肺結(jié)核本科內(nèi)科護理臨床部分

,肺 結(jié) 核,概述,肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染引起的肺部慢性傳染性疾病?？汕旨岸嗯K器，以肺結(jié)核最常見。除肺外尚可侵襲漿膜腔、淋巴結(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、腸道、肝臟、骨關(guān)節(jié)和皮膚等多種臟器和組織。肺結(jié)核主要病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)、浸潤、干酪樣變和空洞形成。臨床多呈慢性過程，表現(xiàn)為長期低熱、咳痰、咯血等。,世界流行現(xiàn)狀,1）是本世紀嚴重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共和社會問題。全球有三分之一的人（約20億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。WHO把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個國家列為結(jié)核病高負擔、高危險性國家。2）20世紀60年代起結(jié)核病化學治療成為公認的控制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達到以上。3）20世紀80年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢。,全世界結(jié)核病人約2000萬，我國Tb病人數(shù)居世界第2位每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約200-300萬/年，由于AID/HIV流行，多耐藥Tb菌及患病人數(shù)迅速增多。WHO1993年宣布：“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)” 1998年再次提出：“遏制結(jié)核病行動刻不容緩”,世界流行現(xiàn)狀,我國的流行現(xiàn)狀,在我國肺結(jié)核疫情十分嚴重，仍是危害我國人民健康的主要傳染病。目前我國肺結(jié)核年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病人數(shù)的14%，位居全球第二位。近年來，患病率下降，有癥狀就診率47%，規(guī)則服藥率59%，我國耐多藥肺結(jié)核危害日益凸顯。結(jié)核菌/HIV雙重感染患者人數(shù)持續(xù)增加。中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢嚴峻。,結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核桿菌）在分類學上屬于原核生物界、厚壁菌門、放線菌綱、放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。一般將結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、非洲型和鼠型四類。人類肺結(jié)核的致病菌90%以上為人型結(jié)核分枝桿菌（標準株H37Rv）。少數(shù)為牛 型和非洲型分枝桿菌。,病原學,細長而稍彎，兩端微鈍。無芽胞、無鞭毛、不能活動。嚴格需氧，呈緩慢分枝生長，培養(yǎng)46周形成菌落。不易染色，但著色后可抵抗酸性乙醇脫色，故稱為抗酸桿菌。一般細菌無抗酸性，因此抗酸染色是鑒別分枝桿菌和其他細菌的方法之一。,病原學,病原學,抵抗力強：結(jié)核分枝桿菌對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強。干燥：68個月，甚至數(shù)年；陰濕：5個月以上；一般化學消毒劑無效。,病原學,抵抗力強：結(jié)核分枝桿菌對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強。濕熱805min 、951min或煮沸1005min可；5%石炭酸或1.5%煤酚皂溶液需要24小時70%酒精2分鐘內(nèi)太陽光直射下痰中結(jié)核分枝桿菌經(jīng)27小時即可被殺死，10W紫外線燈距照射物0.51m，照射30分鐘具有明顯殺菌作用焚燒痰紙最簡易的滅菌方法。,病原學,耐藥性為結(jié)核桿菌重要的生物學特性耐藥的發(fā)生常由不合理的抗菌治療引起；藥品質(zhì)量差、患者吸收障礙、治療依從性差、HIV感染等也與耐藥發(fā)生有關(guān),病原學,耐藥結(jié)核病分為4類：單耐藥：經(jīng)體外證實對1種抗結(jié)核藥物耐藥；多耐藥：體外證實對1種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時耐異煙肼、利福平；耐多藥（multidrug resistance，MDR）：體外證實至少同時對異煙肼、利福平耐藥；廣泛耐藥：體外被證實除至少同時對異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，以及3種二線抗結(jié)核注射藥物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1種耐藥。,流行病學,傳染源痰中帶菌肺結(jié)核者，未治療者尤甚大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽性傳播途徑：飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播，不流通的空間微滴空氣懸浮可達5h,流行病學,易感人群自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良有關(guān)。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。獲得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。,遲發(fā)型（型變態(tài)反應(yīng)）,型是由特異性致敏效應(yīng)T細胞介導的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；,發(fā)病機制,遲發(fā)型（型變態(tài)反應(yīng)）,機體初次接觸抗原后，T細胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死；,發(fā)病機制,遲發(fā)型（型變態(tài)反應(yīng)）,結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。,發(fā)病機制,結(jié)核結(jié)節(jié),結(jié)核病的基本病變 滲出：早期、加重或漿膜感染時 增生：菌量少、細胞免疫力強時，典型者形成結(jié)核 結(jié)節(jié)：成團上皮樣細胞，中央有多核巨細胞，外圍有較多淋巴細胞 干酪樣壞死：菌量多、 變態(tài)反應(yīng)強時,病理解剖,肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）,肺結(jié)核病自然過程示意圖(一),肺結(jié)核病自然過程示意圖(二),結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多種多樣。臨床表現(xiàn)與病灶的類型、性質(zhì)和范圍以及機體反應(yīng)性有關(guān)；主要臨床癥狀包括：全身癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀和其他系統(tǒng)表現(xiàn)。,臨床癥狀,發(fā)熱為結(jié)核最常見的全身性癥狀，常提示結(jié)核病的活動和進展臨床多數(shù)起病緩慢，長期低熱，多見于午后或傍晚，可伴有疲倦、盜汗、食欲下降、體重減輕等，病變擴展時可出現(xiàn)高熱、咳嗽、胸痛或全身衰竭等可有多關(guān)節(jié)腫痛、四肢結(jié)節(jié)性紅斑及環(huán)形紅斑等結(jié)核性風濕病表現(xiàn),臨床癥狀全身癥狀,主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；咳嗽是肺結(jié)核的常見癥狀，一般咳嗽輕微、干咳或少量黏液痰，繼發(fā)細菌感染時痰呈膿性。肺結(jié)核患者可有不同程度的咯血；當炎癥波及壁層胸膜時，相應(yīng)胸壁有刺痛；支氣管結(jié)核可有刺激性嗆咳、局限性哮鳴；滲出性胸膜炎常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽等。,臨床癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀,淋巴結(jié)結(jié)核常出現(xiàn)無痛性淋巴結(jié)腫大，可壞死液化、破潰、形成瘺管；結(jié)核性心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呼吸困難、心界擴大、頸靜脈怒張等表現(xiàn)；結(jié)核性腦膜炎多有頭痛、嘔吐、意識障礙等表現(xiàn)；結(jié)核性腹膜炎常有腹腔積液或腹膜粘連，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹壁揉面感等；,臨床癥狀其他系統(tǒng)表現(xiàn),腸結(jié)核以回盲部多見，表現(xiàn)為消瘦、腹瀉與便秘交替、腹部腫塊等表現(xiàn)；腎、輸尿管及膀胱結(jié)核有膀胱刺激征、血尿及膿尿等；肝、脾結(jié)核表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、貧血、肝脾大等。,臨床癥狀其他系統(tǒng)表現(xiàn),病變范圍較小時可沒有任何體征滲出性病變范圍大或干酪樣壞死時，肺實變體征較大空洞性病變，支氣管呼吸音較大范圍的纖維條索形成時，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及濕羅音結(jié)核性胸膜炎時有胸腔積液體征支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音,臨床癥狀體征,并發(fā)癥,肺結(jié)核可并發(fā)氣胸、膿氣胸、支氣管擴張、肺不張和肺源性心臟病等；結(jié)核性腦膜炎可并發(fā)腦疝、癲癇等；結(jié)核性心包炎可有心包縮窄、循環(huán)障礙等；腸結(jié)核可并發(fā)腸粘連、腸梗阻及腸出血等；生殖系統(tǒng)結(jié)核可并發(fā)不孕、不育等。,實驗室與輔助檢查,實驗室檢查病原體檢查,痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核痰標本的收集：多次查痰，初診患者送3份標本，即清晨痰、夜間痰和即時痰。復診患者每次送2，份痰標本，無痰應(yīng)用痰誘導技術(shù)。痰涂片檢查：簡單、快速、易行和可靠，但欠敏感。培養(yǎng)法：診斷的金標準。需26周，陽性結(jié)果隨時報告，8周仍未生長報告陰性。,實驗室檢查免疫學檢測,血清學診斷：近年來，采用LISA/ELISPOT(酶聯(lián)免疫吸附/酶聯(lián)免疫斑點)方法定量檢測全血/外周血單核細胞在結(jié)核菌特異性抗原刺激下釋放-干擾素的水平，用于診斷潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染以及結(jié)核病，該方法具備靈敏、特異、快速的優(yōu)點。,輔助檢查影像學檢查,影像學檢查是診斷肺結(jié)核的重要手段，包括X線胸透、胸片、CT等。有助于對病變部位、范圍、性質(zhì)、演變情況和治療效果作出判斷,輔助檢查影像學檢查,CT顯示縱隔肺門淋巴結(jié)、肺隱蔽區(qū)病灶與結(jié)節(jié)、空洞、鈣化、支氣管擴張等,X線胸片可見斑點狀、密度較高、邊緣清楚的結(jié)節(jié)影，或云霧狀、密度較淡、邊界模糊的滲出灶或環(huán)形透光的空洞,實驗室檢查纖維支氣管鏡檢查,應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷，可取活體組織行病理檢查、分枝桿菌培養(yǎng)。肺內(nèi)結(jié)核病灶： 采集分泌物或沖 洗液標本做病原 體檢查，經(jīng)支氣 管肺活檢獲取標 本檢查。,實驗室檢查結(jié)核菌素試驗,檢出結(jié)核分枝桿菌感染，而非檢出結(jié)核病。對兒童、少年及青年的結(jié)核病診斷有參考意義。不能區(qū)分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。,方法：結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD)。左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射，26號10cm一次性短斜面針頭和和1cm注射器。,4872小時觀察及判斷結(jié)果。測量硬結(jié)的橫徑及縱徑，平均直徑（橫徑+縱徑）/2。4mm為陰性59mm弱陽性1019mm陽性20mm或雖20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強陽性,實驗室檢查結(jié)核菌素試驗,陰性反應(yīng)結(jié)果的兒童，一般表明未受過結(jié)核分枝桿菌的感染，可除外結(jié)核病。以下情況不能排除結(jié)核?。?、感染后48周內(nèi)未充分建立變態(tài)反應(yīng)，可陰性。2、營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、使用免疫抑制劑（激素時）、免疫缺陷等。,實驗室檢查結(jié)核菌素試驗,診斷要點,肺結(jié)核的診斷須結(jié)合流行病學資料、臨床表現(xiàn)與實驗室、影像學輔助檢查綜合分析，主要的診斷依據(jù)為胸部X線、CT檢查以及痰菌檢查下列情況之一為結(jié)核病變進展期：新發(fā)現(xiàn)活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性下列三項之一為好轉(zhuǎn)期：病變較前吸收好轉(zhuǎn)；空洞閉合或縮小；痰菌陰轉(zhuǎn)穩(wěn)定期依據(jù)有：病變無活動性，空洞閉合，痰菌（每月查1次）連續(xù)6次陰性，空洞存在則須痰菌連續(xù)陰性1年以上,可疑癥狀患者的篩選是否為肺結(jié)核有無活動性活動性病變：胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現(xiàn)播散病灶。無活動型肺結(jié)核：胸片為鈣化、硬結(jié)及纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀。是否排菌 記錄方式：涂（+） 涂（-） 培（+） 培（-） 無痰 未查,肺結(jié)核的診斷程序,根據(jù)發(fā)病過程和臨床特點，結(jié)核病可 分為5型： 型 原發(fā)型肺結(jié)核 型 血行播散型肺結(jié)核 型 繼發(fā)型肺結(jié)核 型 結(jié)核性胸膜炎 型 肺外結(jié)核,臨床分類標準與診斷要點,含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)核X線胸片為啞鈴型陰影，即原發(fā)灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。線胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大，診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病家庭接觸史， 90%以上患者為自限性，原發(fā)灶吸收較快可不留痕跡。ppD強陽性,臨床類型原發(fā)型肺結(jié)核,原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶,多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，常見于兒童；包括急性、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核三種類型；結(jié)核桿菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺結(jié)核，表現(xiàn)為起病急、持續(xù)高熱、中毒癥狀嚴重，約一半以上的小兒和成人并發(fā)結(jié)核性腦膜炎；少量結(jié)核桿菌入侵或機體免疫力較好時，表現(xiàn)為亞急性及慢性血行播散型結(jié)核，病變局限于肺部。,臨床類型血行播散型肺結(jié)核,血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核X線胸片及CT開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度、和分布均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。,雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣,亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕X胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化灶共存慢性血行播散型肺結(jié)核多 無明顯中毒癥狀,由初染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核桿菌重新活動和釋放而發(fā)病，極少數(shù)可為外源性再感染所致，是成人肺結(jié)核的最常見類型包括浸潤型肺結(jié)核、空洞型肺結(jié)核、干酪樣肺炎、結(jié)核球或纖維空洞型肺結(jié)核等表現(xiàn)因浸潤病灶的大小和病變活動程度不同，臨床表現(xiàn)差異很大好發(fā)于肺上葉尖后段或下葉尖段,臨床類型繼發(fā)型肺結(jié)核,浸潤型肺結(jié)核浸潤滲出性病變和纖維干酪增殖病變?yōu)橹?，多發(fā)生在肺尖和鎖骨下影像學檢查表現(xiàn)為小 片狀或斑點狀陰影， 可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收， 纖維干酪增殖病變吸 收很慢，可長期無改 變。,空洞型肺結(jié)核： 多有支氣管播散，臨床癥狀多，發(fā)熱、咳嗽、咳痰和咯血，痰中經(jīng)常帶菌?？斩葱螒B(tài)不一空洞壁薄或不明顯,結(jié)核球多有干酪樣病變吸收和周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合，球內(nèi)有鈣化灶和液化壞死形成空洞。80%以上有衛(wèi)星灶（纖維增殖性病灶），直徑在13cm之間，多小于3cm。,干酪樣肺炎發(fā)生在機體免疫力和體質(zhì)衰弱，受到大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者，淋巴結(jié)中大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進入肺內(nèi)。大葉干酪樣肺炎小葉干酪樣肺炎,纖維空洞型肺結(jié)核病程長，反復進展惡化，肺組織破壞嚴重，肺功能嚴重受損。雙或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺組織收縮，縱隔向患側(cè)移位，胸膜粘連，代償型肺氣腫。,是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進入處于高度過敏狀態(tài)的胸膜引起的炎癥；常發(fā)生于原發(fā)感染后數(shù)月，為播散型結(jié)核病的一部分；在病情發(fā)展的不同階段有干性胸膜炎、滲出性胸膜炎及結(jié)核性膿胸等表現(xiàn)；以結(jié)核性滲出性胸膜炎最常見。,臨床類型結(jié)核性胸膜炎,結(jié)核性胸膜炎,是結(jié)核桿菌感染了肺部以外的臟器而引起的臨床結(jié)核病。肺外結(jié)核的發(fā)病大多發(fā)生在肺內(nèi)初次感染的基礎(chǔ)上，后經(jīng)淋巴或血行途徑播散至肺外某個或多個臟器。當機體發(fā)生其他疾病或免疫機制受損時，引起某個或多個臟器的結(jié)核病。如結(jié)核性腦膜炎、骨結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核以及泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核等。,臨床類型肺外結(jié)核,三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性，診斷標準為：典型結(jié)核癥狀及X線表現(xiàn)；抗結(jié)核治療有效；臨床排除其他非結(jié)核疾病；PPD 強陽性、結(jié)核-抗體（）；痰結(jié)核菌PCR 和探針檢測（）；肺外組織病理證實結(jié)核病變；支氣管肺泡灌洗液中檢出抗酸分枝桿菌；支氣管或肺組織病檢（）。具備16 中三項，或78中一項可確診菌陰肺結(jié)核。,臨床類型菌陰肺結(jié)核,肺結(jié)核診斷記錄方法,病變部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。,初治尚未開始抗結(jié)核治療的患者正在進行標準化療方案未滿療程者不規(guī)則化療未滿一個月者復治初治失敗規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復陽不規(guī)則化療超過一個月者慢性排菌者,肺結(jié)核治療狀況記錄,肺結(jié)核診斷的記錄方式,分類病變部位、范圍痰菌情況化療史并發(fā)癥，并存病，手術(shù),結(jié)核病的化學治療,化學治療的生物學機制藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌菌群的作用A菌群：快速繁殖，致病力強，多位于巨噬細胞外和肺空洞干酪液化部分，占結(jié)核分枝桿菌群的絕大部分。數(shù)量大，易被抗結(jié)核藥物殺滅，也易產(chǎn)生耐藥變異菌。,結(jié)核病的化學治療,B菌群：處于半靜止狀態(tài)，多為于巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中。C菌群：處于半靜止狀態(tài)，可有突然間歇性短暫的生長繁殖，存在干酪樣壞死灶中。D菌群：處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少，不致病不傳染。,結(jié)核病的化學治療,耐藥性先天耐藥：自然繁殖中，染色體變異，藥物無效繼發(fā)耐藥：聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)則用藥致耐藥性間歇化學治療結(jié)核分枝桿菌接觸抗結(jié)核藥物后的延緩生長期，此期前高劑量間歇用藥，減少用藥次數(shù)和費用頓服高峰濃度殺菌療效好，相同劑量1次頓服血藥峰值高于分次用藥3倍。,結(jié)核病的化學治療,化學治療的原則早期: 早期殺菌、減少傳染性規(guī)律: 防止耐藥菌的產(chǎn)生全程: 提高治愈率、減少復發(fā)率聯(lián)合: 提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌的產(chǎn)生適量: 保證療效 、減少毒副反應(yīng),常用抗結(jié)核病藥物,異煙肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）鏈霉素（streptomycin，SM，S）,結(jié)核病的化學治療,抗結(jié)核藥物作用對A菌群：HSRE對B菌群：ZRH對C菌群：RH對D菌群：無作用,統(tǒng)一標準化學治療方案,初治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案 2HRZE/4HR間歇用藥方案 2H3R3Z3E3/4H3R3,統(tǒng)一標準化學治療方案,復治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案 2HR