胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后加速康復(fù)外科eras臨床實踐專家

胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后加速康復(fù)外科（ERAS）臨床實踐專家共識（草案）,成都市第一人民醫(yī)院普外科,2017/11/1,2,參考指南,專家共識：患者和或家屬在術(shù)前應(yīng)該能夠獲得來自于醫(yī)療專業(yè)人員的，關(guān)于疾病、治療、預(yù)后以及ERAS各項措施的相關(guān)知識和建議，這有助于降低患者的緊張和焦慮，加速患者術(shù)后康復(fù)。最低要求：護士和或醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前，適時地向向患者和或家屬進行關(guān)于疾病、治療、預(yù)后以及ERAS各項措施的相關(guān)知識和建議，包括口頭講述和提供文字材料。最佳實踐：除外以上內(nèi)容。在患者和或家屬第一次門診就診開始，就應(yīng)當(dāng)主動為其提供各項健康宣教內(nèi)容，并確保其能夠方便獲得，形式上盡可能使用包括折頁、手冊、視頻、網(wǎng)站、新媒體等多種媒介。在有條件的醫(yī)療單位，推薦臨床心理咨詢師進行術(shù)前心理干預(yù)，以降低患者圍手術(shù)期焦慮。,2017/11/1,3,1. 入院前及術(shù)前宣教,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：術(shù)前膽道引流不能夠降低患者圍手術(shù)期風(fēng)險，梗阻性黃疸的患者不常規(guī)行術(shù)前膽道引流。最低要求：僅推薦在合并有以下情況的梗阻性黃疸患者中進行術(shù)前膽道引流：1）需要行術(shù)前營養(yǎng)支持；2）合并膽道感染；3）需要行新輔助放化療。最佳實踐：同上。,2017/11/1,4,2. 術(shù)前膽道引流,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.NCCN Guidelines for Pancreatic Adenocarcinoma. V I.2015,專家共識：患者術(shù)前戒煙戒酒。有條件的患者推薦進行術(shù)前康復(fù)鍛煉（Prehabilitation）。最低要求：所有患者在第一次門診就診開始戒煙戒酒，并持續(xù)到術(shù)前。最佳實踐：除外以上內(nèi)容。所有擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)做到，術(shù)前戒煙4周，戒酒4周。對于年齡60歲、吸煙史或有肺部疾病如COPD、哮喘等患者，入院后應(yīng)當(dāng)進行呼吸功能評估，并推薦與康復(fù)科聯(lián)合開展呼吸肌鍛煉。,2017/11/1,5,3. 術(shù)前臟器功能優(yōu)化,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：不推薦在所有患者中常規(guī)開展術(shù)前營養(yǎng)支持。營養(yǎng)不良的患者需要進行術(shù)前營養(yǎng)支持，優(yōu)先選擇經(jīng)口或者腸內(nèi)途徑。營養(yǎng)狀態(tài)改善的評估推薦使用血清前白蛋白等能夠快速反映機體營養(yǎng)狀況改變的指標(biāo)。最低要求：推薦在下列患者中開展術(shù)前營養(yǎng)支持：1）6月內(nèi)體重下降10%；2）患者進食量低于推薦攝入量的60%長達10天以上；3）BMI 18.5 kg/m2；4）白蛋白30g/L（無肝腎功能障礙）。術(shù)前營養(yǎng)支持的方式以經(jīng)口營養(yǎng)或者腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先，根據(jù)患者個體情況設(shè)定每日營養(yǎng)目標(biāo)。,2017/11/1,6,4. 術(shù)前營養(yǎng)支持,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,最佳實踐：使用NRS2002進行患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查及評估，對于營養(yǎng)不良（風(fēng)險評分3分）的患者開展術(shù)前營養(yǎng)支持。成立專門的營養(yǎng)干預(yù)小組開展術(shù)前營養(yǎng)評估及支持，成員應(yīng)當(dāng)包括外科醫(yī)師、營養(yǎng)師以及營養(yǎng)專科護士。,2017/11/1,7,4. 術(shù)前營養(yǎng)支持,專家共識：機械性腸道準(zhǔn)備不能夠給患者帶來獲益，不推薦術(shù)前常規(guī)機械性腸道準(zhǔn)備。最低要求：推薦術(shù)前不常規(guī)機械性腸道準(zhǔn)備。對于術(shù)前存在便秘的患者，可以考慮使用緩瀉劑進行腸道準(zhǔn)備。對于計劃聯(lián)合結(jié)腸切除的患者，則可以考慮術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備。最佳實踐：所有患者，無論是否計劃聯(lián)合結(jié)腸切除，均不推薦進行術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備。,2017/11/1,8,5. 術(shù)前腸道準(zhǔn)備,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：不推薦患者自術(shù)前午夜開始禁食禁飲。術(shù)前2小時前進食清流質(zhì)不會增加胃潴留風(fēng)險，并能夠幫助患者減少饑渴感、減輕焦慮并降低術(shù)后胰島素抵抗。最低要求：麻醉誘導(dǎo)前6小時禁食固體食物，2小時前進食一定量的清流質(zhì)，包括葡萄糖水、不含果肉的果汁、碳酸飲料、茶水等，糖尿病患者可選擇清水。最佳實踐：同上。,2017/11/1,9,6. 術(shù)前禁食禁飲,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：所有患者需進行靜脈血栓栓塞（VTE）風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險高低采取多種方式預(yù)防VTE發(fā)生。低分子肝素（LMWH）能夠降低VTE發(fā)生的風(fēng)險，在VTE高?；颊咧?，推薦使用LMWH進行預(yù)防性抗血栓治療。,2017/11/1,10,7.圍手術(shù)期預(yù)防性抗血栓治療,Gould MK , et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.,最低要求：圍手術(shù)期推薦采用Caprini風(fēng)險評價量表進行VTE風(fēng)險評估。針對不同風(fēng)險患者采取不同的預(yù)防策略。對于：極低危（0分）：不予特殊的藥物或器械預(yù)防性抗栓，僅早期活動；低危（1-2分）：給予機械預(yù)防性抗栓，以間歇充氣加壓裝置（IPC）為佳；中危（3-4分）： i. 無出血高風(fēng)險：使用LMWH，或機械預(yù)防（IPC為佳）； ii. 合并出血高風(fēng)險或出血后果嚴(yán)重者：使用機械預(yù)防（IPC為佳）；高危（5分）： i. 無出血高風(fēng)險：使用LMWH，聯(lián)合使用IPC或彈力抗栓襪；其中癌癥患者需延長LMWH使用時間至4周； ii. 合并出血高風(fēng)險或出血后果嚴(yán)重者：使用機械預(yù)防（IPC為佳），出血風(fēng)險降低后加用低分子肝素；,2017/11/1,11,7.圍手術(shù)期預(yù)防性抗血栓治療,Gould MK , et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.,最低要求（續(xù)）：使用LMWH進行預(yù)防性抗栓治療的具體方案為每日一支LMWH皮下注射（4000AxaIU伊諾肝素鈉或者5000AxaIU達肝素鈉），抗凝治療需要開始于術(shù)前2-12小時，術(shù)后抗凝治療需持續(xù)至出院。術(shù)前長期口服抗凝藥物的患者，需在圍手術(shù)期進行LMWH的替代治療，并注意原口服藥物的半衰期，以避免出現(xiàn)出血風(fēng)險。LMWH治療期間及結(jié)束后的12小時內(nèi)避免行椎管內(nèi)置管操作。,2017/11/1,12,7.圍手術(shù)期預(yù)防性抗血栓治療,Gould MK , et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.,最佳實踐：除外以上內(nèi)容。腹腔鏡胰十二指腸切除患者推薦在術(shù)中使用彈力襪或IPC。,2017/11/1,13,7.圍手術(shù)期預(yù)防性抗血栓治療,專家共識：合理使用預(yù)防性抗生素及正確的皮膚準(zhǔn)備能夠降低手術(shù)部位感染概率。最低要求：在切皮前30-60分鐘內(nèi)給予單次劑量的預(yù)防性抗生素，根據(jù)手術(shù)時長及藥物半衰期確定術(shù)中追加預(yù)防性抗生素的時機。推薦切皮前即刻使用剃毛刀備皮，或者使用脫毛膏備皮，并使用碘伏或者氯己定消毒皮膚。最佳實踐：同上。,2017/11/1,14,8.術(shù)前預(yù)防性抗生素及皮膚準(zhǔn)備,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：推薦在術(shù)后進行系統(tǒng)、規(guī)范的鎮(zhèn)痛評估，采用多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物的選擇需遵循三階梯鎮(zhèn)痛的原則?？蛇x擇鎮(zhèn)痛方式包括：硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）、靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）、腹橫筋膜阻滯（TAP）、切口浸潤鎮(zhèn)痛（包括手術(shù)結(jié)束前浸潤注射及置管浸潤鎮(zhèn)痛）、藥物鎮(zhèn)痛、物理治療、心理安慰等。三階梯鎮(zhèn)痛推薦藥物包括：輕度疼痛選擇NSAIDS或選擇性COX-2抑制劑，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選擇強阿片類藥物。推薦建立無痛病房，并成立急性疼痛服務(wù)（APS）小組。術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的包括：緩解疼痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，降低并發(fā)癥，早期下床，促進胃腸功能早期恢復(fù)。,2017/11/1,15,9. 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,最低要求：術(shù)后基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案選擇如下方法中的一種：PCEA、或PCIA+/-切口浸潤、或PCIA+/-TAP、或單獨使用TAP，并聯(lián)合靜脈口服NSAIDS或選擇性COX-2抑制劑。術(shù)后爆發(fā)痛的處理嚴(yán)格遵循三階梯鎮(zhèn)痛原則。建立無痛病房，醫(yī)療組及護理組分別指派專人負責(zé)無痛病房運行及APS。最佳實踐：除外以上內(nèi)容。在有條件的單位，推薦常規(guī)開展PCEA。成立成員包括麻醉師、疼痛科醫(yī)師、外科醫(yī)師以及護士在內(nèi)的APS小組負責(zé)患者急性疼痛處理。,2017/11/1,16,9. 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：對于發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的高危患者推薦采取多種藥物聯(lián)合使用的預(yù)防措施。最低要求：對于具有以下2個危險因素的患者，推薦在麻醉誘導(dǎo)時給予地塞米松或者在手術(shù)結(jié)束時給予5-羥色胺受體拮抗劑：女性、非吸煙者、暈動癥或PONV病史、術(shù)后使用阿片類藥物。具有以上3個危險因素的患者，推薦使用丙泊酚及瑞芬太尼進行全身麻醉，避免使用吸入麻醉，并在麻醉誘導(dǎo)時給予地塞米松，在手術(shù)結(jié)束前給予5-羥色胺受體拮抗劑、或氟哌利多、或胃復(fù)安。PONV治療推薦使用5-羥色胺受體拮抗劑。最佳實踐：同上。,2017/11/1,17,10.術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防和處理,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：應(yīng)當(dāng)選擇方便開關(guān)腹、且滿足術(shù)野暴露要求的切口。最低要求：開腹胰十二指腸切除推薦使用正中切口，對于重度肥胖患者可考慮使用雙側(cè)肋緣下橫切口。腹腔鏡Trocar孔的設(shè)置以方便術(shù)野顯露為目的，并結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗。最佳實踐：同上。,2017/11/1,18,11. 切口選擇,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、手術(shù)室護士應(yīng)當(dāng)充分的意識到術(shù)中發(fā)生低體溫的危害，并盡可能選用多種方法，避免患者術(shù)中發(fā)生低體溫。最低要求：采用多種方法確保患者術(shù)中體溫維持在合理的范圍內(nèi)（36-37），具體方法包括：溫水沖洗腹腔、循環(huán)水熱毯、暖風(fēng)毯等。麻醉師負責(zé)患者術(shù)中體溫監(jiān)測。護士負責(zé)循環(huán)水熱毯或者暖風(fēng)毯，提供溫水沖洗腹腔，并為輸液加熱。最佳實踐：除外以上內(nèi)容。護士負責(zé)提供加溫輸液器。,2017/11/1,19,12. 預(yù)防術(shù)中低體溫,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：術(shù)后胰島素抵抗及血糖水平與術(shù)后死亡及并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)。多項ERAS措施有助于降低患者的胰島素抵抗水平。血糖控制的目標(biāo)需結(jié)合病房實踐，避免過于激進的血糖控制策略，預(yù)防低血糖發(fā)生。最低要求：應(yīng)用以下ERAS措施改善患者胰島素抵抗：術(shù)前避免長時間禁食禁飲、術(shù)前避免機械性腸道準(zhǔn)備、優(yōu)化液體平衡、避免阿片類藥物使用、通過充分鎮(zhèn)痛以降低機體應(yīng)激。制定術(shù)后血糖監(jiān)測計劃，血糖控制目標(biāo)為4天時，恥骨上膀胱穿刺置管優(yōu)于經(jīng)尿道置管。最低要求：一般情況下，麻醉后手術(shù)開始前經(jīng)尿道導(dǎo)留置尿管，并在術(shù)后1-2天拔除。使用硬膜外鎮(zhèn)痛不影響導(dǎo)尿管的拔除時機。最佳實踐：除外以上內(nèi)容。當(dāng)預(yù)計術(shù)后尿管留置時長4天時，推薦優(yōu)先采用恥骨上膀胱穿刺置管導(dǎo)尿。,2017/11/1,25,17. 術(shù)后尿管留置,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：胰十二指腸切除術(shù)后胃排空障礙與術(shù)前消化道梗阻、其他并發(fā)癥發(fā)生、手術(shù)重建方式、術(shù)后營養(yǎng)方式、早期經(jīng)口進食等因素相關(guān)，目前尚沒有充分的證據(jù)支持應(yīng)用特殊手段以降低術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生。僅少部分患者需要在術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。最低要求：不推薦在術(shù)中常規(guī)放置空腸營養(yǎng)管及進行空腸造瘺，僅在少部分需要長時間禁食的胃排空障礙患者中應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。最佳實踐：同上。,2017/11/1,26,18. 關(guān)于胃排空障礙,專家共識：多項ERAS措施有助于促進術(shù)后胃腸道蠕動恢復(fù)。某些藥物及措施可能能夠促進胃腸道蠕動，并能夠安全應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)后。最低要求：應(yīng)用以下ERAS措施以改善胃腸道蠕動：維持液體平衡。推薦術(shù)后常規(guī)囑患者每日咀嚼口香糖，對于胃腸道蠕動恢復(fù)慢的患者推薦使用緩瀉劑。最佳實踐：除外以上內(nèi)容。應(yīng)用以下ERAS措施以改善胃腸道蠕動：采用硬膜外鎮(zhèn)痛。,2017/11/1,27,19. 術(shù)后刺激胃腸蠕動,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：推薦患者術(shù)后盡快恢復(fù)經(jīng)口正常飲食或低脂飲食。腸內(nèi)營養(yǎng)僅在患者需要長期禁食的情況下使用。腸外營養(yǎng)僅在患者無法進食，且無法使用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足要求時應(yīng)用。最低要求：對于一般患者，推薦在術(shù)后第一天開始進食清流質(zhì)，逐步增加進食量，并在術(shù)后3-4天能夠耐受經(jīng)口半流質(zhì)飲食，經(jīng)口飲食熱量供給800kcal天。不常規(guī)使用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持，僅在各種原因?qū)е碌拈L時間無法經(jīng)口進食的患者，或者存在營養(yǎng)不良的患者中使用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持，并根據(jù)患者個體情況設(shè)定營養(yǎng)方案。,2017/11/1,28,20. 術(shù)后營養(yǎng)支持,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,最佳實踐：除外以上內(nèi)容。對于一般患者，應(yīng)當(dāng)制定合理及較為明確的計劃以指導(dǎo)患者術(shù)后經(jīng)口進食，同時記錄并督促患者的計劃執(zhí)行情況。對于需要進行腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的患者，由專門的營養(yǎng)干預(yù)小組負責(zé)營養(yǎng)評估及支持。,2017/11/1,29,20. 術(shù)后營養(yǎng)支持,專家共識：推薦患者術(shù)后盡早開始活動鍛煉。開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)推薦采取不同的活動目標(biāo)。最低要求：推薦患者在術(shù)后第1天早晨即開始在床上進行活動鍛煉，并逐步增加活動量。需為患者制定每日的活動目標(biāo)，開腹手術(shù)患者推薦術(shù)后第3天內(nèi)下床活動，如使用硬膜外鎮(zhèn)痛則推薦術(shù)后第1天下床活動，腹腔鏡手術(shù)患者推薦術(shù)后第1天下床活動。最佳實踐：除外以上內(nèi)容。應(yīng)當(dāng)制定合理及較為明確的計劃以指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動鍛煉，同時記錄并督促患者的計劃執(zhí)行情況。有條件的單位，可以使用可穿戴的健康設(shè)備記錄患者的每日活動量，以督促患者術(shù)后早期活動。,2017/11/1,30,21. 術(shù)后早期活動,Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.,專家共識：設(shè)定合理的出院標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行是ERAS實踐的重要一環(huán)。最低要求：達到如下標(biāo)準(zhǔn)的患者即可考慮予以出院：1）無發(fā)熱、腹痛、血象升高等感染征象；2）口服止痛藥