羊水栓賽診治指南.doc

羊水栓塞的診斷救治剖宮產最嚴重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，死亡率極高。掌握羊水栓塞的急 救確實是麻醉醫(yī)生必備的基本功。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫甘，迅速進入昏迷，休克、DIC 【病因學】羊水中的有形物質進入母體血循環(huán)而引起一系列病理生理變化。羊水中的有形物質包括：扁平上皮、 毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等。其誘因如下：經(jīng)產婦居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常見于宮 縮過強或縮宮素（催產素）應用不當；胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術產易發(fā)生羊水栓塞； 死胎不下可增加羊水栓塞的發(fā)病率。羊水進入母體循環(huán)的條件是胎膜已破；有較強的子宮收縮；血管開 放。進入的途徑為子宮頸內膜靜脈及子宮下段靜脈；胎盤邊緣靜脈竇；損傷的子宮血竇，如子宮破裂、子 宮頸裂傷。 【發(fā)病機理】 1.急性呼吸循環(huán)衰竭：羊水中存在來自胎兒的微粒物質，一旦進入母體血循環(huán)，則微粒物質栓塞造成 小血管機械性阻塞，這些微粒物質還具有化學介質性質，能刺激肺組織產生和釋放前列腺素F2 、E2 5-羥色胺等血管活性物質。使肺血管發(fā)生痙攣，致肺動脈壓升高，右心負荷加重，左心房壓急劇下降，于是心搏出量明顯減少，肺回流量也明顯下降，肺通氣與血流比例失調，最終致末梢循環(huán)衰竭，急性右心衰 竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質可引起過敏反 應而導致休克。 2.急性彌散性血管內凝血（DIC）：羊水進入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙，一般認為羊水中含的促凝 物質類似于組織凝血活酶（因子），可激活外源性凝血系統(tǒng)，導致DIC。除此外羊水中還含有第因子 激活物質、肺表面活性物質及胎糞中的胰蛋白酶樣物質，這些促凝物質促使血小板聚積，使凝血酶原轉化 為凝血酶，同樣通過血液的外凝系統(tǒng)激活了血凝而發(fā)生急性DIC，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系 統(tǒng)被激活造成高纖溶癥及凝血障礙。此外纖維蛋白裂解產物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力 下降，致使子宮血不凝而出血不止。 3.多臟器損傷，急性呼吸循環(huán)衰竭：DIC 等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞 死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見。臨床表現(xiàn)為急性肝、腎功能衰竭。當兩個以上重要器官 同時或相繼發(fā)生功能衰竭時稱為多系統(tǒng)臟器衰竭（mutiple system organ failure，MSOF），其病死率幾 乎達100%。 【臨床表現(xiàn)】 羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實驗室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因 和前驅癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如羊水侵入 量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復。如羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。 1.呼吸循環(huán)衰竭：根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、 發(fā)紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心 跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產后出現(xiàn)流血不止、血液不 凝時才被發(fā)現(xiàn)。 2.全身出血傾向：部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時期，繼而出現(xiàn)DIC。呈現(xiàn)以大量陰 道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓 塞病例，缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，切不要單純誤認為子 宮收縮乏力引起產后出血。 3.多系統(tǒng)臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出 現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。 【診斷】 主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查， 但決不能等待檢查結果再進行處理以坐失搶救時機。 1.X 線攝片：典型者可見雙側彌漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴大及輕度肺不張。 2.肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。 3.DIC 實驗室檢查的依倨：血小板100109/L 或進行性下降；纖維蛋白原1.5g/L；凝血酶 原時間15 秒或超過對照組3 秒以上；魚精蛋白副凝（三P）試驗陽性；試管法凝血時間30 分鐘 ?12分鐘）；血涂片可見破碎的紅細胞。以上檢查中有3 項陽性方能診斷DIC。無條件測纖維蛋白原 可用簡易的血凝結時間觀察試驗，以16 分鐘為陽性。其方法為：取靜脈血5ml 置試管中觀察，如610 分鐘凝結，提示纖維蛋白原值正常；1115 分鐘凝結，纖維蛋白原值1.5g/L；1630 分鐘凝結，纖維蛋 白原值為1.01.5g/L；如30 分鐘，纖維蛋白原值1.0g/L。 驟死病例唯有經(jīng)過尸體解剖檢查（尸檢）方可確診。肺組織切片檢查可在微動脈及毛細血管內發(fā)現(xiàn)羊 水內容物。如不能進行尸檢，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水內容物或用蘇丹染色見紅色脂肪球 也可確診。 【治療措施】 羊水栓塞搶救成功的關鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方 1.抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應該應用大劑量皮質激素，常選用氫化可的松，即時500mg，一般每日10002000mg，靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC，故 反復應用時應注意，在使用肝素治療的基礎上應用本藥為好。 2.吸氧：應爭取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧，鼻導管給氧效果不佳。有條件時可使用人工呼吸 機，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。 3.解除肺動脈高壓：供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動脈高壓， 才能根本改善缺氧，預防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列： （1）氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴張冠狀動脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣作用。劑 量為0.250.5g 加入10%25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。 （2）罌粟堿：對冠狀血管和肺、腦血管均有擴張作用，是解除肺動脈高壓的理想藥物。劑量為30 60mg 加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。 （3）阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。劑量為0.51mg，靜脈 注射，每1015 分鐘一次，至癥狀好轉。 （4）酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg 加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。 4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比較復雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC 等多種因素有關。故處理 時必須綜合考慮。 （1）擴充血容量：休克時都存在有效血容量不足，應盡早、盡快擴充血容量，但應用不當極易誘發(fā)心 力衰竭。有條件者最好用肺動脈漂浮導管，測定肺毛細管楔壓（PCWP），邊監(jiān)測心臟負荷邊補充血容量。 如無條件測量PCWP，可根據(jù)中心靜脈壓指導輸液。無論用哪種監(jiān)護方法，都應在插管的同時抽血5ml，作 血液沉淀試驗，涂片染色尋找羊水成分，并作有關DIC 實驗室檢查。擴容液的選擇，開始多用右旋糖酐-40 5001000ml，靜脈滴注，伴失血者應補充新鮮血及平衡液。 （2）糾正酸中毒：首次可給5%碳酸氫鈉100200ml，或根據(jù)公式計算：碳酸氫鈉（g）=（55-測得的 CO2CP）0.026kg 體重，先注入計算量的1/22/3。最好做動脈血血氣及酸堿測定，按失衡情況給藥。 （3）調整血管緊張度：休克癥狀急驟而嚴重或血容量雖已補足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥 物，常用多巴胺2040mg 加入葡萄糖液500ml 內，靜脈滴注，可保證重要臟器血供。 5.防治DIC：羊水栓塞診斷一旦確立，就應開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內凝血，保護 腎臟功能。首次應用肝素量1mg/kg（約50mg），加入生理鹽水100ml 內，靜脈滴注，1 小時滴完?？捎迷?管凝血時間測定法作監(jiān)護，確定是否需要重復給藥。維持凝血時間在20 分鐘左右為好。羊水栓塞可發(fā)生在 產前、產時或產后。應警惕嚴重的產后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎上輸新鮮血，并補充纖 維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補充凝血因子，制止產后出血不凝。 6.預防心力衰竭：可用快速洋地黃制劑，去乙酰毛花苷（西地蘭）0.20.4mg 稀釋于25%葡萄糖液20ml， 靜脈注射，必要時46 小時重復一次，總量每日1.2mg。另輔以呋塞米4080mg，靜脈注射，防治心力 衰竭，對提高搶救成功率具有重要意義。 7.防治多器官損傷：羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外，其次便是堅腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗 休克時必須注意腎的血灌注量，血容量未補充前不用或慎用縮血管藥物，當血容量補足后，血壓回升而每 小時尿量仍少于17ml 時，應給予利尿藥物治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應盡早采用血液透析等急 救措施。 8.及時正確使用抗生素，以預防感染。 9.產科處理：及時的產科處理對于搶救成功與否極為重要。羊水栓塞發(fā)生于胎兒娩出前，應積極改善 呼吸循環(huán)功能、防止DIC、搶救休克等。如子宮頸口未開或未開全者，應行剖宮產術，以解除病因，防止 病情惡化；子宮頸口開全，胎先露位于坐骨棘下者，可行產鉗助產。術時及產后密切注意子宮出血等情況。 如無出血，繼續(xù)保守治療；如有難以控