下次隨訪日期備注* 肇事 是指 觸犯了我國(guó)治安管理處罰法，但未觸犯我國(guó)刑法 肇禍 是指觸犯了我國(guó)刑法屬于犯罪行為住院患者有否獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助: 治療費(fèi)用中有不屬于自己的經(jīng)費(fèi) 編碼碼表注釋：失訪原因編碼 0:未失訪 ,2:外出打工,3:遷居他處,4:走失,5:連續(xù)3次未到訪,6:其他基礎(chǔ)管理隨訪病情分類編碼 0:未到訪,1:病情不穩(wěn)定(危險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)為3-5級(jí)),2:病情基本穩(wěn)定（危險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)為1-2級(jí)）,3:病情穩(wěn)定（危險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)為0級(jí)）隨訪方式編碼 1:門診,2:家訪,3:電話危險(xiǎn)性評(píng)估級(jí)別編碼 0:0級(jí),1:1級(jí),2:2級(jí),3:3級(jí),4:4級(jí),5:5級(jí)自知力編碼 1:自知力完全,2:自知力不全,3:自知力缺失睡眠情況編碼 1:良好,2:一般,3:較差飲食情況編碼 1:良好,2:一般,3:較差SDSS編碼 0:良好,1:一般,2:較差,9:此項(xiàng)不適用關(guān)鎖情況編碼 1:無(wú)關(guān)鎖,2:關(guān)鎖,3:關(guān)鎖已解除住院情況編碼 0:從未住院,1:目前正在住院,2:既往住院，現(xiàn)未住院是否實(shí)驗(yàn)室檢查編碼 1:有,0:無(wú)服藥依從性編碼 1:規(guī)律,2:間斷,3:不服藥,4:其他治療效果編碼 1:痊愈,2:好轉(zhuǎn),3:無(wú)變化,4:加重轉(zhuǎn)診編碼 1:轉(zhuǎn)診精神科,2:轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院或科室,0:未轉(zhuǎn)診未治療原因編碼 1:經(jīng)濟(jì)條件不允許,2:覺得病已好,3:對(duì)治療無(wú)信心,4:藥物不良反應(yīng),5:其他住院患者有否獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助編碼 0:無(wú),1:有。說(shuō)明：包括686項(xiàng)目、新農(nóng)合、醫(yī)保、單位的補(bǔ)助（醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷）、殘聯(lián)或民政系統(tǒng)獲得的補(bǔ)助等。有否進(jìn)行個(gè)案管理編碼 1:有,2:無(wú)個(gè)案管理病情總體評(píng)估