呼吸機使用入門

呼吸機使用入門,重癥醫(yī)學科 龔長志,適應癥,使用呼吸機的目的就是為機體提供并維持足夠的氧合和肺泡通氣。其適應證包括以下四個大的方面：（一）：低氧血癥1.所有低氧血癥病人均需進行氧氣治療，但并不一定需要呼吸機進行機械通氣。2.肺水腫、肺不張導致的低氧型呼吸衰竭患者，可以先進行面罩無創(chuàng)正壓通氣，如癥狀緩解可不行氣管插管，如癥狀加重，應立即行氣管插管。3.經解痙、平喘及持續(xù)吸氧，氧分壓仍低于60mmHg的患者。,適應癥,（二）：肺泡通氣量不足1.由于肺泡通氣量不足，導致動脈血PH值小于7.20時，即出現(xiàn)呼吸性酸中毒時，應立即機械通氣。2.由于肺泡通氣量不足，患者出現(xiàn)呼吸做功明顯增加，呼吸表淺、呼吸頻數(shù)，即將出現(xiàn)呼吸衰竭時，應立即進行機械通氣。3.ARDS及嚴重的肺部感染。,適應癥,（三）：呼吸肌疲勞各種原因導致的呼吸做功增加，應在出現(xiàn)氧合障礙前進行機械通氣。（四）：嚴重胸部創(chuàng)傷、胸部或心外、顱腦外手術后必須常規(guī)使用呼吸機輔助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢復。,禁忌癥,呼吸機的使用無絕對禁忌癥，但在某些情況下需先行必要處理后再進行機械通氣。有以下幾個方面：（一）：張力性氣胸患者一旦診斷為張力性氣胸，應先行胸腔閉式引流，在行機械通氣，也可同時進行，防止缺氧導致心跳驟停。,禁忌癥,（二）：肺大泡、重度肺囊腫伴有肺大泡及重度肺囊腫的患者，在使用呼吸機時，應調低氣道峰壓及限壓水平，禁止使用PEEP通氣模式，嚴密監(jiān)測血氧飽和度，經常進行肺部聽診，發(fā)現(xiàn)氣胸及時處理。（三）：大量胸腔積液必須在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸機造成肺臟局部壓力過高，形成氣胸。（四）：誤吸導致的呼吸衰竭由大咯血或嚴重誤吸導致的呼衰，應在清除氣道內異物后，再行機械通氣。,并發(fā)癥,（一）：誘發(fā)肺損傷主要有以下兩方面的原因：1.肺泡過度膨脹和跨肺泡壓增高，引起炎癥和肺泡-毛細血管通透性增加。2.肺泡反復擴張和萎陷產生剪切力，同樣造成炎癥及肺部損傷，特別是ARDS患者應用PEEP時更易出現(xiàn)。,并發(fā)癥,（二）：氣壓傷主要發(fā)生在持續(xù)氣道正壓通氣時，肺泡破裂后，氣體可沿支氣管血管鞘滲至肺間質-縱隔-心包-胸膜腔和皮下組織，稱為氣壓傷。當氣道峰壓大于40cmH2O時，容易出現(xiàn)氣壓傷，如果患者在使用呼吸機輔助呼吸過程中突然出現(xiàn)血流動力學改變，應懷疑出現(xiàn)氣壓傷，形成張力性氣胸。,并發(fā)癥,（三）：對體循環(huán)的影響主要體現(xiàn)在使用正壓通氣模式胸腔壓力上升靜脈回流減少右心前負荷降低。另一方面肺泡壓力上升肺循環(huán)阻力增加右心室后負荷增加，導致輸出量降低，血壓下降，可適當補充血容量與之對抗。,并發(fā)癥,（四）：對腦部血流的影響特別是使用PEEP的患者胸腔內壓力升高頸靜脈回流受阻顱內壓升高(ICP)腦灌注壓降低（CPP）-繼發(fā)性腦損害。因此，顱腦損傷患者不宜使用PEEP模式。（五）：呼吸機相關性肺炎多與氣管插管套囊周圍分泌物誤吸有關，因此，長期使用呼吸機的患者應常規(guī)應用抗生素預防感染。,應用呼吸機的指征,1.臨床指證：呼吸淺慢、不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲?；蛞淹Ｖ?，伴有嚴重意識障礙。2.血氣分析指證：PH小于7.25；PaO2在吸入氧濃度為40%的氧氣30分鐘后仍小于50mmHg.,呼吸機與機體的連接方式,1.面罩：無創(chuàng)正壓通氣，患者容易接受，適用于神志清楚的患者，如：COPD患者可短期內使用，使用時間視病情而定。2.氣管插管：適用于昏迷或半昏迷的重癥患者，插管保留時間一般不宜超過7天，特殊情況下可延長。3.氣管切開：適用于須長期做機械通氣的患者。,呼吸機基本參數(shù)的調節(jié),呼吸機的基本參數(shù)主要包括以下幾個方面；1.給氧濃度：計算公式：21+4*氧流量。低濃度氧（24- 40%），適用于COPD患者；中濃度氧（40-60%）適用于缺氧而二氧化碳儲留時；高濃度氧（大于60%）適用于CO中毒、心源性休克及嚴重創(chuàng)傷大型手術后，吸入高濃度氧不應超過1-2天，否則易至氧中毒。,呼吸機基本參數(shù)的調節(jié),2.潮氣量：一般設定為810ml/kg,對于ARDS患者可設定在68ml/kg,3.呼吸頻率：一般選擇1014次/分，如果撤機前讓患者逐步適應，可降低呼吸頻率至210處/分。,呼吸機基本參數(shù)的調節(jié),4.吸氣/呼氣時間比：阻塞性通氣障礙時吸：呼為1:2-2.5，并配合慢頻率；限制性通氣障礙時，吸：呼為1:1.5，并配合較快頻率。,呼吸機基本參數(shù)的調節(jié),5.壓力支持：在使用壓力支持通氣模式時設定該參數(shù)，肺內輕度病變：15-20cmH2O;中度病變：20-25cmH2O;重度病變：25-30cmH2O.視潮氣量調節(jié),常用通氣模式的選擇,1.輔助/控制模式（A/C）:容量控制模式，是成人常用的通氣模式，可以保證通氣量；壓力控制通氣（PCV）小兒常用，壓力恒定，不易發(fā)生肺的氣壓傷。,常用通氣模式的選擇,2.同步間歇指令通氣（SIMV）：優(yōu)點是保證通氣量，又有利于鍛煉呼吸肌，比較常用，常作為撤機前的過度措施。,常用通氣模式的選擇,3.壓力支持通氣（PSV）：是病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機后，呼吸機給予病人一定的壓力支持，達到提高通氣量的目的，屬呼吸機輔助的自主通氣模式，同步性好，看與SIMV配合使用。,常用通氣模式的選擇,4.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）:是患者在自主呼吸的基礎上，呼吸機在吸呼兩相均給予一定壓力，使肺泡張開，適用于肺順應性下降及肺不張，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。,常用通氣模式的選擇,5.呼氣末正壓通氣（PEEP）:在呼氣時仍保持氣道內正壓，處于預定的正壓水平，一般主張終末正壓為510cmH2O.因為正常人在呼氣末由于聲門關閉，也維持一定的正壓，稱為生理性PEEP，一般在1-3厘米水柱之間，主要是為了維持功能殘氣量及防止肺泡萎陷。病人實施氣管插管后，喪失了這種生理保護作用，因此在機械通氣時可以使用1-3cmH2O的PEEP，但不宜過高，防止造成肺大泡及氣壓傷，該模式主要應用于ARDS及肺水腫患者。,根據(jù)血氣結果如何調節(jié)呼吸參數(shù),1.Pa02過低時：增加氧濃度、適當使用PEEP、增加每分通氣量、延長通氣時間。2.PaO2過高時：降低氧濃度、逐漸降低PEEP、減少每分通氣量,根據(jù)血氣結果如何調節(jié)呼吸參數(shù),3.PaCO2過高時：增加呼吸頻率、增加潮氣量、適當下調吸呼比4.PaCO2過低時：降低呼吸頻率、減少潮氣量、延長呼氣時間、上調吸呼比,撤機標準,停機條件：病人呼吸和咳嗽能力恢復，自主呼吸能產生足夠的通氣量，血氧飽和度始終維持在90%以上