房顫心衰治療指南.ppt

房顫 2 房顫的定義和流行病學(xué) 心房顫動(dòng)是一種以心房不協(xié)調(diào)活動(dòng)而導(dǎo)致心房機(jī)械功能惡化為特征的室上性心動(dòng)過速性心律失常 ACC AHA ESC 心房顫動(dòng)治療指南 2006年修訂版中譯本中國環(huán)境科學(xué)出版社北京 P5在中國13個(gè)省的14個(gè)自然人群調(diào)查 房顫患病率標(biāo)準(zhǔn)化率為0 61 以13億人口計(jì)算 目前中國房顫患者接近800萬例 全國心房心房顫動(dòng)規(guī)范化研討會(huì) 中華心血管病雜志2007 35 7 684 685 3 房顫的心電圖特征 1 P波消失代之以不規(guī)則的f波 頻率350 600bpm 2 心室律極不規(guī)則 R R間隔極度不齊 3 兼有不完全性房室傳導(dǎo)阻滯 最長R R間隔 1 50秒 出現(xiàn)交界性或室性逸搏 其周期在1 5秒以上 4 兼有完全性房室傳導(dǎo)阻滯 心室率緩慢勻齊 頻率在40 60bpm 4 房顫的主要危害1 增加血栓栓塞的危險(xiǎn) 房顫患者與非房顫患者比較 腦卒中的發(fā)生率增加5倍 病死率增加2倍 2 房顫使心排出量下降 長期房顫伴快速心室反應(yīng)可導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病 5 房顫的分類 常用的房顫分類方法 分類特性 病因?qū)W孤立性瓣膜性非瓣膜性癥狀癥狀性房顫無癥狀房顫心室率快速控制的緩慢體表心電圖粗顫細(xì)顫當(dāng)時(shí)的方式陣發(fā)性持續(xù)性永久性觸發(fā)方式迷走性長間歇依賴交感性電生理特征有序的無序的局灶性房顫局灶性非局灶性消融的反應(yīng) 6 最新 國際統(tǒng)一的房顫的臨床分類方法歐洲心血管病學(xué)會(huì)心律失常工作組 WGA ESC 和北美起搏和生理學(xué)學(xué)會(huì) NASPE 聯(lián)合組織了一個(gè)研究小組 研究小組建議采用臨床分類方法 將房顫分為初發(fā)房顫 陣發(fā)性房顫 持續(xù)性房顫及永久性房顫 并將房顫的一次發(fā)作事件定義為持續(xù)時(shí)間 30s 7 1 初發(fā)房顫 initialevent 首次發(fā)現(xiàn)的房顫發(fā)作 不論其有無癥狀 也不論其是否為自限性 若患者有兩次或以上的發(fā)作即稱之為復(fù)發(fā) 2 陣發(fā)性房顫 paroxysmalAF 持續(xù)時(shí)間7天的房顫 持續(xù)性房顫可以是心律失常的首次發(fā)現(xiàn) 也可以是陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫 持續(xù)性房顫一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù) 藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)成功率較低 需電轉(zhuǎn)復(fù) 8 4 永久性房顫 permanentAF 轉(zhuǎn)復(fù)失敗的或轉(zhuǎn)復(fù)后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫 可以是非自限性心律失常的首發(fā)表現(xiàn)或由反復(fù)發(fā)作的自限性房顫發(fā)展而來 對(duì)于持續(xù)較長時(shí)間 不適合轉(zhuǎn)復(fù)或患者不愿意轉(zhuǎn)復(fù)的房顫也歸于此類 這種形式的房顫命名為可接受的永久性房顫 9 2006年ACC AHA ESC修訂的心房顫動(dòng)治療指南 I類 指那些已證實(shí)和 或 一致公認(rèn)有益 有用和有效的操作和治療 II類 指那些有用和有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作和治療 IIa類有關(guān)證據(jù)和 或 觀點(diǎn)傾向于有用 或 有效IIb類有關(guān)證據(jù)和 或 觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和 或 有效III類 指那些已證實(shí)和 或 一致公認(rèn)無用和無效 并對(duì)有些病例可能有害的操作和治療 10 證據(jù)水平證據(jù)水平A 數(shù)據(jù)得自多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析 證據(jù)水平B 數(shù)據(jù)得自單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究 證據(jù)水平C 僅僅是專家意見共識(shí) 病例分析或監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 11 房顫治療主要策略 1 恢復(fù)并維持竇性心律 2 控制心室率 3 預(yù)防血栓栓塞 12 房顫的短期和長期治療目標(biāo) 持續(xù)數(shù)周有癥狀的心房顫動(dòng)患者 應(yīng)首先給予抗凝治療并控制心室率 而長期目標(biāo)為轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律 不需要長期抗凝治療的心房顫動(dòng)患者 擬行復(fù)律治療而心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間不明或 48h時(shí) 短期抗凝治療有一定的臨床益處 如果心率控制不能明顯緩解癥狀 則恢復(fù)竇性心律將是該患者明確的長期治療目標(biāo) 如果心房顫動(dòng)導(dǎo)致血壓下降或使心力衰竭惡化 則恢復(fù)并維持竇性心律將是該患者的短期和長期治療目標(biāo) 相反 在老年心房顫動(dòng)患者 如果心率控制能顯著緩解癥狀 則不必行復(fù)律治療 ACC AHA ESC 心房顫動(dòng)治療指南 2006年修訂版中譯本中國環(huán)境科學(xué)出版社北京 P44 13 2006年ACC AHA ESC的房顫指南與2001年版本比較 1 將控制心室率定為房顫治療的基礎(chǔ)地位 2 強(qiáng)調(diào)血栓預(yù)防的重要性 3 對(duì)房顫導(dǎo)管消融給予客觀的評(píng)價(jià) 并暗示射頻消融治療房顫有可能上升到I類推薦的趨勢 4 對(duì)房顫不同階段 不同層面的具體治療方案有若干細(xì)致的更新 全國心房心房顫動(dòng)規(guī)范化研討會(huì) 中華心血管病雜志2007 35 7 684 685 14 節(jié)律控制的藥物治療和非藥物治療 節(jié)律控制首選藥物治療 左心房導(dǎo)管消融是二線治療手段 特別是有癥狀孤立性心房顫動(dòng)患者 更應(yīng)該首選藥物治療 ACC AHA ESC 心房顫動(dòng)治療指南 2006年修訂版中譯本中國環(huán)境科學(xué)出版社北京 P42 15 一 房顫復(fù)律 1 一 藥物復(fù)律 類建議房顫的藥物復(fù)律建議使用氟卡尼 多非利特 普羅帕酮或伊布利特 A 16 房顫復(fù)律 2 a類建議1 胺碘酮是藥物復(fù)律的合理選擇 A 2 可以采用單次口服負(fù)荷劑量的普羅帕酮或氟卡尼來終止院外發(fā)作的持續(xù)性房顫 前提是住院期間已經(jīng)證明了這些藥物的安全性 并且這些患者沒有下列情況 竇房結(jié)或房室結(jié)功能不全 束支阻滯 QT間期延長 Brugada綜合征或結(jié)構(gòu)性心臟疾病 C 3 進(jìn)行藥物復(fù)律前 應(yīng)給予 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑 預(yù)防房撲發(fā)作時(shí)的快速房室傳導(dǎo) C 4 陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者 如果不急于轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律 可選用胺碘酮在門診進(jìn)行治療 C 17 房顫復(fù)律 3 b類建議可試用奎尼丁或普魯卡因胺進(jìn)行藥物復(fù)律 但這些藥物的有效性證據(jù)不足 C 類建議1 當(dāng)用作房顫藥物復(fù)律時(shí)地高辛和索他洛爾是有害的 不建議使用 A 2 不建議使用奎尼丁 普魯卡因胺 丙吡胺或多非利特在院外開始心律轉(zhuǎn)復(fù) B 18 房顫復(fù)律 4 二 導(dǎo)管射頻消融治療 三 直流電復(fù)律治療房顫和房撲 19 二 藥物控制心房顫動(dòng)的心室率 I類建議1 持續(xù)性或永久性房顫患者 測量靜息狀態(tài)和服藥后的心室率 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑 B 2 如果患者沒有預(yù)激 緊急情況下建議靜脈應(yīng)用 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑以減慢心室率 注意觀察患者有無低血壓或心力衰竭 B 3 沒有旁道的房顫合并心力衰竭患者 建議靜脈應(yīng)用地高辛或胺碘酮以控制心室率 B 20 4 活動(dòng)時(shí)有房顫癥狀的患者 應(yīng)評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率是否合適 調(diào)整藥物劑量以使心室率保持在生理范圍 C 5 口服地高辛能夠有效控制房顫患者的靜息心率 可用于心力衰竭 左室功能不全和慣于久坐的患者 C 21 藥物控制心房顫動(dòng)的心室率 IIa類建議1 地高辛與 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)合使用控制房顫患者的運(yùn)動(dòng)和靜息心率是合理的 藥物選擇應(yīng)個(gè)體化 注意藥物劑量避免出現(xiàn)心動(dòng)過緩 B 2 藥物治療效果不佳或副作用嚴(yán)重時(shí) 可以考慮房室結(jié)或旁道射頻消融治療以控制心室率 B 22 3 當(dāng)其他方法治療效果不佳或有禁忌證時(shí) 可靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率 B 4 對(duì)于有旁道的房顫患者電復(fù)律不是必須的 靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或伊布利特是合理的替代選擇 B 23 藥物控制心房顫動(dòng)的心室率 IIb類建議1 受體阻滯劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑或地高辛 單用或聯(lián)合應(yīng)用 均不能充分控制患者的靜息和運(yùn)動(dòng)心室率時(shí) 建議口服胺碘酮 C 2 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定經(jīng)旁道傳導(dǎo)的房顫患者 可以考慮靜脈應(yīng)用普魯卡因胺 丙吡胺 伊布利特或胺碘酮 B 3 當(dāng)藥物不能控制心室率或懷疑心動(dòng)過速性心肌病時(shí) 可以考慮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融房室結(jié) C 24 藥物控制心房顫動(dòng)的心室率 III類建議1 不應(yīng)單獨(dú)使用洋地黃控制陣發(fā)性房顫的心室率 B 2 未經(jīng)藥物治療的患者不考慮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融房室結(jié) C 3 失代償性心力衰竭伴房顫患者 靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)障礙 不建議使用 C 4 房顫合并預(yù)激綜合征的患者靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能會(huì)加速房室傳導(dǎo) 不建議使用 C 25 三 預(yù)防血栓栓塞 在中國13個(gè)省的14個(gè)自然人群調(diào)查結(jié)果顯示 97 的房顫患者從不服用抗凝藥物 住院患者的抗凝治療不到10 全國心房心房顫動(dòng)規(guī)范化研討會(huì) 中華心血管病雜志2007 35 7 684 26 對(duì)房顫治療最根本 最首要的目標(biāo)就是如何預(yù)防 減少房顫患者的腦卒中 因?yàn)槟X卒中對(duì)患者的危害是最大的 不管采用節(jié)律控制或是室率控制 對(duì)有發(fā)生腦卒中的潛在高危險(xiǎn)性的患者 應(yīng)該把抗凝治療放在首位 這是對(duì)房顫治療認(rèn)識(shí)方面的一個(gè)進(jìn)步 全國心房心房顫動(dòng)規(guī)范化研討會(huì) 中華心血管病雜志2007 35 7 684 27 心房顫動(dòng)者的抗凝治療 風(fēng)險(xiǎn)類型推薦治療 無危險(xiǎn)因素阿斯匹林 81 325mg d 一個(gè)中度危險(xiǎn)因素阿斯匹林 81 325mg d或華法林 INR2 0 3 0 目標(biāo)值2 5 任何高度危險(xiǎn)因素或多于1個(gè)華法林 INR2 0 3 0 目標(biāo)值2 5 中度危險(xiǎn)因素 注INR 國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 如果是機(jī)械瓣 INR 2 5危險(xiǎn)因素等級(jí)評(píng)價(jià) 需要進(jìn)一步驗(yàn)證 或低危因素中危因素高危因素 女性年齡 75歲中風(fēng) TIA或栓塞病史年齡65 74歲高血壓二尖瓣狹窄冠心病心衰人工瓣膜甲亢射血分?jǐn)?shù) 35 糖尿病 28 心房顫動(dòng)患者基于危險(xiǎn)因素的抗凝治療方 1 患者特征抗凝治療建議級(jí)別 年齡 60歲 沒有心臟病阿斯匹林 81 325mg d 或不治療1 孤立性心房顫動(dòng) 年齡 60歲 有心臟病但沒有危險(xiǎn)因素阿斯匹林 81 325mg d 1年齡60 74歲之間 沒有危險(xiǎn)因素阿斯匹林 81 325mg d 1年齡60 74歲之間 有糖尿病口服抗凝治療INR2 0 3 01年齡75歲或以上 女性口服抗凝治療INR2 0 3 01年齡75歲或以上 男性口服抗凝治療INR2 0 3 0或阿斯匹林1沒有其他危險(xiǎn)因素 81 325mg d 29 心房顫動(dòng)患者基于危險(xiǎn)因素的抗凝治療方 2 患者特征抗凝治療建議級(jí)別 年齡在60歲或以上 心衰口服抗凝治療INR2 0 31LV射血分?jǐn)?shù) 35 或縮短分?jǐn)?shù) 25 有高血壓口服抗凝治療INR2 0 3 01風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄 口服抗凝治療INR2 0 3 01人工瓣膜口服抗凝治療INR2 0 3 01血栓栓塞病史口服抗凝治療INR2 0 3 0或更高1經(jīng)食道超聲持續(xù)發(fā)現(xiàn)左心房口服抗凝治療INR2 0 3 0或更 a有血栓存在 30 使用華法林方法的參考 華法林口服開始劑量國外5mg d 國內(nèi)3mg d 4 5天后 INR可 2 0 華法林治療開始時(shí) 應(yīng)每天測INR 直至INR連續(xù)2天在治療范圍內(nèi) 以后每周檢測2 3次 持續(xù)1 2周 然后可進(jìn)一步減少檢測次數(shù) INR穩(wěn)定時(shí)可每4周檢測一次 如需調(diào)整劑量 應(yīng)重新開始檢測 INR 5 0出血明顯增多 INR 2 0血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加 降低INR的方法 1 停用華法林 2 使用維生素K11 2 5mg 3 輸新鮮血漿或凝血酶原濃縮物 楊躍進(jìn)華偉 阜外心血管內(nèi)科手冊(cè) 人民衛(wèi)生出版社2006年北京 311 312 31 預(yù)防血栓栓塞 類建議 1 除了孤立性房顫或有禁忌證外 所有房顫患者均建議抗栓治療以預(yù)防血栓栓塞 A 2 抗栓藥物的選擇應(yīng)考慮腦卒中和出血的絕對(duì)危險(xiǎn)及具體患者的相對(duì)危險(xiǎn)和獲益 A 3 非機(jī)械性瓣膜置換的腦卒中高?；颊?建議長期口服維生素K拮抗劑使INR維持在2 0 3 0 除非存在禁忌證 房顫患者發(fā)生腦卒中的高危因素包括 既往血栓栓塞病史 腦卒中 TIA或體循環(huán)系統(tǒng)血栓栓塞 和風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 A 32 預(yù)防血栓栓塞 類建議 4 具有1項(xiàng)以上中危因素的房顫患者建議使用維生素K拮抗劑抗凝 這類患者包括 年齡 75歲 高血壓 心力衰竭 左室收縮功能不全 LVEF 35 或縮短分?jǐn)?shù) 25 及糖尿病 A 5 監(jiān)測INR的頻率 初始用藥時(shí)至少每周一次 穩(wěn)定后每月一次 A 6 低危患者或有維生素K拮抗劑禁忌的患者 建議使用阿司匹林81 325mg替代治療 A 7 房顫伴人工機(jī)械瓣膜置換的患者 抗凝治療目標(biāo)強(qiáng)度取決于瓣膜的種類 INR至少要維持在2 5 B 8 房撲患者的抗凝治療同房顫患者 C 33 預(yù)防血栓栓塞 a類建議 1 非瓣膜病房顫患者的一級(jí)預(yù)防 如果僅具有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素 包括 年齡 75歲 特別是女性 高血壓 心力衰竭 左室收縮功能不全及糖尿病 根據(jù)出血危險(xiǎn) 是否能安全的長期維持抗凝治療以及患者的意愿 可以選擇阿司匹林或維生素K拮抗劑中的一種 A 2 非瓣膜病房顫患者具有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素 年齡65 74歲 女性或冠心病 根據(jù)出血危險(xiǎn) 是否能安全的長期維持抗凝治療以及患者的意愿 可以選擇阿司匹林或維生素K拮抗劑中的一種 B 34 預(yù)防血栓栓塞 a類建議 3 陣發(fā)性 持續(xù)性和永久性房顫患者的抗栓治療藥物選擇采用同樣的標(biāo)準(zhǔn) A 4 非機(jī)械心臟瓣膜置換者 擬進(jìn)行有出血危險(xiǎn)的診斷性操作或手術(shù)時(shí) 可以停用抗凝藥物1周而無須肝素替代 B 5 可以定期對(duì)患者抗凝治療的必要性進(jìn)行重新評(píng)價(jià) C 35 預(yù)防血栓栓塞 b類建議 1 年齡 75歲 出血風(fēng)險(xiǎn)增加 但沒有口服抗凝治療的絕對(duì)禁忌 具有中等程度血栓栓塞危險(xiǎn)因素 但不能耐受標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度口服抗凝治療 INR2 3 時(shí) 可以考慮降低抗凝治療的強(qiáng)度 INR1 6 2 5 用于缺血性腦卒中和體循環(huán)栓塞的一級(jí)預(yù)防 C 2 因手術(shù)需要中斷抗凝治療超過1周以上的高?；颊?建議給予普通肝素或低分子肝素皮下注射替代治療 雖然這些方法的療效還不確定 C 3 冠狀動(dòng)脈介入治療 PCI 或外科血運(yùn)重建術(shù)后的房顫患者 為預(yù)防缺血事件 抗凝同時(shí)給予小劑量阿司匹林 每天小于100mg 和 或氯吡格雷 每天75mg 但是這種方法還沒有經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)估 可能增加出血風(fēng)險(xiǎn) C 36 預(yù)防血栓栓塞 b類建議 4 進(jìn)行PCI的患者 需要中斷抗凝治療以預(yù)防外周動(dòng)脈穿刺部位的出血 但是術(shù)后因該盡早恢復(fù)維生素K拮抗劑治療 并將劑量調(diào)整到目標(biāo)范圍 中斷抗凝治療期間 可臨時(shí)應(yīng)用阿司匹林 但長期維持治療除阿司匹林外 還應(yīng)包括氯吡格雷 每天75mg 和華法林 INR2 0 3 0 聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整藥物劑量避免出血危險(xiǎn) C 5 年齡 60歲 而且沒有心臟病和血栓栓塞危險(xiǎn)因素者 如孤立性房顫 血栓栓塞危險(xiǎn)低 阿司匹林作為腦卒中一級(jí)預(yù)防藥物相對(duì)于出血危險(xiǎn)的效益尚不明確 C 6 房顫患者低強(qiáng)度抗凝治療 INR2 0 3 0 過程中仍發(fā)生缺血性腦卒中或體循環(huán)栓塞 應(yīng)該增加抗凝強(qiáng)度 INR3 0 3 5 而不是加用抗血小板藥物 C 37 預(yù)防血栓栓塞 類建議 年齡 60歲 沒有心臟疾病及任何血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者 無需長期服用維生素K拮抗劑來預(yù)防腦卒中 C 心衰合并心律失常治療 選自 慢性心力衰竭診斷治療指南 中華心血管病雜志 39 心衰合并快速室性心律失常其死亡率高 心衰合并心臟性猝死約占總死亡的40 50 其中除由快速室性心律失常引起外 少數(shù)可能與缺血事件有關(guān) 受體阻滯劑 ICD可降低猝死率 并使總死亡率降低 胺碘酮是唯一無負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥 對(duì)生存終點(diǎn)呈中性作用 可用于心衰伴室性和伴癥狀性快速室性心律失常 A C和 有負(fù)性肌力和促心律失常作用 尤多見心衰時(shí) 對(duì)生存終點(diǎn)有不利影響 40 心衰合并室性心律失常治療要點(diǎn) 1 受體阻滯劑用于心衰可降低心臟猝死率 類A級(jí) 單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常 a類 C級(jí) 抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重 癥狀性室速 胺碘酮可作為首選 b類 B級(jí) 無癥狀 非持續(xù)性室性心律失常 包括頻發(fā)室早 非持續(xù)性室速 不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除 受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物 包括胺碘酮 治療 類 B級(jí) 41 心衰合并室性心律失常治療要點(diǎn) 2 類抗心律失常藥可促進(jìn)致命性室性心律失常 增加死亡率 應(yīng)避免使用 類 B級(jí) 胺碘酮可用于安置ICD患者 以減少器械放電 a類 C級(jí) 42 心衰合并房顫 慢性心衰患者中10 30 可并發(fā)房顫 后者使心功能進(jìn)一步惡化 并與心衰互為因果 使腦栓塞年發(fā)生率達(dá)16 目前控制心室律及預(yù)防血栓栓塞合并癥是心衰伴房顫患者治療的主要目標(biāo) 不論何種干預(yù)方法 都應(yīng)把心室率控制在休息狀態(tài)時(shí)為80 90次 min以下 中度運(yùn)動(dòng)時(shí)為100 130次 min以下 43 地高辛與 受體阻滯劑普遍用于房顫心室率控制 地高辛對(duì)休息狀態(tài)的心室率控制更有效 并在癥狀性心衰患者中首選 受體阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率控制更好 二者可聯(lián)合應(yīng)用 胺碘酮用于 受體阻滯劑無效或禁忌時(shí)降低心室率 藥物治療無效也可考慮房室結(jié)消融治療 44 心衰合并房顫治療要點(diǎn) 1 心衰合并房顫采用復(fù)律及維持竇律治療的價(jià)值尚未明確 b類 C級(jí) 因而 目前治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥 類 C級(jí) 受體阻滯劑 洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰合并房顫患者的心室率控制 如 受體阻滯劑禁忌或不能耐受 可用胺碘酮 類 A級(jí) 應(yīng)用洋地黃控制心室率也是合理的 a類 A級(jí) 45 心衰合并房顫治療要點(diǎn) 2 胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律的治療 不建議使用其他抗心律失常藥物 類 C級(jí) 如有條件也可用多非力特 a類 B級(jí) 心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性房顫或曾有血栓栓塞史患者 應(yīng)予華法林抗凝治療 類 A級(jí) 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南 中華心血管病雜志 8 6 9 769 777 47 胺碘酮是以 類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑 兼具 類抗心律失常藥物的電生理作用 就整體電生理而言 胺碘酮延長動(dòng)作電位時(shí)程 但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速 室速 因?yàn)榘返馔徽T發(fā)后除極電位 不增加負(fù)極離散 48 IonchannelsandAP 0 ITo1 2 3 4 49 胺碘酮具有高度脂溶性 廣泛分布于肝 肺 脂肪 皮膚及其他組織 分布容積大 可達(dá)60L kg 主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝 經(jīng)糞便排泄 幾乎不經(jīng)腎臟清除 尿排泄 1 胺碘酮口服起效和清除均慢 口服需數(shù)天至數(shù)周起效 胺碘酮清除半衰期長 50 胺碘酮的臨床應(yīng)用一 一 在房顫和心房撲動(dòng) 房撲 中的應(yīng)用多中心臨床試驗(yàn)證明 在急性心肌缺血 急性心肌梗死或心功能不全時(shí) 成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物 51 在房顫和心房撲動(dòng) 房撲 中的應(yīng)用1 用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫胺碘酮即刻轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用 并不優(yōu)于多非利特 氟卡尼或普羅帕酮 房顫指南中將其作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物 a類推薦 證據(jù)水平A 52 2 用于房顫后竇律 目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物 多項(xiàng)臨床試驗(yàn)及薈萃分析顯示 胺碘酮在維持竇律方面優(yōu)于其他抗心律失常藥物 國內(nèi)研究亦顯示 胺碘酮維持竇律的1年有效率為67 5 71 8 53 3 用于控制房顫心室率 在無禁忌癥患者 急性期首選的藥物是靜脈 受體阻滯劑或鈣拮抗劑 伴有心功能降低的重癥患者 洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選 口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫的室率控制 4 在預(yù)激綜合征伴房顫中的應(yīng)用 5 在慢性心衰伴房顫中的應(yīng)用 6 在急性心肌梗塞伴房顫中的應(yīng)用 54 7 與 受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用 二者合用的心臟性死亡 心律失常及猝死的相對(duì)危險(xiǎn)度均可能較單用其一者低 用藥后 心率減慢程度不因合用 受體阻滯劑而更明顯 但應(yīng)監(jiān)測心率變化 8 與血管緊張素 受體拮抗劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用 臨床發(fā)現(xiàn) 胺碘酮與厄貝沙坦合用 可使維持竇律者明顯增多 房顫未復(fù)發(fā)者的生存率明顯高于復(fù)發(fā)者 55 胺碘酮的臨床應(yīng)用二 在快速室性心律失常的應(yīng)用 一 胺碘酮用于快速室性心律失常的急性期1 在快速室性心律失常的急性期治療中 胺碘酮對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的 單形性室速 不伴QT間期延長的多形性室速和 未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速治療應(yīng)作為首選 對(duì)于合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者 胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥 56 2 在心臟驟停中的應(yīng)用 在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外發(fā)生的心臟驟?；颊咧?胺碘酮已被證明可以改善電除顫果 從而改善心肺復(fù)蘇患者的入院存活率 3 在 電風(fēng)暴 中的應(yīng)用 胺碘酮合并 受體阻滯劑被認(rèn)為是治療電風(fēng)暴最有效的方法 注 電風(fēng)暴 指持續(xù)室速或室顫 24小時(shí)內(nèi)發(fā)作 2次 通常需要電轉(zhuǎn)復(fù) 57 二 在缺血性及非缺血性心臟病心臟性猝死一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用研究顯示 受體阻滯劑能降低猝死及心肌梗死后總病死率 預(yù)防用藥首選 受體阻滯劑 在缺血性心臟病猝死一級(jí)預(yù)防的研究顯示 在降低總病死率方面 ICD明顯優(yōu)于抗心律失常藥 如果患者有明顯左心功能不全或電生理檢查誘發(fā)出伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)室速或室顫 應(yīng)首選ICD 沒有條件置入ICD者用藥物治療 首選胺碘酮 58 三 在心臟性猝死二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用對(duì)于已經(jīng)有惡性室性心律失常 無脈性室速 室顫 病史的患者 目前已明確心臟性猝死的二級(jí)預(yù)防應(yīng)該首選ICD 59 四 在急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心衰中的應(yīng)用急性冠狀動(dòng)脈綜合征 心衰 胺碘酮也是首選藥物 利尿藥 洋地黃 心衰中應(yīng)用胺碘酮要嚴(yán)觀察 勤隨訪 尤應(yīng)避免發(fā)生低鉀血癥 60 使用方法與劑量的建議 國內(nèi)外都沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量 現(xiàn)在多偏向小劑量 以100 300mg d維持 但在具體患者的治療使用中仍可調(diào)整 靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3 4天 應(yīng)特別注意選用大靜脈 最好是中心靜脈給藥 胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射 需要維持時(shí)應(yīng)立刻給予靜脈注射 單純使用小劑量靜脈滴注不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用 單純使用小劑量靜脈滴注不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用 61 胺碘酮參考用藥量室顫或無脈室速的搶救 心肺復(fù)蘇中 若2 3次電除顫和血管加壓藥物無效時(shí) 立即用胺碘酮300mg 或5mg kg 靜脈注射 以5 葡萄糖稀釋 快速推注 然后再次除顫 如仍無效 可于10 15分鐘后 重復(fù)追加胺碘酮150mg 或2 5mg kg 用法同前 持續(xù)性室速 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定持續(xù)性單形 多形性室速未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速 首劑靜脈用藥150mg 用5 葡萄糖稀釋后推注10min 惡性室性心律失常的預(yù)防 院內(nèi)的起始劑量800 1600mg d 分次服用 共2 4周 房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)院外患者600 800mg d分次口服 直至總量10g 62 胺碘酮的藥物不良反應(yīng) 1 胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性 起病隱匿 最短見于用藥后1周 多在連續(xù)應(yīng)用胺碘酮3 12個(gè)月后出現(xiàn) 最早表現(xiàn)為咳嗽 但病情發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難 X線胸片或高分辨肺CT掃描顯示局部或彌漫纖維化 一氧化碳彌散功能較用藥前降低 15 診斷可確定 63 胺碘酮的藥物不良反應(yīng) 2 消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)如惡心 食欲下降和便秘很常見 特別是在開始服用負(fù)荷量時(shí)容易出現(xiàn) 減量后服用維持量時(shí) 癥狀通?？梢跃徑?最嚴(yán)重的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化 甲狀腺功能異常較常見 若僅有化驗(yàn)異常 如T4 反T3 促甲狀腺激素 TSH 輕度升高 T3水平輕度降低而無臨床表現(xiàn)的患者 可加強(qiáng)監(jiān)測而不需要特殊處理 甲狀腺機(jī)能減退 甲減 的發(fā)生