護(hù)理查房——肺癌病人

,肺癌病人的護(hù)理 2017.7 林麗華,是目前最常見、發(fā)展最快的惡性腫瘤全球肺癌發(fā)病率（男性）居癌癥發(fā)生的榜首男女之比為35：1近年女性發(fā)病明顯增加占癌癥死亡原因的第一位總的5年生存率為3040。,概 述,肺解剖生理概要,左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉,肺的生理,通氣作用換氣作用,肺 癌 定 義,原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）：指起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥。,1.吸煙 l是公認(rèn)的肺癌危險(xiǎn)因素。煙霧中含20多種致癌物（苯并芘）。l吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被動(dòng)吸煙者危險(xiǎn)性增加50%）,肺 癌 病 因,國(guó)內(nèi)資料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%與吸煙有關(guān)吸煙量越大、年限越長(zhǎng)、吸煙年齡開始越早，肺癌死亡 率越高,肺 癌 病 因,2.職業(yè)： 已知石棉、煤焦油、瀝 青、石油、無機(jī)砷、煙 草加熱產(chǎn)物、鉻、鎳、 芥子氣等與肺癌有關(guān),肺 癌 病 因,3.大氣污染 煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房油煙氣（含苯并芘） 城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高 2倍,肺 癌 病 因,4.電離輻射 自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線5.其它 氣道慢性刺激（炎癥、疤痕） 遺傳因素,病例分析,朱世義 男 60歲 于7.1扶入病房，患者自訴家屬補(bǔ)充10余年前受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性咳嗽，咳少許白色粘液痰，逐漸加重，反復(fù)發(fā)作，1周前上訴癥狀加重，并感納差、乏力不適，無明顯胸痛、胸悶、咯血等，在家自行吸氧后癥狀無明顯緩解，既往有慢性支氣管伴肺氣腫10余年，常在家吸氧治療；既往有吸煙史，已戒煙。,來時(shí)查體：T36.5，P116次/分,R21次/分BP140/90mmHg，來后完善CT 檢查，提示：左上肺前段占位性病變（腫瘤性病變可能性大）伴左上肺前段支氣管狹窄并阻塞性肺炎；慢性支氣管疾患并肺氣腫伴雙肺少許感染；肝左葉多發(fā)囊性低密度結(jié)節(jié)灶。,來時(shí)查體：T36.5，P116次/分,R21次/分BP140/90mmHg，來后完善CT 檢查，提示：左上肺前段占位性病變（腫瘤性病變可能性大）伴左上肺前段支氣管狹窄并阻塞性肺炎；慢性支氣管疾患并肺氣腫伴雙肺少許感染；肝左葉多發(fā)囊性低密度結(jié)節(jié)灶。來后遵醫(yī)囑行補(bǔ)液、化痰、平喘、給氧，心電監(jiān)測(cè)等處理。,7月1日患者出現(xiàn)呼吸困難，急促，血氧飽和度下降，無胸痛、胸悶，查體：T36.5，P106次/分,R21次/分,BP100/60mmHg，急查血?dú)夥治觯篜H7.36 PCO2 38mmHg PO2 48mmHg HCO3 21.5mmon/l，BE（B）-3.6mmol/L，立即予以面罩吸氧、激素等對(duì)癥處理，并注意適當(dāng)補(bǔ)液，注意維持水電解質(zhì)平衡，密切觀察病情變化。 7月2日患者再次突發(fā)呼吸困難，全身大汗，呼吸急促，無胸痛等不適，精神較差，心電監(jiān)護(hù)示：P125bpm，R26bpm，BP158/100mmHg，SPO294(面罩給氧6L/min),繼續(xù)予以抗感染、止咳化痰、解痙平喘、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療。,7.3患者呼吸困難較前有所好轉(zhuǎn)，輕度咳嗽、咳痰，痰不易咳出，查體：心電監(jiān)護(hù)示：P98次/分,R25次/分,BP125/80mmHg，SPO298%(面罩給氧5L/min)，治療繼續(xù)予以抗感染、止咳化痰、解痙平喘、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療,繼續(xù)觀察。 2017-07-04轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，查體：T36.5，P116次/分,R21次/分BP140/90mmHg，神志清楚，慢性病容，喘息貌，來后在局麻下行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，置入胸管，置管順利，引出大量積氣及少量積液。術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定，術(shù)后患者呼吸狀況稍有改善，活動(dòng)后加重，繼續(xù)行抗感染、止咳化痰、解痙平喘、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療。,7.5患者精神較差，仍呼吸費(fèi)力，飲食較前稍有好轉(zhuǎn)，夜間睡眠差，大小便通暢。查體：神清、精神欠佳，口無發(fā)紺，胸腔閉式引流管通暢，水柱波動(dòng)明顯，咳嗽有氣體溢出，每日有淡黃色積液引出少許，繼續(xù)行抗感染、止咳化痰、解痙平喘、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療，夜間行右美托嘧啶泵入。,肺癌解剖學(xué)分類,中心型 60-70%,生長(zhǎng)在主支氣管或葉支氣管近肺門者,肺癌解剖學(xué)分類,周圍型 30-40%,生長(zhǎng)在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊,肺 癌 病 理,鱗癌,腺癌,小細(xì)胞癌,大細(xì)胞癌,45%2/3中央型 男性多淋巴轉(zhuǎn)移較慢放、化療不敏感預(yù)后稍好,20%3/4周圍型女性多血行播散及胸水化療較敏感預(yù)后差,2035%4/5中央型青狀年血行轉(zhuǎn)移較早放、化療敏感預(yù)后差,1%多為中央型青狀年血行、淋巴轉(zhuǎn)移較快放、化療較敏感預(yù)后差,肺癌轉(zhuǎn)移途徑,直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移：常見途徑血行轉(zhuǎn)移：多見于晚期常見部位肝、骨骼、腦、腎上腺,肺癌臨床表現(xiàn),早期：1.咳嗽（最常見癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰,抗炎無效。 腫瘤增大阻塞支氣管肺部感染可有膿痰、痰量多。,2.咯血 通常為痰中帶血 絲痰或少量咳血， 大量咳血很少見,肺癌臨床表現(xiàn),3.胸痛多為輕度鈍痛。癌腫侵犯胸膜時(shí)尖銳胸痛。侵及肋骨固定壓痛,肺癌臨床表現(xiàn),4.胸悶、氣急 支氣管狹窄、阻塞、呼吸面積減少所致,肺癌臨床表現(xiàn),5.發(fā)熱癌腫壞死癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管阻塞性肺炎發(fā)熱,肺癌臨床表現(xiàn),肺癌臨床表現(xiàn),晚期：全身表現(xiàn)惡病質(zhì)1.侵犯、壓迫癥狀聲嘶 壓迫喉返神經(jīng)膈肌麻痹同側(cè)膈神經(jīng)受壓，呼吸受損靜脈壓增高 上腔靜脈受壓綜合征 吞咽困難腫瘤壓迫或侵犯食道,晚期：全身表現(xiàn)惡病質(zhì)1.侵犯、壓迫癥狀交感神經(jīng)綜合征 壓迫頸交感神經(jīng)，同側(cè) 瞳孔縮小，上瞼下垂， 眼球內(nèi)陷，額部少汗惡性胸腔積液、胸痛,肺癌臨床表現(xiàn),肺癌臨床表現(xiàn),2.內(nèi)分泌癥狀 關(guān)節(jié)病綜合征 : 多見于鱗癌男性乳腺增大: 多見于小細(xì)胞癌,肺癌臨床表現(xiàn),肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉(zhuǎn)移。早期可無癥狀，而在X線體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早。周圍型較晚。,肺癌輔助檢查,X線：包括胸片、CT、磁共振痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查纖支鏡檢查:中央型陽性率達(dá)80%-90%胸水經(jīng)胸壁肺穿刺檢查剖胸探查無法確診高度可疑,纖支鏡檢查,肺 癌 診 斷,早期診斷 關(guān)鍵在于提高警惕 加強(qiáng)宣教、普及防癌知識(shí) 40歲男性、吸煙者出現(xiàn)下列情況應(yīng)疑及肺癌刺激性咳嗽、持續(xù)2-3周以上，治療無效者持續(xù)或間斷痰中帶血，無其他原因可解釋者反復(fù)同一部位肺炎,肺 癌 治 療,手術(shù)治療仍是肺癌最重要和最有效的治療手段。必須進(jìn)行綜合治療以提高治療效果。,手術(shù)方法胸腔鏡,手術(shù)方法小切口開胸,肺 癌 治 療,肺 癌 護(hù) 理,肺癌護(hù)理評(píng)估,術(shù)前評(píng)估 健康史：一般情況，家庭病史，既往史 身體狀況：營(yíng)養(yǎng)狀況（耐受手術(shù)？）主要癥狀 心理和社會(huì)支持狀況：病人、親屬術(shù)后評(píng)估 術(shù)中情況：麻醉、手術(shù)經(jīng)過是否順利、失血情況、補(bǔ)液情況、輸血情況 生命體征 傷口與管道情況 心理狀態(tài)與認(rèn)知程度,肺癌護(hù)理診斷/問題,氣體交換受損清理呼吸道無效營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮疼痛潛在并發(fā)癥知識(shí)缺乏,肺癌護(hù)理預(yù)期目標(biāo),恢復(fù)至正常的氣體交換營(yíng)養(yǎng)狀況改善減輕病人的焦慮減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù),肺癌術(shù)前護(hù)理,減輕焦慮糾正營(yíng)養(yǎng)狀況改善肺泡通氣與換氣功能，預(yù)防感染術(shù)前指導(dǎo),肺癌術(shù)前護(hù)理措施,1.減輕焦慮耐心聽病人的問題，減輕病人不安情緒向病人介紹手術(shù)方案及可能的問題，交代相關(guān)的注意事項(xiàng)，讓病人有充分的思想準(zhǔn)備關(guān)心、同情病人，動(dòng)員親屬給予心理與經(jīng)濟(jì)方面的支持,肺癌術(shù)前護(hù)理措施,2.糾正營(yíng)養(yǎng)建議患者積極進(jìn)均衡飲食營(yíng)養(yǎng)不良者行胃腸內(nèi)或胃腸外營(yíng)養(yǎng),肺癌術(shù)前護(hù)理措施,3.改善肺泡通氣與換氣功能戒煙，至少兩周保持呼吸道通暢：有大量分泌物時(shí)行體位引流，痰液粘稠時(shí)行霧化吸入，必要時(shí)纖支鏡灌洗。保持口腔衛(wèi)生遵醫(yī)囑給抗生素,肺癌術(shù)前護(hù)理措施,4.手術(shù)前指導(dǎo)指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸（腹式呼吸），有效咳嗽與翻身指導(dǎo)病人正確床上活動(dòng),大、小便指導(dǎo)手術(shù)側(cè)手與關(guān)節(jié)活動(dòng)介紹胸腔引流設(shè)備及各種管道多次、深部咳出、新鮮痰液、立即送檢,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,合適體位維持生命體征穩(wěn)定維持呼吸道通暢減輕疼痛維持體液平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)活動(dòng)與休息胸腔閉式引流,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,1.合適體位意識(shí)未恢復(fù)，頭偏于一側(cè)血壓穩(wěn)定，半坐臥位肺葉切除或者楔形切除著，半臥、左或右側(cè)臥位，建議健側(cè)臥位，促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張全肺切除，平臥，1/4側(cè)臥有血痰或支氣管瘺管者，患側(cè)臥位并通知醫(yī)生,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,2.維持生命體征穩(wěn)定體溫脈搏、心率呼吸：注意有無呼吸窘迫血壓血氧飽和度,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,3.保持呼吸道通暢氧氣吸入聽呼吸音，觀察有無缺氧表現(xiàn)鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰，必要時(shí)行叩背排痰稀釋痰液，可行霧化吸入等，必要時(shí)行纖支鏡灌洗,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,4.減輕疼痛半臥位胸帶固定止痛藥:觀察有無呼吸抑制,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,5.維持體液平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液的量與速度，防止負(fù)荷過重導(dǎo)致肺水腫記錄24h出入量。麻醉蘇醒后適量飲水與進(jìn)食：流食半流食普食。要求高蛋白，高熱量，豐富維生素飲食，保證營(yíng)養(yǎng)。,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,6.活動(dòng)與休息鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，預(yù)防肺不張，改善肺功能促進(jìn)手與關(guān)節(jié)的活動(dòng)，防止廢用性萎縮。,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,7.胸腔閉式引流按胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理一側(cè)全肺切除胸管護(hù)理:持續(xù)夾閉，間斷開放,胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng),1、保持管道的密閉和無菌使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口 引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入 胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行 無菌操作規(guī)程，防止感染。,2、體位 胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于 半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔 負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。,3、維持引流通暢 水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時(shí)擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被 血凝塊堵塞。擠壓方法為：用 止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。,檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng) 玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)病人深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。正常水柱上下波動(dòng)4-6CM。如水柱無波動(dòng)，病人出現(xiàn) 胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷 抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。,4、妥善固定 運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。 5、觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80MLDay，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。每日更換水封瓶。作好標(biāo)記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無需每日更換。,7、