論壇新生兒復(fù)蘇新進展解讀2016

新生兒復(fù)蘇新進展,東營市立兒童醫(yī)院 東營市人民醫(yī)院 陳彤,新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦 癱和智力障礙的主要原因之一 。據(jù)統(tǒng)計 每年全世界大約400萬新生兒死亡中23%死于出生窒息。 為降低新生兒窒息的死亡率傷殘率，1987 年美國兒科學會（AAP）和美國心臟協(xié)會 （AHA）開發(fā)了新生兒復(fù)蘇項目（NRP）。,2015年國際新生兒復(fù)蘇指南修改,2015年國際新生兒復(fù)蘇指南已出版。 主要修改如下：羊水胎糞污染者，不論有無活力，不再氣管插管吸胎糞。除脈搏氧飽和度儀外，建議使用3導(dǎo)心電圖監(jiān)測心率。再次強調(diào)喉罩氣道的應(yīng)用。,2016年修改中國新生兒復(fù)蘇指南,中國新生兒復(fù)蘇項目專家組于2016年4月27日參照2015國際新生兒復(fù)蘇指南，結(jié)合中國國情，討論修改了中國的（2011）指南，制訂了中國新生兒復(fù)蘇指南（2016）及流程圖。對于2015年國際指南的2項主要修改，我們的策略如下：,（二）有關(guān)出生后心率的評估,（一）關(guān)于氣管插管吸引胎糞,2015年國際新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（不論有無活力）。根據(jù)我國國情和實踐經(jīng)驗，本指南做如下推薦： 1、當羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無活力時，應(yīng)在20秒內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。 2、如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應(yīng)快速清理口鼻后開始正壓通氣。,有活力：呼吸有力、心率100次/min、肌張力好。反之為無活力(具備1條即可)。,處理胎糞,（二）有關(guān)出生后心率的評估,評估心率可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒的心跳，計數(shù)6秒鐘，乘10即得出每分鐘心率的快速估計值。近年來脈搏氧飽和度儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測量心率和氧飽和度。為了更準確地評估心率，2015年國際新生兒復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用3導(dǎo)心電圖測量心率，考慮到我國國情，指南建議有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。,2016年中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖修改,參考2015年國際新生兒復(fù)蘇指南流程圖，做了一些細節(jié)上的修改。流程圖開始，在“快速評估”前增加了對準備工作的要求“產(chǎn)前咨詢、組成團隊、檢查器械”。細化了常規(guī)護理的內(nèi)容“嬰兒和母親在一起，徹底擦干，必要時清理氣道，母親皮膚接觸，保溫和維持正常體溫，處理臍帶（延遲結(jié)扎），繼續(xù)評估”。清理氣道強調(diào)“必要時”即分泌物多或氣道有阻塞時。矯正通氣前先“檢查胸廓運動”，矯正通氣后，“需要時可給氣管插管或喉罩氣道”。,2016年中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖修改,胸外按壓時給“100%氧”，可“考慮緊急臍靜脈插管”。保暖：強調(diào)了產(chǎn)房溫度設(shè)置為2528 。提前預(yù)熱輻射保暖臺，足月兒輻射保暖臺溫度設(shè)置為3234 ，或腹部體表溫度36.5 ；早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置。正壓通氣時，要求在“黃金一分鐘”內(nèi)實施有效的正壓通氣。,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用,新指南強調(diào)脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用，脈搏氧飽和度儀即可測量心率，又可經(jīng)皮測量氧飽和度。新生兒復(fù)蘇時，為指導(dǎo)給氧濃度，觀察是否達到目標氧飽和度，在正壓通氣開始前應(yīng)盡快連接氧飽和度儀。新的脈搏氧飽和度儀應(yīng)用了專門為新生兒設(shè)計的傳感器，可在出生后1-2分鐘內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在動脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是右手或腕部）。,強調(diào)氣管插管時小指的3個用處,插入喉鏡：小指靠在新生兒頦部（小手指的第1個用處）提供穩(wěn)定性。暴露聲門：如未完全暴露聲門和聲帶，操作者用自己的小指（小手指的第2個用處）或由助手用食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于暴露聲門。判斷氣管導(dǎo)管位置的方法：胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡上（小手指的第3個用處），當導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進時小指尖觸摸到管端，則表示管端已達氣管中點。,給氧的建議（足月兒）,新生兒窒息低氧造成組織損害，過多的氧也對新生兒有害。詢證醫(yī)學研究證明足月兒用21%氧復(fù)蘇可以得到與100%氧相同的效果。新指南指出：對足月兒開始復(fù)蘇用21%的氧，然后用氧飽和度儀指導(dǎo)，用空氧混合儀調(diào)整給氧的濃度，達到正常分娩的足月新生兒的標準氧飽和度。如果復(fù)蘇開始用空氣或低于100%的氧，生后90秒沒有改善，氧濃度應(yīng)當加到100%。,給氧的建議（早產(chǎn)兒）,詢證醫(yī)學研究證明35周的早產(chǎn)兒用空氣復(fù)蘇不能達到要求的氧飽和度，2015年指南建議開始復(fù)蘇用稍高于空氣的氧濃度（21%-30%）（我國建議21%-40%）。然后用氧飽和度儀做指導(dǎo)，用空氧混合儀調(diào)整后給氧濃度，使達到正常新生兒的標準氧飽和度。這樣可避免血氧過高和血氧過低。,在我國，有一些醫(yī)院沒有配備脈搏氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無。因此，指南建議，如果沒有以上兩種儀器，利用自動充氣式氣囊復(fù)蘇，有3種氧濃度可用。 不連接氧源，氧濃度為21%； 連接氧源，不加儲氧器，氧濃度為40%； 連接氧源，加儲氧器，氧濃度為100%（袋狀）或90%（管狀）。,空氧混合儀,自動充氣式氣囊:,1-21,氣流充氣式復(fù)蘇氣囊,胸外按壓,新指南推薦，胸外按壓時，改為氣管插管人工通氣配合胸外按壓可使通氣更有效。當開始胸外按壓，給氧濃度增加至100%。然后在脈搏氧飽和度儀的指導(dǎo)下調(diào)整氧濃度使氧飽和度達到流程圖的目標氧飽和度值。研究指出為恢復(fù)冠狀動脈灌注壓，胸外按壓應(yīng)繼續(xù)45秒或更長。因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外按壓和人工通氣后，胸外按壓的時間應(yīng)為45-60秒。,胸外按壓,2016指南仍推薦復(fù)蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因為通氣障礙幾乎總是首要的原因，沒有證據(jù)改變當前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣的比例。如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。,腎上腺素的應(yīng)用,對嚴重窒息的新生兒，即使進行了有效的正壓通氣和胸外按壓（45-60s），心率仍60次/分，應(yīng)給腎上腺素刺激心臟，使其有效收縮。過去氣管插管給新生兒腎上腺素是最常用的途徑，氣管給藥常比臍靜脈導(dǎo)管更快、更方便。,腎上腺素的應(yīng)用,但是有很多因素影響腎上腺素在新生兒肺內(nèi)的吸收，動物模型和臨床研究指出，常用的靜脈注射劑量給予氣管導(dǎo)管注入是無效的。因此新指南推薦臍靜脈給藥。臍靜脈給藥的推薦劑量時1:10000溶液0.1-0.3ml/kg（相當于0.01-0.03mg/kg），有證據(jù)證明較大劑量可導(dǎo)致腦和心臟損害。,腎上腺素的應(yīng)用,當靜脈通路正在建立，或沒有條件做臍靜脈插管時可考慮自氣管導(dǎo)管給藥，但要加大劑量。氣管導(dǎo)管給藥的劑量時1:10000溶液0.5-1ml/kg（0.05-0.1mg/kg）。因為要在氣管導(dǎo)管內(nèi)給較大劑量，故進入到氣管導(dǎo)管內(nèi)的液體相對較多，應(yīng)在給藥后給幾次正壓通氣使藥物向下分布到整個肺而利于吸收。,早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題,1.體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對胎齡32周早產(chǎn)兒復(fù)蘇時可采用塑料袋保溫（見初步復(fù)蘇部分）。2.正壓通氣時控制壓力：推薦使用T-組合復(fù)蘇器進行正壓通氣。3.避免肺泡萎陷：胎齡30周、有自主呼吸，或呼吸困難的早產(chǎn)兒，產(chǎn)房內(nèi)盡早使用持續(xù)氣道正壓通氣。根據(jù)病情選擇性使用肺表面活性物質(zhì)。4.維持血流動力學穩(wěn)定：注意保溫、避免使用高滲藥物、維持顱壓穩(wěn)定。