手術室差錯預防

手術室常見差錯事故與預防,手術室 朱俊峰,手術室工作繁重緊張節(jié)奏快， 要求質(zhì)量高， 因此， 護理管理工作是不可忽視的內(nèi)容。差錯事故是影響護理質(zhì)量的重要因素。防止術中差錯事故的發(fā)生是保證手術安全進行的基本。及時對手術中護理差錯及其原因進行分析， 以降低差錯事故的發(fā)生， 提高手術室護理工作整體水平。,術中護理差錯的原因分析， 工作壓力大手術的護理配合是細致的腦力和體力的結合， 由于手術室護理工作量大、枯燥、瑣碎，易導致不良的心理狀態(tài)， 緊張焦慮等。對最佳技術水平的發(fā)揮影響很大， 如手術時， 注意力分散、疲勞、煩躁。節(jié)假日， 護理工作人員少， 急癥手術多、重、急， 這些都是易發(fā)差錯事故的原因。,接錯患者、錯放手術間、開錯手術部位,接病人未嚴格執(zhí)行查對制度，特別是病人術前緊張及應用鎮(zhèn)靜劑后或者為聾啞人、小兒、昏迷患者，不能正確回答問題極易發(fā)生接錯或錯放手術間。對腦、腎、胸腔及上、下肢體等對稱性器官極易弄錯手術部位。防范措施：認真做好六查查十二對。六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。 十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。,病人準備不充分,病人假牙、金屬物品未取、禁食禁飲時間不夠；入室前未能仔細檢查與手術相關事項而匆匆入室，術前醫(yī)囑只有病房護士簽字而未執(zhí)行到位。防范措施：術前訪視病人時囑病人取下假牙及金屬物品，勿帶與手術無關的物品入室，指導患者禁食禁飲；入室前認真查看術前用藥、過敏試驗、飲食準備、備皮情況、管道準備和固定情況、各種特殊準備以及檢查單、化驗單、配血報告，手術知情同意書簽字情況，確認無誤到位；清點查看登記病歷、X線片、CT片、特殊藥物等；對于準備不充分直接影響到手術而無法補救的不得接病人入室。,器械物品準備不全或與手術所需不符,器械性能不佳、數(shù)目不全、與手術所需不符；物品不全、不到位、儀器使用時失靈防范措施：病人入室前由巡回護士認真檢查手術間各種設施及術中所需物品，如無影燈、電刀、吸引器、各種擺放手術體位用品及各種搶救藥品物品等，如有不足、不良及時補充更換；每次手術結束，巡回護士清理查看手術間物品、設施，保證物品齊全、定位放置，儀器設施性能良好、安全、運轉正常。器械準備：護士根據(jù)手術通知單認真準備器械，仔細檢查其性功能是否良好，配件是否齊全，數(shù)量是否充足；病人入室前由洗手護士再次檢查器械準備情況，若有不足、不良、不符，及時通知更換補充；對重大、新開展手術的特殊器械手術前一日須經(jīng)手術醫(yī)生親自查看認可；在進行中要手術步驟前術者先檢查器械是否合適；定期對器械進行檢修保養(yǎng)；手術室常規(guī)準備不同種類的急診器械以及常見手術器械單包以備急用。,器械物品清點有誤，異物遺留病人體內(nèi),關閉體腔前后、縫合傷口前后器械物品清點有誤，操作不當縫針彈出方向不明尋找困難，器械完整性被疏忽、配件短缺或術前忽略檢查導致心中無數(shù)，術中物品保護不當尋找困難延誤手術防范措施：術前巡回護士清理手術間一切已混物品。做到六數(shù)、五核對、三人、三簽名。切皮前、關閉體腔前、關閉體腔后、縫合傷口前、縫合傷口后由巡回護士、洗手護士、手術醫(yī)生共同清點、核對器械、縫針、線卷、紗布、紗布墊及術中所需物品，由巡回護士認真記錄在器械配合單上并簽名，手術結束洗手護士、手術醫(yī)生及時補充簽名。術中如增添器械物品時，三人共同核對清點，巡回護士及時準確記錄，如中途換班，需交接清楚器械物品，無誤后方可離開。洗手護士管理好手術臺上易失物品，如紗布、縫針、小型器械、物品，及時清理切口周圍線頭和暫不用的器械物品，做到傳遞、收回心中有數(shù)。巡回護士及時找回和保管好丟落在手術臺下的器械物品，未經(jīng)巡回護士許可，任何人不得拿走和增添手術間物品器械。嚴格做到數(shù)目不符不縫合，嚴防遺留在病人體內(nèi),儀器使用不當造成病人身體受損,氣壓止血帶使用不當造成病人肢體壓傷和神經(jīng)損傷；高頻電刀使用不當導致病人觸電、灼傷防范措施：巡回護士應熟練掌握氣壓止血帶使用方法。正確選用符合規(guī)范的止血帶；正確放置止血帶位置，上肢止血帶放置于上臂中上三分之一處，下肢止血帶置于股骨中三分之一處，盡量靠近大腿根部及腹股溝處部以免損傷神經(jīng)；綁扎部位采用止血帶保護墊，可用棉紙，勿留空隙；止血帶壓力適當，成人上肢40Kpa、下肢80Kpa，兒童上肢30Kpa、下肢40Kpa，對過胖過瘦可適當增減壓力，以不超過510Kpa；使用時間：上肢不超過60 分鐘，下肢不超過90 分鐘，多次使用則每小時松放一次，間隔510分鐘，使用超過兩次者間隔松氣時間1015 分鐘，并按摩止血部位及關節(jié)；使用止血帶應嚴格掌握時間、壓力，并正確記錄在護理記錄單上；定期對止血帶的性能進行檢修。使用高頻電刀時應嚴格遵守電刀使用操作規(guī)程。使用前檢測其安全性；使用電刀時取下病人身上的所有金屬物品，用布墊保護好病人的身體，防止病人身體接觸到手術床的金屬處；電極板放置平坦，并充分緊密與病人皮膚接觸，固定于病人肌肉豐富處，一般先大腿、小腿或臀部，最好使用一次性電極板，并在使用期內(nèi)使用，不得重復使用；使用時輸出旋鈕從“零位”逐漸達到適當位置，停止使用時，回歸“零”位，使用功率不要太大；腳踏板、電刀頭勿使其進水，電極板勿放置在可能被浸濕的部位，床單保持平坦干燥，以免觸電燒傷；電刀頭不用時洗手護士把其包放好，以免燒傷患者；帶有心臟起搏儀的病人一般不得使用電刀；術中注意查看，以防電極板移動，燒傷病人，嚴格執(zhí)行手術床旁交班；定期對電刀進行檢修，保證其安全運轉。,用藥錯誤和輸錯血,藥品擺放混亂、標識不清導致誤用，口頭醫(yī)囑執(zhí)行有誤，以致誤用藥物，同時取用多個患者血液，查對不嚴輸錯血用錯藥范措施：術中用藥一定要標志清楚，勿與麻醉藥相混；一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時要復誦確認一遍，并補充記錄；任何藥物使用時應嚴格執(zhí)行“三查七對”制度；手術臺上用藥時，需經(jīng)洗手護士或手術醫(yī)生核對無誤后使用，臺上應用兩種以上藥物時應做好標記，嚴防用錯；用過的安瓿、藥瓶放在固定位置，手術結束病人安返病房后方可棄去。取血時一次只能取一個病人的血液；取血時、輸血前須拿病歷、血型單、血袋、交叉配血單經(jīng)兩人(取血時由取血護士與血庫人員，輸血前由巡回護士與麻醉師)認真查對供血者與受血者的姓名、血型、血袋號、采血日期等,案例一,一例三踝內(nèi)固定手術，使用氣壓止血帶。術中止血帶共使用3次。壓力均為80kpa。時間分別為60分鐘/60分鐘/30分鐘。充氣間隔時間分別為8分鐘、5分鐘。由于手術不順利，耗用時間較長，巡回護士建議止血帶間隔15分鐘后充氣，沒有得到醫(yī)生同意。術后包扎病人時發(fā)現(xiàn)大腿受壓處有水泡。,從這個病例中，值得討論的問題1. 醫(yī)生明顯違反操作規(guī)程，護士應該怎么做？2. 護士應如何和醫(yī)生在術中及時溝通？溝通無效時護士應該怎么做？3. 發(fā)生這樣的差錯，護士應該承擔責任嗎？,.醫(yī)生違反操作規(guī)程，護士有權利提醒和拒絕，就如病房醫(yī)生開錯醫(yī)囑，我們有監(jiān)督的權利和義務，如果醫(yī)囑錯誤，護士照舊執(zhí)行，出了問題還是護士的錯誤，因為我們是最后的執(zhí)行者。手術室護士有權制止，若是醫(yī)生強行要操作時應及時通知護士長或更高層的管理人員，更好的保護自己。.護士應在術中止血帶離放氣10分鐘前及時與醫(yī)生溝通，讓其有所準備與處理，做好傷口局部加壓止血，準備好充足的紗布等物品，放松止血帶并等待，并強調(diào)自己的理由，舉具體實例來提醒他們注意避免發(fā)生意外。溝通無效時，護士應該向護士長報告。護士長及時出面協(xié)調(diào)，再不行，只能逐級上報！病人安全第一。.這個事情如果病人追究，若是護士依照醫(yī)生說的去做而不制止的話，護士應承擔一定責任，一是口頭醫(yī)囑，你沒有證據(jù)保護自己；二我們自己知道操作原則，明知道違反而不拒絕，我們肯定有責任。若醫(yī)生不聽護士勸告而自行操作，責任不在于護士。再一個：檢討當時綁扎止血帶時，是否平整，是否有異物附著于皮膚，止血帶壓力是否過大。4.工作中也存在這樣的情況，巡回護士忘記計時或忘記提醒醫(yī)生定時放止血帶，如果因此發(fā)生不良后果，護士也必須承擔一定責任，這就必須加強護士的責任心，提高安全意識。,案例二,一位下肢截肢的病人，醫(yī)生用線鋸截段斷脛骨后，骨髓腔出血嚴重，醫(yī)生用一個棉球添塞住了骨髓腔，為的是減少手術中出血，然后進行其他的操作，各部位清理完成，沖洗刀口，縫合，可是他們都忘記了那骨髓腔內(nèi)的棉球，手術順利完成，可是術后患者一直發(fā)燒，刀口愈合不良，找不出來原因，后來病人去了上級醫(yī)院，重新打開了刀口探察，發(fā)現(xiàn)了那個棉球，已經(jīng)幾個月過去了，一場醫(yī)療事故糾紛不可避免的發(fā)生了。,從這個病例中，值得討論的問題,1.現(xiàn)在的手術中,哪些手術還使用碘伏棉球等消毒切口殘斷或使用紗球止血?2.使用的棉球或者紗球是否要清點數(shù)量?如果清點,使用后的棉球污染,如何能清點清楚?3.手術室護士在手術中應如何防范發(fā)生類似的事情?,1.現(xiàn)在胃腸道手術中我們還是使用碘伏棉球消毒胃腸道切口殘端，一些耳鼻喉科的手術還使用紗球或棉球止血或擦拭血液。2.很多醫(yī)院使用的棉球沒有清點數(shù)量，現(xiàn)在只是強調(diào)洗手護士要督促醫(yī)生及時將用了的棉球交還護士，由護士扔進污物盆里。3.手術室護士在手術中重要的是加強責任心和防范意識，一個辦法是，每次提供一個消毒棉球時都用鉗子夾好，使用后連同鉗子一起歸還，盡量避免棉球單獨上臺，特別是體積比較小的消毒棉球，鉗子夾住比較醒目，不易遺忘。同時保證每次只上臺一個棉球，使用后跟換。巡回護士也要及時提醒。4.一些醫(yī)院要求清點棉球，污染的棉球由巡回護士在臺下整理后清點，有效避免棉球的遺漏。,案例三,夜班來了一例剖腹探查病人，術中證實為乙狀結腸腫瘤，即行乙狀結腸癌根治術并常規(guī)放置皮管引流。引流放好后醫(yī)生要求馬上連接引流袋。當時護士正在做關腹前清點工作，于是醫(yī)生直接從器械臺上拿走了引流袋連接引流管。護士在關腹后再次清點時，突然想起引流袋的帽子沒有取回，急問醫(yī)生。醫(yī)生說沒看見（合格的引流袋包裝，接頭處都有一個相連的蓋帽）。手術臺上尋找不到，只好重新探查腹腔，結果仍未找到。手術延遲了1個多小時，最后由醫(yī)生簽字關腹。,這件案例中值得討論的問題,1.臨床工作中遇見醫(yī)生直接從器械臺上拿用物，你們怎么對待？2.醫(yī)生直接拿走手術用物，洗手護士沒有來得及查看及清點，責任怪誰？3.手術延誤1個多小時，應該算差錯嗎？這樣的差錯歸護士是否合理？,1.醫(yī)生直接從器械臺上拿用物，護士應提醒他們這樣做可能會造成清點時出錯，直接讓他們拿回來。對于引流袋，都應由洗手護士親自遞給醫(yī)生，如果當時沒空給他們的話，會讓他們先用血管鉗夾閉，上面的小帽由洗手護士扔進污物盆里或和巡回護士一起清點。如果當時是在清點東西，可以清點完某一樣物品后馬上提供引流袋，再接著點其他的物品，不至讓醫(yī)生等太久。2.醫(yī)生直接拿走手術用物，洗手護士沒有來得及查看及清點，雙方都有責任，作為手術醫(yī)生，對于物品清點的重要性應該有很清楚的意識，而洗手護士在手術臺上應該盡量避免差錯的發(fā)生.3.醫(yī)療差錯事故處理辦法中規(guī)定，由于尋找手術物品影響手術進行超過30分鐘者應定為差錯。如 “物品在體內(nèi)找到主要責任由醫(yī)生承擔” ，“物品在體外找到主要責任由護士承擔”。這明確表明了在手術物品管理中，醫(yī)生、護士的責任缺一不可， 并且護士重點負責手術切口外的物品管理，醫(yī)生重點負責切口內(nèi)或體內(nèi)，確保填塞的手術用物如數(shù)取出。但在實際工作中，物品不齊往往認為是護士的責任，清點物品是由巡回護士和洗手護士清點，忽略了手術醫(yī)生在手術物品管理中的責任。本案例應該算是差錯，雖然責任歸護士不合理，但出了這種事，護士和醫(yī)生都應承擔責任。,案例四,一例術前診斷急性闌尾穿孔的病人，晚上入手術室行剖腹探查術。因為考慮是闌尾穿孔，所以洗手護士只安排實習同學上臺洗手，其間添加紗布5塊。術中探查發(fā)現(xiàn)為腸病變（克隆?。栊心c切除。于是巡回護士通知副班護士過來加班。副班護士上臺后又加5塊，加上原有的，臺上紗布總共為20塊。關腹前清點用物時發(fā)現(xiàn)一塊鹽水紗布上的紗帶不見了。醫(yī)生重新進腹腔尋找，找了二次仍無結果，大家共同參與查找仍然未見紗帶，最后常規(guī)關腹，病人返回病房。,從這個病例中，值得討論的問題,1 紗帶可能在哪些環(huán)節(jié)丟失？2配合過程中還應該注意什么？3可以采取哪些補救措施？,1.實習學生不能單獨上臺行洗手護士職責，必須有帶教老師的指導和監(jiān)督，這個案例中，無論實習同學有無過錯，帶教老師都需負一定責任。2.有些崗位的執(zhí)業(yè)人員工作不負責任。分析那根紗帶遺留可能不在病人的腹腔內(nèi)，因為“醫(yī)生重新進腹腔尋找，找了二次仍無結果”，這時的醫(yī)生的“尋找”應該是非常認真的，沒找著，說明不在腹腔內(nèi)。可能是廠家的產(chǎn)品質(zhì)量有缺陷，紗帶開始就不在紗布上。但折疊紗布和打包的人卻沒有發(fā)現(xiàn)，且洗手巡回護士在清點用物時也沒發(fā)現(xiàn)就使這成了無頭案。3.如果病人知道這件事，肯定會向醫(yī)院索賠。一是身體的傷害：重進腹腔尋找、耽誤關腹時間，這本身就是很嚴重的問題。二是病人知道后一定會有思想負擔，精神壓力會非常大。這個事故如果曝光，肯定會有不良后果。,4.作為醫(yī)務工作者，我們知道，有很多醫(yī)療責任事故是院方瞞了下來的。如果實行治療過程公開的制度，我們將怎么樣對待工作？希望我們都能從中汲取教訓。畢竟人權第一，健康第一，生命第一。5.對這類事件的處理，最好就是預防其發(fā)生，清點用物時仔細檢查有無紗布帶的卻無、松動，上臺的物品，洗手護士要做到心中有數(shù)，取出腹腔時要及時檢查，以及時發(fā)現(xiàn)問題。6.本案例中存在術中更換洗手護士的情況，實際工作中這種情況還比較普遍，例如人員的臨時調(diào)動、術中的換飯等等，就存在了很多安全隱患，例如本案例中紗布交接存在的問題，使用中的紗布、腦棉等物品有時就不能詳細交接。所以對較大的手術、用物多且復雜的手術應避免洗手護士術中的跟換，對不可避免的跟換，必須嚴格執(zhí)行術中的交接班制度，加強加班者和接班者的責任心，明確所承擔的責任，以避免不良事件的發(fā)生。,術中打手機 賠償患者5萬元,2004年2月9日，孫女士因吞咽不暢，來到徐州市某醫(yī)院檢查治療。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)生診斷為輕度賁門失弛癥，醫(yī)生為她進行了球囊擴張治療。在手術過程中，醫(yī)生的手機鈴聲響了，醫(yī)生隨即將儀器交給護士，出去接聽電話。醫(yī)生出去后，護士手持胃鏡，將打氣囊交給另外一個人操作，繼續(xù)進行擴張手術。過了十幾分鐘，手術醫(yī)生仍未回來，孫女士感到害怕，要求停止手術。護士只好將手術醫(yī)生叫了回來。醫(yī)生回來后，不僅沒有安慰孫女士，反而呵斥了孫女士幾句，并堅持要繼續(xù)實施擴張術。孫女士本以為手術醫(yī)生會親自操作儀器，但這位醫(yī)生的眼睛卻仍然盯著手中的手機，又向門外走去。治療儀器仍由護士操作，一直到治療結束。術后孫女士的體溫升到了39.8攝氏度，檢查發(fā)現(xiàn)孫女士的食管被手術撕裂造成穿孔，并已漏入實物引起縱膈炎伴胸腔膿腫合并感染肺炎。經(jīng)過兩個多月的治療，孫女士的食管穿孔總算愈合了，但她的賁門失弛癥卻沒有治好。孫女士一紙訴狀將徐州市某醫(yī)院告上法院，要求醫(yī)院賠償醫(yī)療費21646.74元。 鑒定結果： 經(jīng)鑒定，徐州市醫(yī)學會認為，本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。,醫(yī)院電梯故障患者被困搶救無效,案情經(jīng)過：張某于2006年4月19日晚22時20分左右因頭部不適被送至北京市某醫(yī)院就診。頭顱CT片顯示患者“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，病情比較嚴重，值班醫(yī)生通知病人家屬將病人送到三樓搶救室搶救。當電梯從地下一層運送至二層時，電梯突然停運，無法正常打開電梯門，患者及家屬被困在電梯中達40分鐘。家屬強行將電梯橫桿拉斷，進行了搶救，最終患者因搶救無效死亡。張某的妻子及子女共五人一怒之下將該醫(yī)院訴至區(qū)法院。 法院判決：故判決被告賠償原告各項損失6萬元,左右不分誤手術,案情經(jīng)過：2005年3月