2017教學(xué)查房

,腦梗死,1,cerebral infarction,點評,病歷書寫點評病史匯報點評病程記錄點評,2,查房目的,通過病例的學(xué)習(xí)，掌握腦梗死的病因、機制、診斷、鑒別診斷及相應(yīng)的治療教學(xué)重點：培養(yǎng)腦梗死的臨床診療思維,3,病史特點,老年男性，急性起病，有高血壓病史臨床表現(xiàn)為左側(cè)肢體無力、反應(yīng)遲鈍、口角歪斜、口齒含糊查體：口齒含糊（構(gòu)音障礙）、左側(cè)中樞性面癱、左側(cè)肢體偏癱、雙側(cè)巴氏征陰性頭顱CT：左側(cè)額顳葉軟化灶形成（未見出血病灶）,4,腦梗死 cerebral infarction,定義：又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke），是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血，缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。,5,危險因素不可干預(yù),年齡性別種族遺傳,6,提問：該患者存在幾項？,危險因素可干預(yù),傳統(tǒng)危險因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥,7,臨床表現(xiàn),牛津郡社區(qū)卒中計劃（oxfordshire community stroke project，OCSP）的分型分為四型：全前循環(huán)梗死，TACI部分前循環(huán)梗死，PACI后循環(huán)梗死，POCI腔隙性腦梗死，lacunar infarction,8,提問：該患者何種分型？,前循環(huán),頸內(nèi)動脈血栓形成：側(cè)支循環(huán)代償佳，無癥狀；側(cè)支循環(huán)不良，大腦中動脈和（或）大腦前動脈缺血癥狀，或分水嶺梗死。臨床表現(xiàn)為同側(cè)horner征，對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲（三偏），優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球出現(xiàn)體象障礙。眼動脈受累，單眼一過性失明。,9,前循環(huán),大腦中動脈血栓形成：對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲（三偏），雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球出現(xiàn)體象障礙 。,10,前循環(huán),大腦前動脈血栓形成：近段阻塞有前交通動脈，代償好，無癥狀；非近段阻塞，對側(cè)偏癱，下肢重于上肢。優(yōu)勢半球出現(xiàn)Broca失語、尿失禁及對側(cè)強握反射。,11,椎基底動脈（后循環(huán)）,眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)等許多綜合征：Weber綜合征：動脈神經(jīng)交叉癱Benedikt綜合征：同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)不自主運動延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg syndrome）,12,病因分型TOAST分型,病理機制,大動脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動脈閉塞型其他明確病因型不明原因型,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣,13,14,檢查目的：,幫助診斷、鑒別診斷、評估病情等,提問：患者入院后需要哪些檢查？,15,檢查目的：,幫助診斷、鑒別診斷、評估病情等,提問：患者需與哪些疾病鑒別？如何鑒別？,16,檢查項目,檢查項目,頭顱CT快速、24h急診可做、鑒別出血有優(yōu)勢頭顱MR血管評估：DSA、CTA、MRA、TCD心電圖,17,該患者檢查結(jié)果,18,血管CTA,弓上動脈硬化改變；主動脈弓、左鎖骨下動脈起始部、虹吸段散在鈣化斑塊形成。局部管腔狹窄。,19,20,心電圖：竇性心律、ST-T改變總膽固醇 5.32mmol/L，低密度脂蛋白 2.84mmol/L；同型半胱氨酸 18.2umol/L；甲狀腺功能、抗核抗體系列等未見異常。,21,診斷,定性：定位：,22,腦梗死,額頂葉,提問：該患者何種分型？,病因分型TOAST分型,病理機制,大動脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動脈閉塞型其他明確病因型不明原因型,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣,23,該患者如何治療？醫(yī)囑怎么開？,特殊治療：能否溶栓？ rt-PA時間窗？ 尿激酶時間窗？,24,急性期治療早期、個體化、整體化,1、超早期溶栓2、抗血小板：阿司匹林（150-325mg/d）3、降脂：他汀類4、降壓：慎重、適度5、擴容6、降纖,25,急性期治療早期、個體化、整體化,7、改善腦血循環(huán)：丁基苯酞8、神