ARDS的治療和肺復(fù)張策略

ARDS的治療和肺復(fù)張策略,山東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,主要內(nèi)容,ARDS概念及其演變柏林會(huì)議：新定義及ARDS分級(jí)ARDS病理生理ARDS臨床表現(xiàn)ARDS治療ARDS的六步法治療ARDS肺復(fù)張策略 1.肺復(fù)張手法 2.肺復(fù)張?jiān)u判標(biāo)準(zhǔn),ARDS的提出,最早的官方定義是美國科羅拉多大學(xué)的呼吸和危重醫(yī)學(xué)家Ashbaugh于1967年提出，ARDS為患者有急性呼吸困難、呼吸急促、嚴(yán)重低氧血癥、胸片異常和肺靜態(tài)順應(yīng)性降低。 Ashbaugh 1967年觀察到12例重癥病人，在原發(fā)病治療過程中出現(xiàn)急性呼吸衰竭，不能被吸氧糾正。9例死亡，7例尸檢：廣泛肺泡萎陷，肺泡透明膜形成。 ARDS還被稱為休克肺、灌注肺、濕肺、白肺等。隨著肺動(dòng)脈導(dǎo)管的普及，ARDS被證明是一種非心源性肺水腫。以后的研究進(jìn)一步表明，ARDS病理特征為肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高，彌漫性肺損傷和蛋白性肺泡水腫液聚集。伴隨的生理功能異常包括嚴(yán)重低氧血癥和肺順應(yīng)性降低。因此，學(xué)者們認(rèn)為ARDS不是一種病，而是一種綜合征，ARDS定義的提出對(duì)臨床診治工作提供了很大的幫助，有助于鑒別有臨床表現(xiàn)的患者群，并進(jìn)行早期治療。,AECC：ALI/ARDS診斷共識(shí),1992年，北美呼吸病-歐洲危重病學(xué)會(huì)專家聯(lián)席評(píng)審會(huì)議(AECC) ，A：adult acute。1994年， AECC發(fā)表了ALI/ARDS診斷共識(shí)。ARDS被認(rèn)為是ALI的嚴(yán)重階段，是一種炎性綜合征，患者肺毛細(xì)血管膜通透性增高，并有臨床、影像學(xué)和生理學(xué)異常表現(xiàn)，且不能用左心衰竭和肺動(dòng)脈高壓解釋。 ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)為氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)300，胸片顯示雙肺浸潤，肺動(dòng)脈楔壓18 mmHg，沒有左房高壓的臨床表現(xiàn)。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為PaO2/FiO27.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。,(3)肺復(fù)張,充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。為限制氣道平臺(tái)壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹，而PEEP維持肺復(fù)張的效應(yīng)依賴于吸氣期肺泡的膨脹程度。目前臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法(PCV法) 。其中實(shí)施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為3045cmH2O、持續(xù)時(shí)間3040s。臨床研究證實(shí)肺復(fù)張手法能有效地促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合，降低肺內(nèi)分流。肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。實(shí)施肺復(fù)張手法的壓力和時(shí)間設(shè)定對(duì)肺復(fù)張的效應(yīng)有明顯影響，不同肺復(fù)張手法效應(yīng)也不盡相同。另外，ARDS病因不同，對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)也不同，一般認(rèn)為，肺外源性的ARDS對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS；ARDS病程也影響肺復(fù)張手法的效應(yīng)，早期ARDS肺復(fù)張效果較好。肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實(shí)施過程中應(yīng)密切監(jiān)測,(4)PEEP的選擇,ARDS廣泛肺泡塌陷不但可導(dǎo)致頑固的低氧血癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性開放而產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致或加重呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。因此， ARDS應(yīng)采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議。Barbas通過薈萃分析比較了不同PEEP對(duì)ARDS病人生存率的影響，結(jié)果表明PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O明顯改善生存率。有學(xué)者建議可參照肺靜態(tài)壓力-容積(P-V)曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力來選擇PEEP。Amato及Villar的研究顯示，在小潮氣量通氣的同時(shí)，以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS病人的病死率明顯降低。若有條件，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP。推薦意見9：應(yīng)使用能防止ARDS病人肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP (推薦級(jí)別：B級(jí)),(5)自主呼吸,自主呼吸過程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS病人肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。一項(xiàng)前瞻對(duì)照研究顯示，與控制通氣相比，保留自主呼吸的病人鎮(zhèn)靜劑使用量、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均明顯減少。因此，在循環(huán)功能穩(wěn)定，人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下，ARDS病人機(jī)械通氣時(shí)有必要保留自主呼吸。推薦意見10：ARDS病人機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸 (推薦級(jí)別：C級(jí)),(6)半臥位,ARDS病人合并VAP往往使肺損傷進(jìn)一步惡化，預(yù)防VAP具有重要的臨床意義。機(jī)械通氣病人平臥位易發(fā)生VAP。研究表明，由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣病人胃腸內(nèi)容物易于返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP。低于30度角的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。前瞻性RCT研究顯示，機(jī)械通氣病人平臥位和半臥位(頭部抬高45度以上)VAP的患病率分別為34%和8%(P=0.003)，經(jīng)微生物培養(yǎng)確診的VAP患病率分別為23%和5%(P=0.018)， 可見，半臥位顯著降低機(jī)械通氣病人VAP的發(fā)生。因此，除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌癥，機(jī)械通氣病人均應(yīng)保持半臥位，預(yù)防VAP的發(fā)生。推薦意見11：若無禁忌癥，機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)采用3045度半臥位 (推薦級(jí)別：B級(jí)),(7)俯臥位通氣,俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合。一項(xiàng)隨機(jī)研究采用每天7h俯臥位通氣，連續(xù)7d，結(jié)果表明俯臥位通氣明顯改善ARDS病人氧合，但對(duì)病死率無明顯影響。然而，若依據(jù)PaO2/FiO2對(duì)病人進(jìn)行分層分析結(jié)果顯示，PaO2/FiO288mmHg的病人俯臥位通氣后病死率明顯降低。此外，依據(jù)簡化急性生理評(píng)分(SAPS) II進(jìn)行分層分析顯示，SAPS II高于49分的病人采用俯臥位通氣后病死率顯著降低。最近，另外一項(xiàng)每天20h俯臥位通氣的RCT研究顯示，俯臥位通氣有降低嚴(yán)重低氧血癥病人病死率的趨勢?？梢姡瑢?duì)于常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS病人，可考慮采用俯臥位通氣。嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對(duì)禁忌癥。當(dāng)然，體位改變過程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管意外脫落等并發(fā)癥，需要予以預(yù)防，但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見。推薦意見12：常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS病人，若無禁忌癥，可考慮采用俯臥位通氣 (推薦級(jí)別：C級(jí)),(8)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松,機(jī)械通氣病人應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動(dòng)、疼痛，減少過度的氧耗。合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證病人安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評(píng)分來評(píng)估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計(jì)劃，以Ramsay評(píng)分34分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到病人清醒，以判斷病人的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)。RCT研究顯示，與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜病人的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均明顯縮短，氣管切開率、鎮(zhèn)靜劑的用量及醫(yī)療費(fèi)用均有所下降?？梢?，機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑是應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，并實(shí)施每日喚醒。危重病人應(yīng)用肌松藥后，可能延長機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長住院時(shí)間。機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量，以預(yù)防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生。推薦意見13：應(yīng)對(duì)機(jī)械通氣的ARDS病人制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估) (推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見14：機(jī)械通氣的ARDS病人不推薦常規(guī)使用肌松劑 (推薦級(jí)別：E級(jí)),Ramsay評(píng)分,1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng),5.體外膜氧合技術(shù)(ECMO),建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)。非對(duì)照臨床研究提示，嚴(yán)重的ARDS病人應(yīng)用ECMO后存活率4666% 。但RCT研究顯示，ECMO并不改善ARDS病人預(yù)后。隨著ECMO技術(shù)的改進(jìn)，需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究結(jié)果來證實(shí)ECMO在ARDS治療中的地位。推薦意見15：常規(guī)治療無效的ARDS病人，可考慮應(yīng)用ECMO (推薦級(jí)別：D級(jí)),4.液體通氣,部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，并促進(jìn)肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張。研究顯示，部分液體通氣72h后，ARDS病人肺順應(yīng)性可以得到改善，并且改善氣體交換，對(duì)循環(huán)無明顯影響。但病人預(yù)后均無明顯改善，病死率仍高達(dá)50%左右。近期對(duì)90例ALI/ARDS病人的RCT研究顯示，與常規(guī)機(jī)械通氣相比，部分液體通氣既不縮短機(jī)械通氣時(shí)間，也不降低病死率，進(jìn)一步分析顯示，對(duì)于年齡55歲的患者，部分液體通氣有降低機(jī)械通氣時(shí)間的趨勢。部分液體通氣能改善ALI/ARDS病人氣體交換，增加肺順應(yīng)性，可作為嚴(yán)重ARDS病人常規(guī)機(jī)械通氣無效時(shí)的一種選擇。,(三)ALI/ARDS藥物治療,1.液體管理高通透性肺水腫是ALI/ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ALI/ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此，通過積極的液體管理，改善ALI/ARDS病人的肺水腫具有重要的臨床意義。研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克病人病死率的降低顯著相關(guān)，且對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致的ALI/ARDS病人，液體正平衡使病人病死率明顯增加。應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但是利尿減輕肺水腫的過程可能會(huì)導(dǎo)致心輸出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS病人的液體管理必需考慮到二者的平衡，必需在保證臟器灌注前提下進(jìn)行。,ARDS病人采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭論。最近的大規(guī)模RCT研究顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護(hù)、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間等方面與生理鹽水無明顯差異。但值得注意的是，膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲出和肺水腫嚴(yán)重程度的重要因素。研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染病人發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時(shí)間延長，病死率也明顯增加。因此，對(duì)低蛋白血癥的ARDS病人，有必要輸入白蛋白或人工膠體，提高膠體滲透壓。最近兩個(gè)多中心RCT研究顯示，對(duì)于存在低蛋白血癥(血漿總蛋白14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素明顯增加病死率。可見，對(duì)于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。推薦意見17：不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防ARDS，也不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療ARDS (推薦級(jí)別：B級(jí)),3.一氧化氮(NO)吸入,NO吸入可選擇性擴(kuò)張肺血管，而且NO分布于肺內(nèi)通氣良好的區(qū)域，擴(kuò)張?jiān)搮^(qū)域的肺血管，顯著降低肺動(dòng)脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并且可減少肺水腫形成。臨床研究顯示，NO吸入可使約60%的ARDS病人氧合改善，同時(shí)肺動(dòng)脈壓、肺內(nèi)分流明顯下降，但對(duì)平均動(dòng)脈壓和心輸出量無明顯影響。但是氧合改善效果也僅限于開始NO吸入治療的24-48h內(nèi)。兩個(gè)RCT研究證實(shí)NO吸入并不能改善ARDS病人的病死率。因此，吸入NO不宜作為ARDS病人的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無效的嚴(yán)重低氧血癥時(shí)可考慮應(yīng)用。推薦意見18：不推薦吸入NO作為ARDS病人常規(guī)治療 (推薦級(jí)別：A級(jí)),4.肺泡表面活性物質(zhì)：不能作為ARDS的常規(guī)治療手段 5.前列腺素E1：低氧血癥難以糾正時(shí)，可以考慮吸入PGE1治療 6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸：缺乏證據(jù)7.環(huán)氧化酶抑制劑：不推薦 8.細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑：目前缺乏臨床研究證據(jù)，不推薦 9.己酮可可堿及其衍化物利索茶堿：不推薦 10.重組人活化蛋白C11.酮康唑：沒有證據(jù) 12.魚油：可通過腸內(nèi)或靜脈途徑給予ALI/ARDS病人補(bǔ)充EPA和-亞油酸以改善氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間 (推薦級(jí)別：C級(jí)),(四)ALI/ARDS的腎臟替代治療,合并急性腎功能衰竭的ARDS病人可采用持續(xù)的靜脈靜脈血液濾過或間斷血液透析治療。ARDS病人循環(huán)中有大量炎癥介質(zhì)，腎臟替代治療有可能部分清除這些炎癥介質(zhì)。研究顯示，在嚴(yán)重?zé)齻橛懈腥静∪四I臟替代治療68h后，上述炎癥介質(zhì)血漿水平較對(duì)照組明顯下降。另外，腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS病人的液體管理。研究顯示，對(duì)于嚴(yán)重感染合并急性腎功能衰竭病人，持續(xù)血液濾過與間斷血液透析組生存率沒有顯著性差異，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利。對(duì)于腎功能正常的ARDS者是否應(yīng)用腎臟替代治療，以及應(yīng)用腎臟替代治療是否改善預(yù)后仍存在爭議，腎臟功能正常的ARDS病人不宜常規(guī)應(yīng)用腎臟替代治療。,ARDS規(guī)范化治療：六步法,六步法使得重癥醫(yī)生在及時(shí)、準(zhǔn)確判斷ARDS患者病情嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)上，規(guī)范、有序地實(shí)施小潮氣量通氣、肺復(fù)張等治療措施。 “六步法”將提高ARDS規(guī)范化治療的可行性和依從性，有望降低患者死亡率。,PEEP,Recruitment,ECMO,PEEP的選擇和肺復(fù)張策略,一.肺泡塌陷導(dǎo)致的臨床后果,1.肺泡塌陷是低氧血癥難以糾正的重要原因2.肺泡塌陷導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)丟失3.肺泡塌陷導(dǎo)致呼吸氣流受限4.周期性肺泡塌陷與復(fù)張導(dǎo)致去復(fù)張性肺損傷5.肺泡塌陷可加重肺部感染6.肺泡塌陷導(dǎo)致生物性肺損傷（激活炎癥介質(zhì)）,二.PEEP的選擇方法,呼氣末正壓( PEEP)是實(shí)現(xiàn)塌陷肺泡復(fù)張和維持復(fù)張肺泡保持開放的重要手段。目前在臨床和實(shí)驗(yàn)室具有很多PEEP的設(shè)置方法，多數(shù)缺乏大規(guī)模、前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 （一）FiO2-PEEP遞增法（Pa02經(jīng)驗(yàn)法）（二）低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法（三）順應(yīng)性法（四）肺牽張指數(shù)法 （五）CT導(dǎo)向的PEEP遞減法（六）最佳氧合法,（一）FiO2-PEEP遞增法（Pa02經(jīng)驗(yàn)法）,該方法首先設(shè)定機(jī)械通氣的氧合目標(biāo)，一般為PaO2 5580 mmHg或Sa02 88%95%。然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以達(dá)到氧合目標(biāo)的PEEP水平為適當(dāng)?shù)腜EEP。該方法簡單方便，在臨床上最為常用，也用于ARDS net組織實(shí)施的小潮氣通氣策略的隨機(jī)對(duì)照研究中。但是該方法依賴氧合障礙的嚴(yán)重程度和維持氧合目標(biāo)來設(shè)置PEEP，以維持一定Sa02，當(dāng)患者所需FiO2越高，設(shè)置的PEEP水平也越高，可以看出PEEP的設(shè)置基于患者氧合障礙的嚴(yán)重程度，但PEEP維持肺泡復(fù)張的效應(yīng)如何并不明確。,NIH: National Institutes of Health,（二）低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法,方法：首先以低流速法描記壓力-容積曲線，以目測法或雙向直線回歸法測定低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力(Pinf），以作為設(shè)置PEEP的依據(jù)(Pinf+2cmH2O)。優(yōu)勢：該方法是根據(jù)肺的彈性力學(xué)特征，特別是根據(jù)塌陷肺泡復(fù)張的特征，指導(dǎo)PEEP選擇，顯然比較符合ARDS的病理生理改變。缺點(diǎn)：但是部分ARDS患者肺靜態(tài)P-V曲線無低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)，而且Pinf對(duì)應(yīng)的壓力僅代表萎陷肺泡開始復(fù)張，隨著氣道壓力的升高，萎陷肺泡的復(fù)張仍在繼續(xù)，因此，不少學(xué)者認(rèn)為以Pinf+2cmH20選擇PEEP，并不能實(shí)現(xiàn)塌陷肺泡的充分復(fù)張。,LIP: 僅僅是肺復(fù)張的開始,Pressurevolume curve demonstrating tidal ventilation at various positive end-expiratory pressure levels. Tidal ventilation is shown at 12,18 and 24 cmH2O with no recruitment effect (solid lines); at 18cmH2O with partial recruitment (18a), and at 12 and 24 cmH2O following an effective recruitment manuever (12a, 24a).,（三）順應(yīng)性法,依據(jù)床邊測定的肺順應(yīng)性來滴定PEEP，即獲得最大順應(yīng)性所需的PEEP水平。以往一般以靜態(tài)順應(yīng)性指導(dǎo)PEEP的選擇，臨床應(yīng)用十分繁瑣，最近Henzler等通過CT觀察肺復(fù)張的效果，結(jié)果肺順應(yīng)性的變化比動(dòng)脈氧合和肺內(nèi)分流能更好地反映復(fù)張后肺通氣區(qū)域與非通氣區(qū)域的變化。由此提出以保持最佳肺順應(yīng)性為導(dǎo)向的PEEP選擇方法。具體方法是在充分肺復(fù)張的基礎(chǔ)上，首先設(shè)定較高的PEEP水平(如20cmH2O)，然后逐步緩慢降低PEEP水平，同時(shí)觀察每次PEEP調(diào)整后的動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性變化，直到動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性突然下降，然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性突然下降前的水平。最大順應(yīng)性法的實(shí)施要求呼吸機(jī)具有監(jiān)測動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性的功能，最好能監(jiān)測每次呼吸動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性的變化曲線。,（四）肺牽張指數(shù)法,肺牽張指數(shù)(stress index)是近年來提出的一項(xiàng)指標(biāo)，指取容量控制通氣恒流的壓力-時(shí)間曲線吸氣支，用曲線回歸法算得方程Y=aXtb+C，此b值即為肺牽張指數(shù)。肺牽張指數(shù)可以反映隨著呼氣末正壓(PEEP)增加，肺泡是不斷復(fù)張還是過度膨脹。研究顯示，bl時(shí)代表隨著吸氣潮氣量增加肺泡過度膨脹，肺順應(yīng)性持續(xù)降低。b=l對(duì)應(yīng)的是肺泡一直處于開放狀態(tài)，沒有肺泡的塌陷再復(fù)張和過度膨脹，避免了塌陷脯泡和細(xì)支氣管的周期性開放形成的剪切力損傷和肺泡過度擴(kuò)張導(dǎo)致的過度牽張。因此，有可能根據(jù)肺牽張指數(shù)，從維持簍陷肺泡復(fù)張的角度設(shè)置PEEP，該方法更加符合ARDS的病理生理改變，可能成為設(shè)置PEEP的主要方法。但其臨床實(shí)用和可靠性需要循證醫(yī)學(xué)加以證實(shí)。精確瀏算b值需用呼吸功能監(jiān)護(hù)儀記錄吸氣過程的所有壓力及其所對(duì)應(yīng)時(shí)間，并應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算出b值，步驟繁瑣。臨床上也可根據(jù)容量控制通氣壓力-時(shí)間曲線吸氣支的形狀通過日測來粗略判斷b值目測的b值雖然不夠準(zhǔn)確，但可操作性好，利于臨床應(yīng)用。,（五）CT導(dǎo)向的PEEP遞減法,胸部CT掃描是反映塌陷肺泡是否復(fù)張最為可靠的方法，因此，根據(jù)胸部CT掃描選擇最佳呼氣末正壓(PEEP)被認(rèn)為是最佳PEEP選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)”。首先進(jìn)行充分的肺復(fù)張，使塌陷的肺泡充分復(fù)張(塌陷肺泡5%)。此時(shí)的PEEP為肺泡重新開始塌陷的臨界值，該P(yáng)EEP加2cmH20，即為最佳PEEP。CT法選擇最佳PEEP客觀，準(zhǔn)確，但在操作上需要反復(fù)進(jìn)行CT掃描，在臨床上缺乏可操作性，儀用于實(shí)驗(yàn)和臨床研究。,（六）最佳氧合法,氧合法選擇PEEP是以保持最佳氧合為導(dǎo)向的PEEP選擇方法。由于塌陷肺泡的比例與氧合呈明顯的負(fù)相關(guān)，即最佳氧合法與CT法具有很好的相關(guān)性，但CT法繁瑣不宜臨床實(shí)施，不少學(xué)者主張將最佳氧合法作為肺復(fù)張后PEEP選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)”。首先實(shí)施充分的肺復(fù)張，肺復(fù)張充分的標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施肺復(fù)張手法后氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)400mmHg，或兩次肺復(fù)張后PaO2 /FiO2的變化5%（提示肺泡重新塌陷）。然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至PaO2/FiO2 5%，此時(shí)的PEEP+2cmH2O，即為最佳PEEP。氧合法選擇最佳PEEP原理比較簡單，但住臨床操作上需要反復(fù)進(jìn)行血?dú)夥治觯尚行允艿揭欢ㄏ拗啤?三. PEEP選擇方法對(duì)ARDS預(yù)后的影響,Duggan通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，動(dòng)物ARDS模型復(fù)制成功后出現(xiàn)大量肺泡塌陷，若未使用PEEP或PEEP水平過低，塌陷肺泡處于持續(xù)塌陷狀態(tài)，則動(dòng)物的死亡率很高，反之，如應(yīng)用PEEP使塌陷肺泡充分復(fù)張，則動(dòng)物的死亡率明顯降低。持續(xù)肺泡塌陷與預(yù)后的關(guān)系在ARDS患者的臨床研究中也得到證實(shí)。2006年Gatinon的研究顯示ARDS患者塌陷肺泡越多，患者的病死率越高。可見，選擇恰當(dāng)?shù)腜EEP，減少肺泡的塌陷，有可能改善ARDS患者的預(yù)后。采用何種方法選擇的PEEP能夠明顯改善ARDS患者的預(yù)后尚存在爭議。薈萃分析比較了不同PEEP對(duì)ARDS患者生存率的影響，結(jié)果表明，ARDS早期采用PEEP12cmH20尤其是16cmH20時(shí)明顯改善生存率，似乎PEEP水平越高越好。,2006年Villar在多中心隨機(jī)對(duì)照研究中，在保護(hù)性通氣的前提下，比較了低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法與FiO2-PEEP遞增法選擇PEEP對(duì)預(yù)后的影響。結(jié)果常規(guī)的FiO2-PEEP遞增法組住院病死率為55.5%，低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法組的病死率明顯降低到34.O%(P=0.041)。可見，以低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法選擇PEEP可能是最為恰當(dāng)?shù)?。因此，若有條件，可根據(jù)靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH20來確定PEEP。,四. PEEP的雙刃劍效應(yīng),塌陷肺泡的復(fù)張是壓力依賴性。PEEP水平不足可導(dǎo)致肺泡持續(xù)或周期性塌陷，不但可導(dǎo)致頑同性低氧血癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，會(huì)導(dǎo)致或加重呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。Amato的臨床研究娃示，應(yīng)用5cmHz0的PEEP時(shí)，ARDS患者有69.2%的肺組織處于塌陷狀態(tài)，PEEP增加到23cmH20時(shí)，塌陷肺組織的舍量降低到1.8%?？梢?，PEEP水平不足將無法使塌陷的肺泡復(fù)張。在充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP可防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，減輕呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。,PEEP水平過高也可造成不良后果。1998年Vieira通過CT掃描觀察PEEP對(duì)肺泡復(fù)張和過度膨脹的影響，結(jié)果顯示，PEEP 13cmHz0時(shí)，可使6例ARDS患者的塌陷肺泡部分復(fù)張，但與此同時(shí)，三例患者出現(xiàn)明顯的肺泡過度膨脹，過度膨脹的容積達(dá)到238ml?？梢?，PEEP促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張的同時(shí)，可導(dǎo)致肺泡過度膨脹。,Normal rat lungs,PIP 45, 5 min,PIP 45, 20 mins,Froese AB, Crit Care Med 1997; 25:906,對(duì)不同的PEEP選擇方法的比較，有助于評(píng)估PEEP對(duì)塌陷肺泡的復(fù)張效應(yīng)和肺泡過度膨脹效應(yīng)。研究顯示，從PEEP導(dǎo)致的塌陷肺泡的復(fù)張效應(yīng)來看，低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法因PEEP水平較低，復(fù)張效應(yīng)明顯低于高位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法和最大曲率點(diǎn)法。但從肺泡過度膨脹的效應(yīng)來看，低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法導(dǎo)致的肺泡過度膨脹最少，明顯低于其他兩種方法。最近對(duì)ARDS綿羊的CT肺三維重建研究也顯示，當(dāng)PEEP水平從10cmHz0增加到20cmHz0，盡管正常通氣的肺泡明顯增加，塌陷的肺泡明顯降低，但是過度膨脹的肺泡也顯著增加?？梢?，ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)，PEEP水平的選擇不僅要使肺泡塌陷實(shí)現(xiàn)最大程度地復(fù)張，同時(shí)還要盡可能地避免肺泡過度膨脹，同時(shí)兼顧塌陷肺泡復(fù)張和避免臃泡過度膨脹的PEEP才是ARDS的最佳PEEP。,當(dāng)然，塌陷肺泡的復(fù)張主要由肺復(fù)張手法等來完成，PEEP在塌陷肺泡中的效應(yīng)，更重要的是使復(fù)張的肺泡保持開放狀態(tài)，從一個(gè)側(cè)面提示避免肺泡過度膨脹在PEEP的選擇中具有更重要的地位，這也間接的解釋了為什么以低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法選擇PEEP能夠明顯降低ARDS患者的病死率。 總之，大量肺泡塌陷是ARDS病理生理改變的基礎(chǔ)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的病理生理損害。PEEP是實(shí)現(xiàn)塌陷肺泡復(fù)張或使復(fù)張后的肺泡處于開放狀態(tài)的重要手段。但PEEP也具有導(dǎo)致肺復(fù)張和肺泡過度膨脹的雙刃劍效應(yīng)。PEEP水平的選擇不僅要使肺泡塌陷實(shí)現(xiàn)最大程度地復(fù)張，同時(shí)還要盡可能地避免肺泡過度膨脹，在塌陷肺泡復(fù)張和避免肺泡過度膨脹之間尋求平衡，才能使PEEP確立其在ARDS治療中的恰當(dāng)?shù)匚弧?五.實(shí)現(xiàn)塌陷肺泡復(fù)張的手段,目前臨床常用壓力為3045cmHz0有的可達(dá)6070cmHz0。持續(xù)時(shí)間為2060秒，有的可達(dá)2分鐘。常用的肺開放的實(shí)施方法包括：控制性肺膨脹、PEEP遞增法、壓力控制法等。 其他方法：Sigh (modified)、HFOV、俯臥位,控制性肺膨脹(SI)推薦采用恒壓通氣方式，吸氣壓力30-45cmHz0、持續(xù)時(shí)間3050秒。一般設(shè)置正壓水平3045cmH20，持續(xù)3040秒，然后調(diào)整到常規(guī)通氣模式PEEP遞增法的實(shí)施是將呼吸機(jī)調(diào)整到壓力模式，首先設(shè)定氣道壓上限，一般為3540cmHzO，然后將PEEP每30秒遞增5cmHz0，氣道高壓也隨之上升5cmHz0，為保證氣道壓不大于35cmH20，高壓上升到35cmH20時(shí)，可只每30秒遞增PEEP 5cmHz0。直至PEFP為35cmHz0，維持30秒。隨后每30秒遞減PEEP和氣道高壓各5cmHz0，直到實(shí)施肺復(fù)張蒔水平。壓力控制法的實(shí)施是將呼吸機(jī)調(diào)整到壓力模式，同時(shí)提高氣道高壓和PEEP水平，一般高壓4045 cmH20，PEEP 1520cmHzO，維持12分鐘，然后調(diào)整到常規(guī)通氣模式。,嘆氣的設(shè)置,Lim CM, Koh Y, Park W, Chin JY, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD: Mechanistic scheme and effect of extended sigh as a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome: A preliminary study. Crit Care Med 2001; 29: 1255-1260,充氣階段, 每30秒PEEP增加5 cmH2OVt減少2 ml/kg前2次呼吸除外直至Vt 2 ml/kg, PEEP 25 cmH2O暫停階段CPAP 30 cmH2Ofor 30 s放氣階段,Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs,Lim CM, Lee SS, Lee JS, Koh Y, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Morphometric Effects of the Re