皮膚淋巴結(jié)乳房的評估

健康評估多媒體課件,皮膚粘膜、淋巴結(jié)、乳房的檢查,主講：程洪恩,一、皮膚評估,(一)顏色：與血色素、血液充盈度、皮下脂肪厚薄有關(guān)。 1、蒼白：由于貧血，未梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足，寒冷、休克、貧血。,2、發(fā)紅：血紅蛋白增多，毛細(xì)血管擴張血流加速所致。生理飲酒、運動；病理發(fā)熱，阿托品中毒、CO中毒。,皮膚 粘膜,顏色,濕度,溫度,彈性,水腫,皮疹,出血,蜘蛛痣,3、發(fā)紺：單位容積血液中還原血紅蛋白增高50g/L。,皮膚 粘膜,4、黃染：血中血清總膽紅素（STB34.2umol/L)在皮膚粘膜、鞏膜呈黃色。,顏色,濕度,溫度,彈性,水腫,皮疹,出血,蜘蛛痣,發(fā)紺有杵狀指,5、色素沉著：全身性色素沉著見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。,6、色素脫失： 酪胺酸酶缺乏，多巴胺而形成黑色素不足。例如：白化癥、白斑、白癜風(fēng)。,皮膚 粘膜,顏色,濕度,溫度,彈性,水腫,皮疹,出血,蜘蛛痣,(二)濕度：與汗液分泌有關(guān)。(三)溫度：以手背皮膚觸膜病人皮膚評估皮膚溫度。(四)彈性：與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間液有關(guān)。 評估部位： 手背/上臂內(nèi)側(cè)部位皮膚。,皮膚 粘膜,顏色,濕度,溫度,彈性,水腫,皮疹,出血,蜘蛛痣,(五)水腫：組織間隙液體過多積聚。 評估部位： 眼瞼、眶下軟組織，脛骨前及踝部皮下組織。有壓陷性水腫：心、肝、腎、營養(yǎng)不良性水腫。 粘液性水腫：甲狀腺功能減退癥。 象皮腫：絲蟲病程度上分為輕、中、重三度,皮膚 粘膜,顏色,濕度,溫度,彈性,水腫,皮疹,出血,蜘蛛痣,象皮腫,斑疹：紅而不隆起的皮疹。 如：玫瑰疹丘疹：紅、突出于皮膚、細(xì)小 如：藥物疹。斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。 如：風(fēng)疹、猩紅熱蕁麻疹：風(fēng)團、水腫性皮疹，伴瘙癢、過 敏所致。,(五)皮疹：,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,蝶形紅斑,皮膚 粘膜,顏色,濕度,溫度,彈性,水腫,皮疹,出血,蜘蛛痣,(六)壓瘡,壓力性潰瘍，為局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)性缺血缺氧，營養(yǎng)障礙所致的皮膚損害，易發(fā)生于長期受壓，缺乏脂肪組織，肌層較薄的骨隆突處。,皮膚 粘膜,顏色,濕度,溫度,彈性,水腫,壓瘡,出血,蜘蛛痣,1、危險因素評估： 包括疾病因素，心理社會因素，醫(yī)源性因素等。2、高危人群評估： 通過量表評估病人是否處于發(fā)生壓瘡的危險之中。 壓瘡評估表： 該量表包括意識狀態(tài)、活動能力、肢體活動度、進食情況、尿失禁/皮膚受潮、皮膚情況共6個項目，該表的總分范圍為6-24分，分值越低，發(fā)生壓瘡危險性越高。 見表3-1。,皮膚 粘膜,顏色,濕度,溫度,彈性,皮診,壓瘡,出血,蜘蛛痣,影響愈合因素： 持續(xù)存在的危險因素。 壓瘡發(fā)生的部位、大小、數(shù)目、深度、 壞死程度。 病人一般神經(jīng)、肌肉的營養(yǎng)狀態(tài)。,3、壓瘡評估：,壓瘡分期：,皮膚 粘膜,顏色,濕度,溫度,彈性,皮診,壓瘡,出血,蜘蛛痣,(七)皮膚、粘膜出血,d2mm 瘀點 d3-5mm 紫癜 d5mm 瘀斑 片狀出血伴隆起血腫 注意：與皮疹的區(qū)別,皮膚 粘膜,顏色,濕度,溫度,彈性,皮診,壓瘡,出血,蜘蛛痣,(八)蜘蛛痣：,皮膚小動脈末端分支性擴張而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。分布于上腔靜脈分布區(qū)域：面、頸、手背、上臂前胸。與雌激素增高有關(guān)，見于慢性肝炎、肝硬化。肝掌，與蜘蛛痣發(fā)生機制相同。,肝掌,蜘蛛痣,皮膚 粘膜,顏色,濕度,溫度,彈性,皮診,壓瘡,出血,蜘蛛痣,二、淋巴結(jié)檢查：,正常：d=0.2-0.5cm，質(zhì)軟，表面光滑，無粘連，不易觸及，無壓痛。檢查順序：耳前耳后枕下乳突區(qū)頸后三角、頸前三角鎖骨上下窩腋窩滑車上腹沒溝腘窩等。檢查方法：由淺入深滑動觸診法。,全身淋巴結(jié)分布,淺表淋巴結(jié),檢查順序及方法,病理性淋巴結(jié),病理性淋巴結(jié),淺表淋巴結(jié),檢查順序及方法,病理性淋巴結(jié),意義：局部：炎癥；結(jié)核；轉(zhuǎn)移癌Virchow 全身：傳單、淋巴瘤、白血病,三、乳房檢查：,乳房,生理結(jié)構(gòu),檢查方法,外上,外下,內(nèi)上,內(nèi)下,1、視診： 對稱性，皮膚情況， 乳腺情況。2、觸診： 四個象限由淺入深觸診。3、注意事項： 質(zhì)地和彈性、壓痛、包塊,乳房,檢查方法,乳房,生理結(jié)構(gòu),檢查方法,護理人員運用視、觸、叩、聽、嗅診五種基本方面對病人皮膚粘膜、淋巴結(jié)、乳房進行評估，以獲得臨床護理資料。重點掌握的評估內(nèi)容有：皮膚損害、淺表淋巴結(jié)評估，要求同學(xué)們反復(fù)鞏固與強化，形成牢固的規(guī)范化習(xí)慣。,課后小結(jié),一、名詞解釋 : 強迫體位 二尖瓣面容二、填空：（1）發(fā)紺是 ，黃染是 。（2）蜘蛛痣形成是 血管末端分支性擴張而成； 與 激素增高有關(guān)；主要出現(xiàn)于 區(qū)域內(nèi)， 與 疾病有關(guān)。 （3）壓瘡危險因素包括 因素、 因素、 因素。,達標(biāo)測試,Good luck!,三、選擇題(單選題),1、癱瘓病人常見的體位： A、自動體位 B、被迫體位 C、被動體位 D、角弓反張位 E、輾轉(zhuǎn)體位2、侏儒癥常與下列哪種激素缺乏有關(guān)： A、甲狀腺激素 B、雄性激素 C、雌性激素 D、生長激素 E、抗利尿激素3、皮疹與出血點的主要鑒別在于： A、壓之是否退色 B、顏色深淺 C、出現(xiàn)部位 D、形態(tài)大小 E、出現(xiàn)或消退時間,達標(biāo)測試,4 、皮膚表面出現(xiàn)蒼白或紅色大小不等的水腫性 皮疹，常伴瘙癢，稱之為 A、瘀血紅腫期 B、炎性浸潤期 C、淺表潰瘍期 D、壞死潰瘍期 E、充血期5