缺血性卒中二級(jí)預(yù)防提高篇

缺血性卒中二級(jí)預(yù)防,我國(guó)卒中現(xiàn)狀日益嚴(yán)峻,我國(guó)現(xiàn)存卒中患者700余萬(wàn)人，每年有150萬(wàn)-200萬(wàn)新發(fā)卒中病例1,1. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602. 中國(guó)腦卒中防治.2011;1(1):4-62. 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進(jìn)展匯報(bào)會(huì)議資料.2011;3:2,門(mén)診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例2,存活者中約3/4喪失勞動(dòng)能力3,面對(duì)如此現(xiàn)狀，需遵循“缺血性卒中二級(jí)預(yù)防”指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)規(guī)范化治療,*中國(guó)132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16%，即每6個(gè)患者中就有1人復(fù)發(fā)。,Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中國(guó)腦卒中防治.2011;1(1):4-6,1年內(nèi),3-5年,25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2,每6個(gè)缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)1,卒中二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)？,急性期治療,一周二周 三周 四周,二級(jí)預(yù)防,“二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開(kāi)始實(shí)施”2010卒中指南,中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 .,缺血性卒中患者應(yīng)該進(jìn)行生活方式的改變以減少卒中再發(fā)的可能性,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,其他生活方式改變包括體力活動(dòng)建議與口服避孕藥及雌激素替代治療問(wèn)題,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者可以通過(guò)非藥物治療方式進(jìn)行二級(jí)預(yù)防減少卒中復(fù)發(fā)可能,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 154-160.,頸動(dòng)脈血管成形及支架植入術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄具有與CEA相似的腦卒中二級(jí)預(yù)防有效性,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 154-160.,降壓治療他汀治療抗血小板治療,卒中10大可控危險(xiǎn)因素：高血壓危害最大,INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素,ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.,PROFESS研究證實(shí)：高血壓導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高,Ovbiagele B, et al. JAMA. 2011; 306: 2137-44.,對(duì)于缺血性腦卒中，建議進(jìn)行抗高血壓治療，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),規(guī)范： 缺血性腦卒中和TIA合并高血壓者，應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他 血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)； 在參考發(fā)病年齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該 達(dá)到140mmHg/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到130mmHg/80mmHg； 存在明顯血管狹窄的患者血壓目標(biāo)值尚不確定，具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化；,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,二級(jí)預(yù)防高血壓治療方案,降壓治療他汀治療抗血小板治療,2013 AHA/ACC 降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）膽固醇治療指南更新,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南以患者為中心，定義“ASCVD”,臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動(dòng)脈粥樣硬化源性周?chē)鷦?dòng)脈疾?。ㄐ略觯?Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南針對(duì)4類(lèi)他汀獲益人群的治療推薦解讀,Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：2013膽固醇指南臨床實(shí)用解讀,指南對(duì)他汀治療強(qiáng)度的推薦,* 瑞舒伐他汀40mg劑量在中國(guó)未獲批準(zhǔn),血脂監(jiān)測(cè)管理的推薦,RCT證據(jù)支持：開(kāi)始他汀治療后4-12周進(jìn)行第二次血脂檢查，此后每3個(gè)月-12個(gè)月評(píng)估一次LDL-C的監(jiān)測(cè)是為了觀察患者對(duì)藥物的依從性、對(duì)他汀生物反應(yīng)的變異性一般來(lái)說(shuō)，高強(qiáng)度他汀會(huì)從未經(jīng)治療的基線水平平均降低LDL-C50%一般來(lái)說(shuō)，中等強(qiáng)度他汀會(huì)從未經(jīng)治療的基線水平平均降低LDL-C30%-50%,降壓治療他汀治療抗血小板治療,國(guó)內(nèi)外指南IA類(lèi)推薦：非心源性缺血性卒中應(yīng)使用抗血小板治療,氯吡格雷作為首選推薦,1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S2.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160,2010中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南2對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(I,A)。 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做為首選藥物(I,A);有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高危患者獲益更顯著(I,A),2012美國(guó)ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南1 對(duì)非心源性缺血性卒中患者，推薦長(zhǎng)期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無(wú)抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B). 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).,ATC薈萃分析：阿司匹林有效預(yù)防卒中,Lancet 2009; 373: 184960,CAPRIE研究證實(shí)氯吡格雷75mg/天較阿司匹林顯著降低心梗、卒中或血管性死亡風(fēng)險(xiǎn),來(lái)自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周動(dòng)脈病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者， 3,866例是合并有糖尿病的患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。,*CAPRIE主研究主要終點(diǎn)事件為心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亞組研究亞組研究分析采用的終點(diǎn)事件為心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亞組研究主要終點(diǎn)事件為心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院,CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-39Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-532Bhatt DL, et al. Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8,MATCH研究表明：缺血性卒中高?；颊?，單用氯吡格雷即可預(yù)防卒中再發(fā),7599例近期TIA/缺血性卒中高?；颊甙橛兄辽僖豁?xiàng)血管危險(xiǎn)因素治療18個(gè)月RRR: 6.4% (p=0.244),波立維75mg/d+ASA 75mg/d,單用波立維75mg/d,IS, MI, VD, 因急性缺血性事件再入院,累積事件發(fā)生率%,0.00,0.04,0.08,0.12,0.16,0.20,隨訪月數(shù),0,3,6,9,12,15,18,主要終點(diǎn) (ITT),Lancet 2004;364:331-337,加用阿司匹林未能顯著降低嚴(yán)重血管事件的發(fā)生*，未給更高危的腦血管病人帶來(lái)額外的臨床益處，卻帶來(lái)更多的威脅生命的出血事件。,氯吡格雷與阿司匹林整體安全性相當(dāng),Lancet.1996;348:1329-39,來(lái)自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整體安全性相當(dāng)，胃腸道不良反應(yīng)氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。,P=NS,P=NS,p0.05,p0.05,特定情況下，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷+阿司匹林,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160,不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I，A）。,但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（I，A）,2010中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南,Christian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH登記研究:ESSEN評(píng)分越高，卒中和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高,REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門(mén)診患者(排除房顫患者)，隨訪1年無(wú)論住院或門(mén)診患者，ESSEN評(píng)分有助于識(shí)別高?；颊撸u(píng)估卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),事件率/年%,*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗,Fitzek S, et al. Cerebrovasc Dis 2011;31:400407,德國(guó)研究：ESSEN3分患者再發(fā)血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著高于3分患者！,無(wú)血管事件比例*(%),中國(guó)驗(yàn)證：ESSEN3分患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于3分患者,Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20,中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)，采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，納入全國(guó)132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者，研究終點(diǎn)是卒中復(fù)發(fā)和聯(lián)合血管事件，評(píng)估ESSEN評(píng)分對(duì)中國(guó)卒缺血性中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效度。,*聯(lián)合血管事件：卒中復(fù)發(fā)、心?；蛐难芩劳?ESSEN評(píng)分的應(yīng)用,極高危,高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)4,中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)4,強(qiáng)化降脂抗血小板治療,標(biāo)準(zhǔn)降脂抗血小板治療,房顫抗凝治療危險(xiǎn)分層及治療方案 -CHADS 2 計(jì)分(NVAF),11112,危險(xiǎn)因素 記分,近期心衰史 CHF高血壓病史 HP 75歲 AGE 糖尿病 DM腦卒中/TIA Stroke,CHADS2 1 華法令,CHADS 2 計(jì)分,年卒中率(%),Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,精確抗栓- CHA2DS2VASc評(píng)分,Chest. 2010 Feb;137(2):263-72 2010 ESC 房顫管理指南,房顫抗凝治療時(shí)如何規(guī)避出血的風(fēng)險(xiǎn) 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分HAS-BLED,Chest. 2010 Nov;138(5):1093-1002010 ESC 房顫管理指南,抗栓治療,對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)(I,A)阿司匹林單藥（50325mg/d）、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg(一日兩次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做為起始治療。抗血小板藥物的選擇應(yīng)該基于患者危險(xiǎn)因素、花費(fèi)、耐受性和其它臨床特點(diǎn)來(lái)個(gè)體化(I,A；I,B；IIa,B)氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦最為缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的常規(guī)選擇(,A)對(duì)于伴有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦維生素K拮抗劑來(lái)進(jìn)行抗凝治療 (INR 目標(biāo)值2.5; 范圍2.0 to 3.0),對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/T