基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保培訓(xùn)課件.ppt

醫(yī)療保險(xiǎn)問題講解 2018 12人力資源處 醫(yī)療保險(xiǎn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 社會保障卡 新卡必須啟用 社?？ǖ拈_通和補(bǔ)辦 社保卡的兩個(gè)賬戶 鄭州市定點(diǎn)醫(yī)院 出院時(shí)在醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算 住院報(bào)銷 醫(yī)保 基本醫(yī)保個(gè)人賬戶 社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)為參保職工和退休人員建立的 用于參保人員生病或是受到傷害時(shí)而支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)保卡金額 一 異地就醫(yī) 1 異地就醫(yī)是什么 參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為 對分局職工來說 就是在鄭州市以外就醫(yī) 報(bào)銷 只針對住院 河南省 2 異地就醫(yī)備案范圍 1 異地安置退休人員 指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員2 異地長期居住人員 指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員3 常駐異地工作人員 指用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員 3 異地就醫(yī)登記備案流程 本人填寫 河南省省直職工基本醫(yī)保異地就醫(yī)備案表 異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章 交人力資源處 人力資源處審核蓋章根據(jù) 備案表 生成數(shù)據(jù)庫 人力資源報(bào)送數(shù)據(jù)至河南省社保局 生成醫(yī)保系統(tǒng)備案 職工在備案醫(yī)院就醫(yī) 備案醫(yī)院開通異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算的 出院實(shí)時(shí)結(jié)算 未開通實(shí)時(shí)結(jié)算的 住院費(fèi)用由本人墊付 出院后提交相關(guān)資料至社保局 按規(guī)定審核報(bào)銷 4 異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算的條件 5 異地就醫(yī)手工結(jié)算 進(jìn)行異地就醫(yī)備案的職工 在出院結(jié)算時(shí) 醫(yī)院未進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算 職工全額支付住院所有費(fèi)用 職工需本人提交相關(guān)資料到河南省醫(yī)保中心進(jìn)行手工結(jié)算 手工結(jié)算提供報(bào)銷材料 出院后一個(gè)月內(nèi)向河南省醫(yī)保中心提供以下資料 1 有效收費(fèi)票據(jù) 原件 2 住院醫(yī)療費(fèi)用匯總清單 需加蓋就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章 3 病案首頁 入院記錄 手術(shù)記錄 出院記錄 相關(guān)檢查報(bào)告單復(fù)印件 需加蓋就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章 4 社會保障卡 身份證 原件和復(fù)印件 5 出院證明 6 因發(fā)生急 危重疾病就近住院 非選定的三家醫(yī)院 的 需在7個(gè)工作日之內(nèi)持急診備案證明到省社會保障局 經(jīng)三路 登記備案 職工本人或家屬將以上資料報(bào)送河南省醫(yī)保中心 經(jīng)三路紅專路交叉口北50米 異地就醫(yī)注意事項(xiàng) 一 1 二代社會保障卡開通金融賬戶 2 在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院 降低20個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷 3 異地備案人員回鄭期間患病 醫(yī)?？ㄏ冉怄i 4 跨年度住院 在當(dāng)年12月31日前辦理出院結(jié)算 12月31日之前和出院之前各結(jié)算一次 異地就醫(yī)注意事項(xiàng) 二 6 異地備案人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用 由個(gè)人現(xiàn)金支付 統(tǒng)籌基金不予支付 7 基本醫(yī)保手工結(jié)算金額到賬后 職工到醫(yī)保中心取回基本醫(yī)保結(jié)算單 憑結(jié)算單進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷 無結(jié)算單補(bǔ)充醫(yī)保無法二次報(bào)銷 實(shí)時(shí)計(jì)算與手工結(jié)算 案例 某職工患病住院 共花費(fèi)10000元 參加職工醫(yī)保 出院時(shí)假如統(tǒng)籌報(bào)銷6000元 個(gè)人只需再支付4000元 若在鄭州市看病 醫(yī)?？ㄓ囝~若有4000元 則可以直接刷卡支付 如在異地住院實(shí)時(shí)結(jié)算 則4000元需現(xiàn)金墊付 若出院時(shí)醫(yī)療直接統(tǒng)籌報(bào)銷的6000元 這就是已進(jìn)行了實(shí)時(shí)結(jié)算 若異地住院出院時(shí)職工需全額支付10000元 則需要本人按以上講解內(nèi)容進(jìn)行手工計(jì)算 提送上述材料 醫(yī)保中心審核后支付統(tǒng)籌報(bào)銷的金額 也就是上述的6000元 二 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 1 轉(zhuǎn)診條件 1 參保人員所患疾病在省直醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診的 2 確診后在省直醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件治療的 3 備案人員所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件治療的 2 轉(zhuǎn)診原則 上轉(zhuǎn)是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院治療時(shí) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)條件和能力不足 無法確診或治療需轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或有診療優(yōu)勢的同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治的醫(yī)療行為 下轉(zhuǎn)是指上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷明確 治療后病情穩(wěn)定的慢性病患者 康復(fù)期患者 老年病患者等轉(zhuǎn)至基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療 康復(fù)和護(hù)理的醫(yī)療行為 四 生育保險(xiǎn) 一 待遇類型 二 申報(bào)時(shí)間 三 生育保險(xiǎn)不予支付項(xiàng)目 一 不孕癥治療發(fā)生的費(fèi)用 二 因醫(yī)療事故發(fā)生的費(fèi)用 三 治療生育合并癥的費(fèi)用 四 嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用 五 實(shí)施輔助生殖術(shù) 如試管嬰兒 發(fā)生的費(fèi)用 六 違反國家和省計(jì)劃生育政策規(guī)定及其他不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用 補(bǔ)充醫(yī)保醫(yī)療保險(xiǎn) 誰能享受 正式在編人員及其子女 外聘人員 與河南分局簽訂外聘合同 注意 不含配偶 父母 其他親屬 一 職工補(bǔ)充醫(yī)保 對應(yīng)關(guān)系 基本醫(yī)保 個(gè)人賬戶 補(bǔ)充醫(yī)保 個(gè)人限額 一 文件依據(jù) 南水北調(diào)中線干線工程建設(shè)管理局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法 修訂 只適用于職工本人 二 補(bǔ)充醫(yī)?；鸸芾?單位上年度工資總額5 計(jì)提進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)保專項(xiàng)基金 錢從哪來 個(gè)人不繳費(fèi) 三 補(bǔ)充醫(yī)保保障項(xiàng)目 1 基本醫(yī)保補(bǔ)充報(bào)銷 報(bào)銷經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后剩余的醫(yī)療費(fèi) 二次報(bào)銷非首次報(bào)銷 基本醫(yī)保補(bǔ)充報(bào)銷 2 個(gè)人限額報(bào)銷 1 基本醫(yī)保補(bǔ)充報(bào)銷后仍有剩余的醫(yī)療費(fèi) 起付線以下的10 或5 2 自費(fèi)費(fèi)用3 藥店購藥費(fèi)用4 最高支付限額以上的費(fèi)用 3 特殊救助報(bào)銷 病種 特殊救助報(bào)銷 1 重病人員經(jīng)基本醫(yī)保補(bǔ)充報(bào)銷 個(gè)人限額報(bào)銷后 仍有剩余的醫(yī)療費(fèi) 2 按剩余醫(yī)療費(fèi)的95 報(bào)銷 20萬封頂 4 專項(xiàng)報(bào)銷 5 不予報(bào)銷的項(xiàng)目 1 因故意犯罪 違法 醉酒 吸毒 自殘或自殺發(fā)生的醫(yī)療費(fèi) 2 在國外或港澳臺地區(qū)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi) 工傷急診除外 3 根據(jù)病情可以出院 但不遵醫(yī)囑拒不出院者 自院方開出出院通知單的第三天后的一切費(fèi)用 4 就醫(yī)期間產(chǎn)生的其他費(fèi)用 例如 護(hù)工 陪護(hù) 交通 住宿等 5 各類醫(yī)療咨詢費(fèi) 體格檢查分析費(fèi) 例如 中風(fēng)預(yù)測 健康預(yù)測 基因分型檢測等 6 各種氣功療法 保健性營養(yǎng)療法等輔助性治療費(fèi)用 7 各類醫(yī)學(xué)美容 整容 類項(xiàng)目 生理性缺陷等 例如 配眼鏡 護(hù)發(fā) 牙科美容類 如種植牙 牙齒矯正 等 8 按國家和河南省規(guī)定不能報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi) 6 職工補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目 一 門診費(fèi)用二 住院費(fèi)用 基本醫(yī)保報(bào)銷后 三 藥店購藥費(fèi)用注 異地就醫(yī)手工結(jié)算人員請留存好相關(guān)票據(jù) 醫(yī)保中心結(jié)算單原件 其他資料在提交省醫(yī)保前請復(fù)印留存 1 門診費(fèi)用提供單據(jù) 發(fā)票 2 住院費(fèi)用提供單據(jù) 1 發(fā)票原件 如為異地住院手工結(jié)算 則提供醫(yī)保中心出具的結(jié)算單原件 2 出院證原件3 診斷證明原件4 住院