ICU7件事

ICU每天必做7件事: FAST HUG,ICU：稅小波,概述,ICU醫(yī)務(wù)人員在持續(xù)不斷努力以改進(jìn)ICU質(zhì)量；即便有很多的詢證學(xué)指南，臨床實(shí)踐中醫(yī)療差錯(cuò)仍常見。為減少差錯(cuò)，出現(xiàn)了救治預(yù)案、查對表等方法。2005年Vincent介紹了FAST HUG。2006年暨南大學(xué)開始采用，受益良多。,F-FeedingA-Analgesia S-Sedation T-Thromboembolic prophylaxisH-Head-of-bedS-Stress Ulcer preventionG-Glucose control,何為FAST HUG?,F- Feeding重癥患者的營養(yǎng)支持,重癥患者應(yīng)激時(shí)機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，合成功能受限，同時(shí)攝入營養(yǎng)底物不足，進(jìn)而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。適度合理的營養(yǎng)支持，可為機(jī)體提供營養(yǎng)底物，防止細(xì)胞代謝紊亂，調(diào)控免疫功能，進(jìn)而改善重癥患者預(yù)后。營養(yǎng)支持、機(jī)械通氣及血液凈化為重癥患者救治的三大基本治療手段。,一、重癥患者的代謝特點(diǎn),1、應(yīng)激反應(yīng)：受分解激素、合成激素及細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)。 血糖增高供給腦組織、外周神經(jīng)等能量需要出現(xiàn)蛋白質(zhì)、體脂分解出現(xiàn)負(fù)氮平衡。,糖類; 脂肪;蛋白質(zhì)和氨基酸：敗血癥時(shí)蛋白質(zhì)每日分解達(dá)260g.,2.機(jī)體的代謝改變,二、重癥患者營養(yǎng)支持目的,1. 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；2. 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。,三、重癥患者營養(yǎng)支持原則,1、維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要；2、控制應(yīng)激性高血糖；3、合理的熱量供給是實(shí)現(xiàn)重癥患者有效營養(yǎng)支持的保障。 早期： 2025Kcal/(kg.d) 病情穩(wěn)定后 ： 3035Kcal/(kg.d),四、營養(yǎng)支持途徑與選擇原則,1.PN (parenteral nutrition) 2.EN (enteral nutrition),PN-適應(yīng)癥,胃腸道功能障礙的重癥患者；由于手術(shù)或解剖問題，禁止使用胃腸道的重癥患者；存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。,PN-禁忌癥, 早期復(fù)蘇階段，血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定，存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿失衡； 嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦?。?急性腎功能衰竭時(shí)存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥； 嚴(yán)重高血糖尚未控制。,PN-主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則,糖類：葡萄糖：脂肪保持在60:40 50:50，同時(shí)聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖；脂肪乳劑：MCT/LCT和LCT是目前臨床常用類型。 氨基酸/蛋白質(zhì)：EA與NEAA的比例為1:11:3， 蛋白質(zhì)：1.21.5g/(kg.d)， 熱量：氮比可降至100150kcal:1g。,胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者。,EN-應(yīng)用指征,EN-禁忌癥,重癥患者出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)；嚴(yán)重腹脹或腹腔間隙綜合征時(shí)；嚴(yán)重腹脹、腹瀉一般處理無改善者，可暫停EN。,EN-管理與腸道安全性評估,6小時(shí)抽吸一次殘留量,200ml 維持原速度，100ml 增加輸注速度20ml/h，200ml 停止輸注或降低輸注速度,五、不同重癥的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持原則,1、膿毒癥和MODS患者的營養(yǎng)支持 2、急性腎衰竭(ARF)患者的營養(yǎng)支持： 給予充分的蛋白攝入，促進(jìn)正氮平衡，減少負(fù)氮平衡3、肝功能不全的營養(yǎng)支持：選MCT/LCT，糖脂雙能源供給；增加支鏈氨基酸，降低芳香族氨基酸比例4、重癥急性胰腺炎患者的營養(yǎng)支持,A- AnalgesiaICU病人的鎮(zhèn)痛,一、重癥病人疼痛的產(chǎn)生二、疼痛對機(jī)體各系統(tǒng)的影響三、鎮(zhèn)痛對機(jī)體生理功能的影響四、ICU重癥患者鎮(zhèn)痛的必要性五、鎮(zhèn)痛深度的評估方法及分類六、ICU病人鎮(zhèn)痛藥物與應(yīng)用方法,一、重癥病人疼痛的產(chǎn)生,1、疼痛產(chǎn)生的機(jī)制2、產(chǎn)生疼痛的因子3、心理因素在疼痛中的作用,1、疼痛對心血管系統(tǒng)的影響2、疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響3、疼痛對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響4、疼痛對胃腸和泌尿系統(tǒng)的影響5、疼痛對機(jī)體免疫機(jī)制的影響6、疼痛對凝血系統(tǒng)的影響,二、疼痛對機(jī)體各系統(tǒng)的影響,1、可有效減輕患者術(shù)后的痛苦，增強(qiáng)患者自身防止并發(fā)癥的能力，提高圍手術(shù)期安全性，提高依從性；2、術(shù)后鎮(zhèn)痛使用不當(dāng)可引起呼吸抑制；3、鎮(zhèn)痛對穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)有利，但對低血容量、 心功能較差、腦外傷和呼吸衰竭病人慎用；4、術(shù)后鎮(zhèn)痛對凝血功能的影響；5、術(shù)后鎮(zhèn)痛有助胃腸功能恢復(fù)。,三、鎮(zhèn)痛對機(jī)體生理功能的影響,研究表明:轉(zhuǎn)出ICU的病人中，50%經(jīng)歷保留痛苦的記憶；術(shù)后譫妄發(fā)生率31.8%，其結(jié)果使住院病人住院日延長、死亡率增加。,四、重癥患者鎮(zhèn)痛的必要性,五、鎮(zhèn)痛深度的評估方法及分類,1、疼痛直接評估法：止血帶疼痛試驗(yàn)、冷刺激試驗(yàn)、熱柱疼痛測定法、電測定法、其他直接疼痛評估法2、間接評估法：語言評分法、視覺模擬法、數(shù)字評分法、面部表情評分法、術(shù)后疼痛評分法,六、病人鎮(zhèn)痛藥物與應(yīng)用方法(一)阿片受體激動(dòng)藥 1.嗎啡：先給予0.030.2mg/kg負(fù)荷劑量，再以13mg/h維持； 2.芬太尼：肌注 0.050.1mg，必要時(shí)12h后重復(fù)給藥； 3.舒芬太尼 4.阿芬太尼 5.瑞芬太尼 6.芬太尼透皮貼劑 7.可待因 8.美沙酮,(二)阿片受體激動(dòng)-拮抗劑 1.布托啡諾； 2.噴他佐辛； 3.丁丙諾非。,(三)抗抑郁藥 1.丙米嗪； 2.阿米替林； 3.地昔替林； 4.氟西汀。,(四)2腎上腺素能受體激動(dòng)藥 1.可樂定 2.右旋美托咪定(五)非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥 1.曲馬多 2.鹽酸曲馬多緩釋片：常用50100mg,q12h,(六)非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥 1.對乙酰氨基酚 2.吲哚美辛 3.氯諾西康 4.高烏甲素 (七)局麻藥物 常用藥物：布比卡因，左旋布比卡因，羅哌卡因。,七、非藥物治療疼痛 非藥物治療包括心理治療、物理治療、臭氧、射頻等手段。,七、非藥物治療疼痛 非藥物治療包括心理治療、物理治療、臭氧、射頻等手段。,S-Sedation -鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜劑在ICU應(yīng)用非常廣泛，治療焦慮和譫妄，給予足夠的鎮(zhèn)靜，并令其健忘，不僅是人道的，而且可減少應(yīng)激的發(fā)生率。,ICU鎮(zhèn)靜治療的指征,(1)疼痛(2)焦慮(3)躁動(dòng)(4)譫妄(5)睡眠障礙,有助于心理狀態(tài)和心理功能的雙重恢復(fù) 1.可使患者處于睡眠狀態(tài)而易于喚醒; 2.有助于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)，減少患者代謝和氧耗; 3.可盡量避免患者的不愉快回憶; 4.可使機(jī)械通氣達(dá)到最佳效果; 5.可減少全麻蘇醒期的不良反應(yīng)。,鎮(zhèn)靜治療的益處,呼吸抑制 血壓下降 神經(jīng)肌肉阻滯 免疫抑制。,ICU鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)牟l(fā)癥,理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備條件,(1)起效快、作用強(qiáng)、易控制；(2)對呼吸循環(huán)功能影響小;(3)與其他藥物無明顯的相互干擾作用；(4)消除方式不依賴于肝、腎或肺功能，具有多種機(jī)體代謝途徑；(5)消除半衰期短，不蓄積；(6)價(jià)格低廉 目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。,Ramsay評分 Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評分 肌肉活動(dòng)評分法(MAAS) 譫妄評估 腦電雙頻指數(shù)評估,鎮(zhèn)靜治療的效應(yīng)評估,常用鎮(zhèn)靜藥物 1.咪達(dá)唑侖（咪唑安定） 2.勞拉西泮（氯羥安定） 3.地西泮（安定） 4.丙泊酚 ICU病人短期鎮(zhèn)靜（3d）宜主要選用丙泊酚與咪達(dá)唑侖。勞拉西泮更適合在長期鎮(zhèn)靜（3d）時(shí)使用,譫妄的治療 哌啶醇是治療譫妄的首選藥，初始劑量為210mg，間隔24h可重復(fù)給藥。,T-Thromboembolic prophylaxis 深靜脈血栓的預(yù)防及處理,深靜脈血栓（DVT） 肺血栓栓塞（PTE）。 DVT與PTE合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)。,1、久病臥床 2、外科手術(shù) 3、惡性腫瘤 4、凝血因子異常 5、妊娠和口服避孕藥 6、遺傳因素 7、免疫系統(tǒng)異常,深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素,靜脈壁損傷 血流緩慢 高凝狀態(tài) 血栓一旦脫落即能迅速通過大靜脈和右心，阻塞肺動(dòng)脈。,深靜脈血栓形成的機(jī)制,絕大多數(shù)DVT出現(xiàn)在下肢深靜脈，只有小部分患者的血栓來自骨盆、右心室和上肢靜脈。,深靜脈血栓產(chǎn)生的部位,1.健康教育。2.物理預(yù)防 （1）抬高患肢（筋膜室綜合征除外）；（2）間斷充氣加壓設(shè)備；（3）分級加壓彈力襪；（4）持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)；（5）選用硬膜外麻醉。3.普通肝素皮下注射4.低分子量肝素5.右旋糖酐6.華法林,深靜脈血栓栓塞的預(yù)防,1.抗凝治療2.溶栓治療3.介入治療,深靜脈血栓栓塞的處理,H- Head-of-bed床頭抬高,床頭抬高3045能降低胃腸道反流的概率，可減少院內(nèi)肺炎的發(fā)生率。如無禁忌，應(yīng)保持病人與床頭抬高3045 位。,U- Stress Ulcer prevention應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及處理,應(yīng)激性潰瘍的特點(diǎn)：1、急性病變，在應(yīng)激情況下產(chǎn)生；2、多發(fā)性；3、病變散布在胃體及胃底，胃竇少見；4、不伴高胃酸分泌。,1.絕對臥床休息，保持室內(nèi)安靜，給患者精神安慰、消除恐懼；2.嚴(yán)密觀察生命體征、尿量，建立靜脈輸液通道，交叉配血，通知血庫備用；3.禁食或低溫流質(zhì)飲食；4.觀察嘔血、便血的量、色澤及性質(zhì)，保留標(biāo)本送檢；5.嚴(yán)密觀察出血癥狀，如有外周循環(huán)不足表現(xiàn)應(yīng)迅速平臥、吸氧，通知值班醫(yī)師。,應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理,G- Glucose control 血糖控制,1.ICU里糖尿病與應(yīng)激性高血糖的區(qū)別 2.診斷標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致機(jī)體代謝增加，負(fù)氮平衡，創(chuàng)口愈合不良，感染率增高，影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加患者死亡率。 應(yīng)激性高血糖水平越高，病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。,ICU病人存在高血糖的危害,血糖控制的目標(biāo)強(qiáng)化胰島素之爭,傳統(tǒng)觀念：血糖控制9.9911.10mmol/L，能增加紅細(xì)胞、腦組織等的能量供應(yīng)，對機(jī)體有利。 新觀念：嚴(yán)格控制血糖于4.16.1mmol/L是有效降低 并發(fā)癥和病死率的重要因素,目前提倡采用“安全、平穩(wěn)、有效的血糖控制策略”以最大限度地獲得血糖控制帶來的益處及較少的低血糖等不良事件。 血糖控制目標(biāo)：4.47.8mmol/L。,血糖控制的目標(biāo),接受胰島素泵治療必須同時(shí)給予持續(xù)的葡萄糖輸注或TNP或腸內(nèi)營養(yǎng)。如果患者因檢查需要離開ICU，請及時(shí)停止胰島素泵。a.當(dāng)血糖連續(xù)兩次超過11.1mmol/L時(shí)，必須用胰島素泵控制血糖。b.計(jì)算每小時(shí)的葡萄糖用量和監(jiān)測每小時(shí)的血糖變化。c.胰島素泵的配制：30U加入