ICU目標體溫管理指南

ICU目標體溫管理指南,本指南由法國重癥監(jiān)護協(xié)會&法國麻醉與重癥監(jiān)護協(xié)會主導，法國急診醫(yī)學協(xié)會、法國兒童重癥監(jiān)護和緊急事件小組、法國國家神經(jīng)麻醉與重癥監(jiān)護協(xié)會及法國神經(jīng)血管學會共同參與制定而成。Cariou et al. Ann. Intensive Care (2017) 7:70；DOI 10.1186/s13613-017-0294-1,低溫的保護作用在20世紀50年代后期進行了研究和描述。從那以后，在重癥醫(yī)師對其重拾興趣前，低溫治療似乎已經(jīng)被遺忘了大約20年時間。實驗數(shù)據(jù)表明，治療性低溫的神經(jīng)保護作用,有以下幾種作用機制：減少腦代謝，恢復腦損傷腦組織中腦血液的平衡。降低顱內(nèi)壓。減少腦細胞凋亡的發(fā)生，特別是抑制半胱天冬酶（caspase）通路激活及和壞死。減少乳酸和興奮性毒性化合物如谷氨酸鹽在局部的釋放，這與腦缺血時鈣穩(wěn)態(tài)的改變有關(guān)。減少腦組織炎癥反應和全身炎癥反應綜合征。減少自由基的產(chǎn)生。限制腦缺血時血管和細胞膜的滲透性。,因此，為了限制初始腦損傷的擴展，在危重病人中特別是腦損傷的患者，應用輕度至中度低體溫成為興趣熱點。這可以通過各種方法和目標溫度進行實現(xiàn)?！澳繕梭w溫管理”（TTM）已經(jīng)成為最適合于每位患者個體的特定水平溫度的干預措施。目標體溫的水平可能因情況而異。TTM可以用于預防發(fā)熱，維持正常體溫，或降低中心體溫。在重癥監(jiān)護病房（ICU）內(nèi)，TTM被廣泛應用于保護神經(jīng)的主要治療手段，如為使神經(jīng)元免收損傷或使中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受退化。然而，TTM的適應征目前仍基于各種不同水平的證據(jù)，有些甚至是矛盾的。我們的目的是對文獻進行系統(tǒng)分析，以編輯形成國家層面的指南。,第一部分 心臟驟停后TTMR1.1成人：院外心臟驟停(OHCA)如果初始為可電擊復律心律（室顫以及無脈性室速），在恢復自主循環(huán)后仍然昏迷者，我們推薦使用TTM，以改善神經(jīng)功能預后良好者的生存率（GRADE1+）。兒童：院外或院內(nèi)心臟驟停（IHCA）無論初始心律是否可電擊復律，在恢復自主循環(huán)后如仍處于昏迷狀態(tài)，我們推薦使用TTM維持正常體溫，以改善神經(jīng)功能預后（專家意見）。,R1.2成人：OHCA如果初始為非可電擊復律心律（心臟停搏或者無脈性電活動），在恢復自主循環(huán)后仍然昏迷者，我們建議考慮使用TTM，以改善神經(jīng)功能預后良好者的生存率（GRADE2+）。兒童：無論初始心律是否為可電擊復律，在恢復自主循環(huán)后如仍處于昏迷狀態(tài)，我們不建議使用32-34的TTM進行改善神經(jīng)功能預后良好者的生存率（GRADE2-）。,R1.3成人IHCA，在恢復自主循環(huán)后仍然昏迷者，我們建議考慮使用TTM以改善神經(jīng)功能預后良好者的生存率（專家意見）。,R1.4心臟驟停后，我們建議考慮目標體溫維持在32-36，以改善神經(jīng)功能預后良好者的生存率（GRADE2+）。,R1.5對于心臟驟?；颊?，我們不建議在轉(zhuǎn)送至醫(yī)院途中輸注大量冰鹽水啟動TTM（GRADE2-）。,第二部分 創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）后TTMR2.1成人重型TBI：我們建議考慮目標體溫為35-37，以控制顱內(nèi)壓（GRADE 2+）。兒童重型TBI：我們推薦實施維持正常體溫的TTM（專家意見）。,R2.2成人重型TBI：我們建議考慮目標體溫為35-37，改善生存率以及神經(jīng)功能（GRADE 2+）。兒童重型TBI：我們不推薦32-34區(qū)間的目標體溫進行改善預后或者控制顱內(nèi)壓（GRADE1-）。,R2.3對于TBI，如果存在藥物治療無效的頑固性顱內(nèi)高壓，我們建議考慮目標體溫為34-35以降低顱內(nèi)壓（GRADE2+）。,第三部分卒中后/顱內(nèi)出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血后TTMR3.1成人：早期嚴重缺血性腦卒中者，我們建議考慮實施維持正常體溫的TTM（專家意見）。兒童：蛛網(wǎng)膜下腔出血者，我們建議考慮實施的目標體溫為36-37.5，以控制顱內(nèi)壓（專家推薦）。,R3.2自發(fā)性顱內(nèi)出血的昏迷者，我們建議考慮實施的目標體溫為35-37，以降低顱內(nèi)壓（專家意見）。,R2.3對于TBI，如果存在藥物治療無效的頑固性顱內(nèi)高壓，我們建議考慮目標體溫為34-35以降低顱內(nèi)壓（GRADE2+）。,R3.3動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的昏迷者，我們建議考慮實施TTM，以降低顱內(nèi)壓/改善神經(jīng)功能（專家意見）。,第四部分 急性細菌性腦膜炎以及癲癇持續(xù)狀態(tài)者實施TTMR4.1成人：頑固性或超頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)者，我們建議考慮實施的目標體溫為32-35，以控制癲癇發(fā)作（專家意見）。兒童：癲癇持續(xù)狀態(tài)者，我們建議考慮實施維持正常體溫的TTM，以改善預后（專家意見）。,R4.2昏迷的腦膜炎或者腦膜腦炎者，如果發(fā)熱程度是可以耐受的，我們不建議考慮使用TTM（專家意見）。,R4.3昏迷的細菌性腦膜炎患者，如果不存在顱內(nèi)高壓，我們建議考慮維持正常體溫，以改善生存率以及神經(jīng)功能預后（專家意見）。,R4.4昏迷的細菌性腦膜炎患者，如果存在顱內(nèi)高壓，我們建議可以考慮實施的目標體溫為34-36，以改善生存率以及神經(jīng)功能預后（專家意見）。,第五部分 休克者TTMR5.1心源性休克時，我們不建議考慮使用低于36的TTM（GRADE2-）。,R5.2膿毒性休克時，我們不建議考慮實施低于36的TTM (Grade 2)。R5.3膿毒性休克時，我們建議考慮實施維持正常體溫的TTM (Grade 2)。,第六部分 TTM的實施與監(jiān)測R6.1成人：我們推薦使用具備反饋控制能力的高級降低中心體溫的手段以優(yōu)化TTM (Grade 1+)。兒童：我們建議可以考慮使用具備反饋控制能力的高級降低中心體溫的手段(專家意見)。,R6.2成人：我們建議考慮對復溫過程進行控制（專家意見）。兒童：我們建議考慮使用監(jiān)測中心體溫的策略(Gra