名老中醫(yī)劉渡舟臨床經(jīng)驗(yàn) 臨證特色.doc

精品文檔名老中醫(yī)劉渡舟臨床經(jīng)驗(yàn) 臨證特色三、治療心臟病的經(jīng)驗(yàn)心為君主之官，主血脈，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，心臟之陽(yáng)為君火。心臟其所以能不息地搏動(dòng)，從生到死，無(wú)有歇時(shí)，主要依賴陽(yáng)氣的運(yùn)動(dòng)；心臟主血脈與主神明的功能也依賴于陽(yáng)氣。心臟以陽(yáng)氣為用，故心臟病亦恒多陽(yáng)氣之病，或陽(yáng)氣太過(guò)，或陽(yáng)氣不足。然就臨床觀察所見(jiàn)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的心臟病中，其證屬心陽(yáng)虛者多而心火旺者少。如果心陽(yáng)虛衰，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，不能降伏下陰，下焦水寒之氣即可能乘虛上沖心胸，尤其是在脾腎陽(yáng)氣同時(shí)虛弱的情況下，下焦水寒之氣上沖更成為一種必然的趨勢(shì)，所以心臟病又多見(jiàn)水氣上沖之證。其治療宜溫養(yǎng)心臟之陽(yáng)以治其本，而用降逆下氣、利水消陰以治其標(biāo)。經(jīng)方苓桂術(shù)甘湯是基本方，無(wú)論哪種心臟病，只要其臨床表現(xiàn)符合水氣上沖的特征，就可以也應(yīng)當(dāng)使用這一治法。胸中為陽(yáng)位，清虛之地，水寒為陰邪，故陰邪閉阻，虛陽(yáng)被遏。在這種情況下，表現(xiàn)為以邪實(shí)為主的痰飲痹阻證，而心陽(yáng)虛弱的癥狀反不突出。對(duì)這種病證的治療要以祛邪為主，消陰邪、通陽(yáng)氣，而后乃扶正固本。單純性心火亢盛證主要見(jiàn)于高血壓性心臟病或高冠心。心火亢盛合并心腎陰虛以及單純性心腎陰虛證，從理論上講，都是繼發(fā)形成的。這類病證在臨床上并不少見(jiàn)。對(duì)單純心火亢盛證的治療宜用苦寒直瀉心火；后兩種情況則苦寒清降與甘寒或咸寒養(yǎng)陰合用，或者純用咸寒養(yǎng)陰，并佐用重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之品。要注意的是，無(wú)論陰虛還是陽(yáng)虛，由于陰陽(yáng)互根的道理，到后來(lái)都可能出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛的病變，張仲景炙甘草湯就體現(xiàn)了這種治法，是治療心臟病陰陽(yáng)兩虛的代表方。至于心臟病中瘀血的問(wèn)題，往往是繼發(fā)的。心臟病確有夾血瘀為病者，但是瘀血既非心臟病的共性，也非疾病之本。在絕大多數(shù)情況下，瘀血阻絡(luò)是繼發(fā)于心陽(yáng)虛衰和水氣上沖之后的病變。所以活血化瘀不是治療心臟病的根本法則。劉氏治療心臟病較少單純使用活血化瘀之法，即使有明確的血瘀現(xiàn)象，也只是在主方的基礎(chǔ)上加入少許活血之品，其指導(dǎo)思想即在于此。心臟病發(fā)生發(fā)展的基本規(guī)律可以表示如下：根據(jù)劉氏的經(jīng)驗(yàn)，心臟病可以按如下類型分而治之：（一）心火亢盛臨床特征為心煩，急躁易怒，胸悶，頭暈，頭脹，頭痛，尿黃便燥，舌紅苔黃、脈滑或大；其人多形盛氣實(shí)，或顏面為脂溢性皮膚。這種類型多見(jiàn)于高血壓性心臟病或高冠心，參考辨證指標(biāo)為高血壓、高血脂。治療宜用苦寒直瀉心火，可用三黃瀉心湯或黃連解毒湯化裁，血壓高者與三草降壓湯聯(lián)合應(yīng)用。（二）心火亢盛心腎陰虛此型的臨床特征為心煩失眠，心悸，口渴，舌紅，脈細(xì)數(shù)。治療用黃連阿膠湯瀉心火、滋腎陰。此方用黃連、黃芩，得三黃瀉心湯之半；然陰氣已虛，故有阿膠、芍藥滋養(yǎng)心腎之陰血，此有炙甘草湯養(yǎng)心陰之意。然彼者心臟之陽(yáng)不足，故不用芍藥；此者心火過(guò)旺，故芍藥可用。（三）心腎陰虛亢陽(yáng)化風(fēng)此型的臨床特征為心悸動(dòng)不安，身體振振然動(dòng)搖，頭暈，眠差，虛羸少氣，動(dòng)則喘喝，脈細(xì)弦或結(jié)代，舌紅少苔。治療宜用三甲復(fù)脈湯滋養(yǎng)心腎之陰，鎮(zhèn)潛熄風(fēng)安神。（四）心陽(yáng)不振其主要辨證指標(biāo)為胸悶或心慌，欲得按之，舌淡、苔白，脈促或脈細(xì)。治之宜溫養(yǎng)心陽(yáng)，用桂枝甘草湯或桂枝去芍藥湯。此二方看似簡(jiǎn)單，藥力薄弱，其實(shí)如果辨證準(zhǔn)確，患者服湯后往往心悸定，胸悶止，有云開(kāi)霧散之感。如果心陽(yáng)虛弱較重，證見(jiàn)脈微惡寒，四肢不溫，亦應(yīng)遵循張仲景方法，用桂枝去芍藥加附子湯溫心腎之陽(yáng)而散寒。傷寒論桂枝甘草劑，如桂枝甘草龍骨牡蠣湯、小建中湯等，皆可依據(jù)仲景辨證論治方法選用。（五）心陽(yáng)不振痰飲凝阻臨床特征為胸悶或悶痛，徹背連肩，舌苔白膩，脈滑。先祛邪后溫陽(yáng)，用瓜蔞薤白白酒湯。如果兼有失眠，瓜蔞薤白半夏湯，通心胸之陽(yáng)而化痰安神。如果兼見(jiàn)脅下氣逆，上沖于胸，用枳實(shí)薤白桂枝湯，通陽(yáng)降逆。劉氏在治療此型病證時(shí)，也用金匱要略茯苓杏仁甘草湯。（六）心陽(yáng)虛弱水氣上沖這種病證臨床最為多見(jiàn)，劉氏稱之為“水氣上沖”性心臟病。根據(jù)劉氏的經(jīng)驗(yàn)，水氣上沖的特征可歸納如下：水舌：舌質(zhì)淡嫩，舌苔水滑。這是由于陽(yáng)氣虛弱，水飲從下而上，在舌象上的反映。水色：即面色黧黑或面見(jiàn)“水斑”。所謂“水斑”，即見(jiàn)于額部或面頰、目下、顴部、下頜部位的褐色斑點(diǎn)，其色黯滯。此由于水之色黑，水邪為患，故面色黧黑；水寒久客，而心不華面，榮衛(wèi)凝澀，故面生水斑。這種表現(xiàn)在臨床上往往被認(rèn)為是瘀血所致，而多用活血化瘀之法。但劉氏認(rèn)為此是陽(yáng)虛水氣上沖的確切特征，用溫陽(yáng)化飲方法治療，效果甚佳。水脈：脈沉弦。脈沉主水，弦主飲，兩種脈象皆屬陰脈，反映水寒為病。水癥：水氣凌心則悸，阻閉心胸之陽(yáng)則胸悶、短氣、喘息。水為陰邪，陽(yáng)虛為陰病，夜晚屬陰而陽(yáng)氣漸退，故胸悶等現(xiàn)象有夜間加重的傾向。此外，若水氣上沖于頭是頭暈?zāi)垦?、咽噎耳鳴、臉面浮腫。水氣上沖性心臟病的基本治療方法是溫心陽(yáng)、化水氣、降逆氣，其基本方劑是傷寒論苓桂術(shù)甘湯。無(wú)論何種心臟病，只要具備上述水氣上沖特征，就可以使用該方，并根據(jù)具體病情加減。如若頭暈較甚，其舌大者，是為水濕阻礙清陽(yáng)，則加澤瀉，取法于金匱澤瀉湯；若胸悶脘痞、嘔惡、苔膩，此屬痰濕內(nèi)阻，加半夏、橘紅，則二陳湯已寓其中；若肝氣激揚(yáng)，氣沖作噯，頭暈?zāi)棵?，可加白芥子、夏枯草疏肝下氣；若血壓偏高，頭目脹痛，此為肝陽(yáng)引血上逆，加夏枯草、益母草、龍膽草（此為“三草降壓湯”，劉氏臨床習(xí)用此湯治療高血壓之具有肝火特征者）以降氣血之逆；若胸悶較重，舌苔白潤(rùn)，此為寒凝突出，加重桂枝，甚者加附子以溫通陽(yáng)氣；如果心前區(qū)疼痛控背，手臂麻木，舌有瘀斑，是為夾有瘀血，則加紅花、茜草以活血化瘀，此為“苓桂茜紅湯”，亦可加丹參、郁金，以加重活血化瘀力量；若心悸明顯，胸悶短氣，入夜尤甚，則加炮附子、人參；煩躁者，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；沖氣突出者，亦須加重桂枝降逆平?jīng)_；少氣明顯者，加用黨參（或太子參，重者用丹參）；如果同時(shí)見(jiàn)有血瘀征象，則再加入沙參、丹參，這便成為“苓桂三參湯”。此方對(duì)于水氣上沖性心臟病合并有明顯氣虛血瘀病機(jī)者，效果甚佳。如果脈結(jié)代，其屬中氣虛陷者，加入?yún)?、芪益氣升提；合并氣陰兩虛者，則苓桂術(shù)甘湯與生脈散合方；如果舌淡白如紙，下肢浮腫而小便不利，則以苓桂術(shù)甘湯與真武湯合用，或二方交替使用，同時(shí)宜再加用黨參；如果小便不利比較突出，則方中甘草一味必須減量或者去而不用，再加豬苓、澤瀉，是取五苓散法。由于有黨參的存在，能夠益氣、化氣行水，是春澤煎法。本為陽(yáng)氣不振而水氣上沖的陰性證候，然亦有水蓄久之而蘊(yùn)熱者，這時(shí)舌苔轉(zhuǎn)為黃厚膩，舌質(zhì)微紅，口反渴，純用溫藥于病不妥，則取桂苓甘露飲意，于方中加入生石膏、寒水石、滑石。脈遲者為陽(yáng)虛寒凝，參、附在所必用；如果寒凝無(wú)汗，可以將苓桂術(shù)甘湯與麻黃附子細(xì)辛湯合為一方；如果脈數(shù)而無(wú)力，多為陽(yáng)虛陰逼，心陽(yáng)虛浮所致，亦需使用人參和附子益氣溫陽(yáng)，用五味子收斂，用龍骨和牡蠣潛鎮(zhèn)。（七）心陽(yáng)虛弱水氣泛濫此型的臨床特征是：心悸，頭眩，小便不利，身體浮腫或沉重、疼痛，或大便不實(shí)，手足不溫，惡寒，舌淡苔白，脈沉，治之宜用真武湯溫心腎之陽(yáng)而利水。（八）心陰陽(yáng)兩虛其臨床特征是心動(dòng)悸，即心悸并伴有明顯的身體同節(jié)律的振動(dòng)感，脈結(jié)代。治之用炙甘草湯，此較之復(fù)脈湯多桂枝與生姜辛溫通陽(yáng)之品（從源流上講復(fù)脈湯是炙甘草湯去辛溫之姜桂而成）。臨床上觀察到，姜桂不僅有溫陽(yáng)通脈的作用，而且還可以預(yù)防或減輕麥冬、地黃諸陰寒凝斂之品對(duì)脾胃可能的副作用。如有的患者在服復(fù)脈湯以后脾胃之氣受到抑制，出現(xiàn)納呆、脘痞癥狀，當(dāng)加入姜、桂以后，這類癥狀即可消失。后世溫病學(xué)家有時(shí)對(duì)溫?zé)嵝再|(zhì)的藥物畏若蛇蝎，如用小青龍湯要去麻、辛，用炙甘草湯要去姜、桂，一概而論，未免太偏。此是有感而發(fā)，尚望同道留意焉。以上為心臟病在臨床上的幾種主要的和常見(jiàn)的證型，此外還有幾種情況也值得提出，如少陽(yáng)、厥陰為樞，肝、膽的疏利有助于心陽(yáng)的運(yùn)布，有助于心脈的通暢。若肝、膽失于疏利，則有可能影響于心，使心陽(yáng)內(nèi)郁，使心脈遲澀，治療宜用小柴胡湯疏利肝、膽。如果同時(shí)見(jiàn)有項(xiàng)背強(qiáng)痛、肩臂疼痛或麻木者，表明病涉太陽(yáng)，當(dāng)以小柴胡湯合桂枝湯兩解太、少。如果以氣機(jī)郁結(jié)為主，以致心煩易怒而又手足不溫者，則當(dāng)用四逆散疏而瀉之。又有肝郁而脾虛者，肝郁使心臟之血?dú)獠粫?，脾虛使心臟之血脈不充，因而可能引發(fā)心臟病變，其治療宜用逍遙散疏肝健脾，兼有郁熱者，用丹梔逍遙散治療。又有陽(yáng)明胃熱而又上熏于心，見(jiàn)虛羸少氣，心悸不寧，口渴，面垢，脈大而芤，舌紅苔黃，用竹葉石膏湯治療?！踞t(yī)話1】心悸案王某，男，36歲。包工頭，1995年8月16日來(lái)診。自述心悸氣短，胸悶憋脹3年，在某醫(yī)院心電圖檢查：心率52次/每分鐘，診為心動(dòng)過(guò)緩。曾用參麥、復(fù)方丹參注射液等靜點(diǎn)，癥狀暫緩，近日因工程緊迫，操勞過(guò)度，心悸加重并伴乏力。于8月9日晚，突然心悸胸悶，氣促汗出，口干舌燥，畏寒肢冷，時(shí)欲大便，眩暈欲倒，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救，心電圖檢查：心率44次/每分鐘，經(jīng)吸氧、靜滴（藥名不詳），住院數(shù)日后，心率始達(dá)55次/每分鐘而出院。為求用中藥徹底治療，慕名請(qǐng)劉渡舟診治。刻下：心悸胸悶，氣短乏力，口干不欲飲，畏寒肢冷，（正值炎暑，身著夾克），大便3日未行，舌淡苔少，脈沉遲時(shí)結(jié)，證屬心陰陽(yáng)兩虛，以心陽(yáng)虛為主之心悸證。治宜溫陽(yáng)通脈，氣血陰陽(yáng)并補(bǔ)，擬傷寒論炙甘草湯合麻黃附子細(xì)辛湯：炙甘草15克，紅參10克（另燉），桂枝15克，生姜10克，麥冬30克，生地黃30克，阿膠15克（烊化），大棗15枚，麻子仁10克，熟地黃20克，蜜麻黃5克，炮附子8克，細(xì)辛5克。5劑，每日一劑，清酒合水各半煎，每日兩次分服。侍診諸生私議：暑氣蒸蒸，老師緣何置麻黃于方中，不慮汗出亡陽(yáng)，犯“虛虛”之戒？有曰：老師用藥不必多慮，只是吾等不曉個(gè)中玄奧耳！藥盡，患者心悸胸悶、氣短諸癥明顯減輕，大便日行一次，已著單衫，脈沉無(wú)力，結(jié)象消失，脈率可達(dá)60次/每分鐘。上方減麻子仁，又投7劑。服后，患者又欣然來(lái)診，自述神清氣爽，料病已愈。診其脈率，已達(dá)68次/每分鐘。劉渡舟令再取7劑。隔日一劑，以鞏固療效。老師曰：認(rèn)識(shí)疾病在于證，治療疾病則在于方。總觀是證，為心陰陽(yáng)兩虛尤以心陽(yáng)虛為主證之心悸，其治必從陰陽(yáng)兩方面權(quán)衡，用傷寒論炙甘草湯，當(dāng)屬合拍。然炙甘草湯補(bǔ)心陰之力大，補(bǔ)心陽(yáng)