慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病2

慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病,第一節(jié) 慢性支氣管炎,第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病,第三節(jié) 慢性肺源性心臟病,第一節(jié)慢性支氣管炎,Chronic Bronchitis,定義：,氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、基底層、外膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。病情進展可發(fā)展為慢性阻塞性肺氣腫、肺動脈高壓、肺源性心臟病。,病因和發(fā)病機制,空氣污染吸煙密切相關(guān)感染重要因素其他過敏因素、機體內(nèi)在因素,病理,柱狀上皮、纖毛、粘液杯狀細(xì)胞、黏膜下平滑肌、管壁毛細(xì)血管的病理改變。,臨床表現(xiàn),癥狀 咳、痰、喘、炎體征 早期無異常體征急性發(fā)作期干濕性啰音喘息型哮鳴音肺氣腫肺氣腫征,混有濕啰音和哮鳴音且呼氣相延長,臨床表現(xiàn),臨床分型和分期分型單純型和喘息型分期急性發(fā)作期慢性遷延期臨床緩解期,實驗室及其他檢查,血常規(guī)痰液的檢查線檢查呼吸功能的檢查通氣功能障礙：最大呼氣-流量曲線在25%、 50%肺活量時明顯降低FEV1、FEV1/FVC 下降、MVV下降,診斷,咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心肺疾患。 如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。,肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴張,鑒別診斷,治療,急性發(fā)作期治療控制感染：選擇合適的抗菌素祛痰鎮(zhèn)咳：改善癥狀、消除癥狀、掌握鎮(zhèn)咳指征。解痙平喘：解除氣道痙攣。霧化吸入：氣道濕化利于排痰。,治療,緩解期治療加強鍛煉、增強體質(zhì)。預(yù)防感冒、防止反復(fù)發(fā)作。避免誘因。提高免疫功能。,返回目錄,第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病,Chronic Obstructive Pulmonary Disease,定義：,阻塞性肺氣腫，是氣道遠(yuǎn)端部分膨脹（包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有氣腔壁的破壞、肺彈性減退及肺容量增大的一種疾病。 肺氣腫包括：慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、間隔旁側(cè)性肺氣腫、灶性肺氣腫、大泡性肺氣腫等。,病 因,常繼發(fā)于慢性支氣管炎等,感 染,基 因,（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能與機體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)）,發(fā)病機制,病理和病理生理,肺臟的變化肺血管和心臟的變化肺功能的變化,正 常,肺氣腫,一、肺臟的變化,病理和病理生理,肉眼：肺臟過度膨大，失去彈性，灰白色。,鏡下：見肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。,一、肺臟的變化,病理和病理生理,病理分型：小葉中央型全小葉型間隔旁型不規(guī)則型,小葉中央型 狹窄：終末細(xì)支氣管和1級呼吸性細(xì)支氣管 狹窄 2、3級呼吸性細(xì)支氣管擴張,全小葉型狹窄：呼吸性細(xì)支氣管擴張：狹窄部分的遠(yuǎn)端,病理和病理生理,二、肺血管、心臟的變化,小血管管腔變窄、閉塞。后期發(fā)展成肺心病時有右心改變。,通氣功能障礙：肺順應(yīng)性，RV，F(xiàn)EV1，MVV，最大呼氣中期流量 。 換氣功能障礙：通氣/血流分布不均勻,三、肺功能變化,臨床表現(xiàn),癥狀 ： 逐漸加重的氣短體征 ： 特異性體征,臨床表現(xiàn),在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。 勞力性呼吸困難靜息時呼吸困難。,一、癥狀,分型： 氣腫型（PP型） 支氣管炎型（BB型）,臨床表現(xiàn),肺氣腫征 望：桶狀胸、呼吸運動減弱 觸：語顫減弱 叩：過清音、肺下界下移、心界縮小或不易叩出 聽：肺泡呼吸音減弱、呼氣延長、心音遙遠(yuǎn)合并感染時肺部可有干濕啰音。如劍突下出現(xiàn)心尖搏動及P2明顯增強時，提示并發(fā)慢性肺源性心臟病。,二、體征,實驗室和其他檢查,X線胸片檢查,肺野擴大，透亮度增加，肋間隙增寬，橫隔下降，心界縮小。,FEV1/FVC70%；RV/TLC40% ;MVV （最大通氣量） 80%。,血氣分析,PaO2，PaCO2或正常,實驗室和其他檢查,肺功能檢查,診斷,慢性肺臟疾病史，肺氣腫體征X線檢查肺功能檢查,并發(fā)癥,自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病呼吸衰竭胃潰瘍繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥,治療目標(biāo)：延緩病程進展、控制癥狀、減少并發(fā)癥及增加活動能力，延長生命、提高生活質(zhì)量。一、積極控制原發(fā)病二、改善營養(yǎng)狀態(tài)三、呼吸訓(xùn)練四、手術(shù)治療,體育鍛煉呼吸肌訓(xùn)練家庭氧療,治 療,返回目錄,第三節(jié) 慢性肺源性心臟病 Chronic Pulmonary Heart Disease,定 義,簡稱肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管的疾病引起的肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一類心臟疾病。,病 因,支氣管、肺疾?。篊OPD最為多見 胸廓運動障礙性疾?。盒乩蚣棺祷巍⑸窠?jīng)肌肉疾患 肺血管疾病及其他：如睡眠呼吸暫停綜合征等,發(fā)病機制,一、肺動脈高壓的形成功能性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滯度增加,發(fā)病機制肺動脈高壓的形成,肺血管阻力增加的功能性因素,缺 氧,高碳酸血癥,呼吸性酸中毒,收縮血管的活性物質(zhì),白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素等,肺血管收縮、阻力增加,血清H+增高,肺動脈高壓,肺血管阻力增加的解剖性因素,慢性炎癥,肺泡內(nèi)壓,呼吸性酸中毒,肺血管收縮、阻力增加,肺動脈高壓致反復(fù)肺血管栓塞,肺小動脈血管炎,肺泡毛細(xì)血管受壓,肺泡毛細(xì)血管床減損,血管管腔狹窄、閉塞,肺動脈高壓,發(fā)病機制肺動脈高壓的形成,血容量增多和血液粘滯度增加,慢性缺氧,繼發(fā)性RBC,醛固酮,腎小動脈收縮,血液粘滯度,血容量,肺動脈壓,水鈉潴留,發(fā)病機制肺動脈高壓的形成,二、心臟負(fù)荷增加，心肌受損肺動脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調(diào),發(fā)病機制,三、多臟器損害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害,肺心?。河倚谋谠龊?，右心腔擴張,臨床表現(xiàn),在原發(fā)病的各種癥狀和體征基礎(chǔ)上，逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭及其他器官損傷的征象。,肺、心功能代償期（緩解期） 肺、心功能失代償期（急性加重期）,主要是慢阻肺的表現(xiàn),活動后氣促、運動耐量減退慢性咳嗽、咳痰肺氣腫體征、劍突下心臟搏動可有P2亢進和三尖瓣區(qū)收縮期雜音,臨床表現(xiàn)代償期,呼吸衰竭 心力衰竭 各種并發(fā)癥的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)失代償期,呼吸衰竭（多為型）是失代償期的主要表現(xiàn),呼吸困難 發(fā)紺 精神神經(jīng)癥狀,主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn),勞力性呼吸困難 消化道癥狀 皮膚水腫和漿膜腔積液 肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性 右心室擴大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音,臨床表現(xiàn)失代償期：心力衰竭,肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓?酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 心律失常 休克 消化道出血 彌散性血管內(nèi)凝血,臨床表現(xiàn)失代償期：心力衰竭,實驗室檢查,一、X線檢查右肺下動脈干擴張：橫徑15mm或右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比值1.07，或經(jīng)動態(tài)觀察較原右肺下肺動脈干增寬2mm以上。肺動脈段中度凸出或其高度3mm。中心肺動脈擴張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對比。圓錐部顯著凸出（右前斜位45）或錐高7mm。右心室增大。具備上述14項中的兩項可診斷，符合第5項可診斷。,實驗室檢查,二、心電圖檢查,主要條件額面平均電軸90V1R/S1重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S1）Rv1+Sv51.05mV aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q1V13呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）肺型P波：P電壓0.22mV，呈尖峰型，結(jié)合P電軸80，或低電壓時P電壓1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸+80,實驗室檢查,次要條件：1、肢導(dǎo)QRS 低電壓；2、右束支傳導(dǎo)阻滯。具有一條主要條件即可診斷，二條次要條件為可疑。,實驗室檢查,肺型P波,電軸右偏,RV1+SV51.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯 V5 R/S1,右室內(nèi)徑20mm 右室流出道30mm,三、超聲檢查,實驗室檢查,四、血氣分析 低氧血癥 高碳酸血癥 呼吸衰竭時，PaO260mmHg和/或PaCO2 50mmHg,實驗室檢查,五、血液檢查 血象增高、紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高、全血黏稠度及血漿黏稠度可增加 肝、腎功能可能異常電解質(zhì)異常：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀,診 斷,有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動圖，可以作出診斷 。,鑒別診斷,一、冠心病 典型的心絞痛、心肌梗死病史 左心衰竭發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史 心電圖表現(xiàn)：ST及T波改變 左心室肥厚征象二、肺心病合并冠心病長期高血壓、心絞痛病史左心肥大、心律失常心電圖的心梗表現(xiàn),三、風(fēng)濕性心瓣膜病 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史 其他瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣病變 X線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn)四、原發(fā)性心肌病 全心增大 無慢性呼吸道疾病史 無肺動脈高壓的x線表現(xiàn),鑒別診斷,治療急性加重期,原 則積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭,（一）控制感染 經(jīng)驗用藥，院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G菌占多數(shù) 根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素,常用的有青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥,治療急性加重期,（二）治療呼吸衰竭，糾正缺氧和二氧化碳潴留,排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開建立人工氣道氧療應(yīng)用呼吸興奮劑呼吸機的使用,治療急性加重期,（三）控制心力衰竭,肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對于治療無效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴血管藥。,利尿劑強心劑血管擴張藥,治療急性加重期,利尿劑：,原則上使用作用輕、小劑量的利尿劑,優(yōu)點：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫缺點：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃縮、痰粘不易咳出,治療急性加重期,強心劑：,選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物,應(yīng)用指征,感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者以右心衰竭為主要表