頸椎病

頸椎病的護(hù)理 icu 金芳,有橫突孔：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈水平面。鉤椎關(guān)節(jié)：由鉤椎體（第37頸椎體上面?zhèn)染壪蛏系耐黄穑┡c上位椎體的前后唇緣相接形成。,概述,頸椎病是由于頸椎間盤退行性變，頸椎骨質(zhì)增生所引起的一系列臨床癥狀的綜合征，如頸肩及上肢的麻痛、肌肉萎縮、甚至發(fā)生四肢癱瘓。有人可表現(xiàn)為頭暈、猝倒等，是最近20多年來才逐漸得到全面認(rèn)識的疾病。,頸椎病的病因?qū)W,一、頸椎的退行性變二、發(fā)育性頸椎椎管狹窄三、慢性勞損四、頸椎的先天性畸形,（一）椎間盤變性（二）韌帶-椎間盤間隙的出現(xiàn)與血腫形成（三）椎體邊緣骨刺形成（四）頸椎其他部位的退變（五）椎管矢狀徑及容積減小頸椎退行性改變是頸椎病發(fā)病的主要原因，其中椎間盤的退變尤為重要，是頸椎諸結(jié)構(gòu)退變的首發(fā)因素。,一、頸椎退行性變化的演化過程,早期階段：椎間盤脫水變性及椎節(jié)松動階段。 中期階段：椎間盤變性，髓核突（脫）出階段。 晚期階段：骨刺形成（骨質(zhì)增生）階段。,二、相鄰重要組織的繼發(fā)性改變,1脊神經(jīng)根 由于鉤椎關(guān)節(jié)及椎體側(cè)后緣之骨刺或關(guān)節(jié)不穩(wěn)或突（脫）出之髓核（以側(cè)后型為多）等，一旦形成長期壓迫即有可能出現(xiàn)病變。2脊髓 其變化多較復(fù)雜，除了突出之髓核和骨贅直接對其形成壓迫外，椎體間關(guān)節(jié)的前后滑動所造成的“嵌挾”，尤其是在伴有椎管狹窄甚至同時有黃韌帶肥厚、內(nèi)陷的病例，更易引起脊髓的病理改變。3椎動脈 在判定椎動脈的病理改變之前，必須對患者全身的血管狀態(tài)加以了解，以除外由于全身血管硬化、粥狀化所產(chǎn)生的局部表現(xiàn)。,頸椎病的臨床表現(xiàn),頸型,發(fā)病年齡 ：以青壯年者為多高發(fā)年齡段：3040歲 發(fā)病時間 ：除晨起時多見（與枕頭較高或睡眠姿勢不當(dāng)有關(guān)）外，亦常常見于長時間低頭工作或?qū)W習(xí)后。常見癥狀：主訴頭頸肩疼痛等異常感覺并伴有相應(yīng)的壓痛點(diǎn)X線片：頸椎顯示曲度改變或椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)等表現(xiàn),(1)壓痛點(diǎn) 落枕者則見于肌肉損傷局部，以兩側(cè)肩胛內(nèi)上方處為多見，急性期疼痛劇烈，壓之常無法忍受。(2)肌肉痙攣 扭傷者則可觸及伴有明顯壓痛之條索狀肌束(3)對牽引試驗反應(yīng) 檢查者用雙手稍許用力將患者頭頸部向上牽引起時，頸型者有癥狀消失或緩解感，落枕者則疼痛加劇。(4)對封閉療法反應(yīng) 用1%普魯卡因5ml作痛點(diǎn)封閉，頸型者多無顯效，扭傷者則癥狀立即消失或明顯緩解。,與落枕的鑒別,神經(jīng)根型,發(fā)病年齡：30-50歲臨床表現(xiàn)：具有較典型的根性癥狀(麻木疼痛)且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致壓頭試驗或臂叢牽拉試驗陽性X線片：一般表現(xiàn)為椎節(jié)不穩(wěn)（梯形變），頸椎生理曲線消失，椎間孔狹窄及鉤椎增生等異常現(xiàn)象中的一種或數(shù)種。MR成像：椎間盤變性、髓核后突、甚至或突向根管椎管內(nèi)且大多偏向患側(cè)處病因不同X線平片所見各異，,(1)前斜角肌綜合征或“胸廓出口綜合征”：臂叢的遠(yuǎn)側(cè)幾根神經(jīng)根，尤其T1神經(jīng)根，可在胸廓出口處被擠壓在前斜角肌和中斜角肌與第一肋之間。如有頸肋或纖維束帶從頸椎，發(fā)出，則胸；神經(jīng)根和鎖骨下動脈將被提起而遭壓迫。病人有前臂內(nèi)側(cè)疼痛和感覺消失(頸8或胸1皮區(qū))，手部發(fā)涼、發(fā)白或發(fā)紫，橈動脈搏動減弱或消失等。從X線正位片可以見到頸，橫突較長，或有頸肋。(2)肩痛和肩部疾患：下頸段椎間盤綜合征常有肩痛、肩部肌肉痙攣、肩的外展活動受限等征象，因此須與肩部疾患鑒別，如肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩峰下滑囊炎、肩周炎、同上肌撕裂等。但肩部疾患并無頸痛和陽性X線征象。如仍難于鑒別，可作頸交感神經(jīng)節(jié)阻滯。如“凝肩”由頸椎病引起，則神經(jīng)節(jié)阻滯后，肩即可活動自如。,脊髓型,高發(fā)年齡段：40-60歲 錐體束征：為脊髓型頸椎病之主要特點(diǎn)臨床上多先從下肢無力、雙腿發(fā)緊（如縛綁腿）及抬步沉重感等開始，漸而出現(xiàn)足踏棉花、抬步打漂、跛行、易跪倒（或跌倒）、足尖不能離地、步態(tài)拙笨及束胸感等癥狀 。反射障礙植物神經(jīng)癥狀（以胃腸心血管泌尿系統(tǒng)為主）排便排尿功能障礙屈頸試驗陽性 X線片：椎體后緣骨質(zhì)增生椎管狹窄影象學(xué)證實存在脊髓壓迫,(1)脊髓腫瘤：可有頸、肩、枕、臂、手部疼痛或感覺障礙，同側(cè)上肢為下運(yùn)動神經(jīng)元損害，下肢為上運(yùn)動神經(jīng)元損害。 鑒別點(diǎn)： 從X線平片上可以看椎間孔增大，椎體或椎弓有破壞。 脊髓造影顯示梗阻部呈倒杯狀。(2)枕骨大孔區(qū)腫瘤： 鑒別點(diǎn)： 脊髓造影的梗阻較高，造影劑不能進(jìn)入顱腔。 晚期可有腦壓升高，出現(xiàn)眼底水腫等癥狀。,椎動脈型,高發(fā)年齡段：3040歲 臨床表現(xiàn)：曾有猝倒發(fā)作并伴有頸性眩暈，偏頭痛常因頸部突然旋轉(zhuǎn)時誘發(fā)，耳鳴耳聾等迷路癥狀多伴有交感癥狀臨床上以胃腸、心血管及呼吸癥狀為多。個別病例可出現(xiàn)Horner氏征。 旋頸試驗陽性X線片：顯節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎增生及椎間孔狹?。ㄐ蔽黄┘白倒腔蔚犬惓Ｊ中g(shù)前需行椎動脈造影或數(shù)字減影椎動脈造影(DSA)此型臨床上癥狀復(fù)雜，診斷亦較困難，目前尚存在較大爭議,交感神經(jīng)型,高發(fā)年齡段：3045歲臨床表現(xiàn)： 頭暈、頭痛、睡眠差、記憶力減退、注意力不易集中； 眼脹、視物不清；耳鳴、耳堵、聽力下降；鼻塞、“過敏性鼻炎”，咽部異物感、口干、聲帶疲勞等； 惡心甚至嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、噯氣等； 心悸、胸悶、心率變化、心律失常、血壓變化等； 面部或某一肢體多汗、無汗、畏寒或發(fā)熱。 x線片：有失穩(wěn)或退變.椎動脈造影陰性,混合型,視原發(fā)各型之組合不同，癥狀與體征有明顯之差異，此型癥狀復(fù)雜，故診斷常感困難，在鑒別診斷上應(yīng)注意。治療措施需全面考慮，以防顧此失彼，尤應(yīng)注意此組患者年齡多較大，全身狀態(tài)欠佳，任何粗暴操作及手術(shù)更易發(fā)生意外和并發(fā)癥。本型之預(yù)后一般較單一型者為差。,頸椎病的試驗檢查即物理檢查，不需借助儀器，它包括： 1前屈旋頸試驗：令患者頸部前屈、囑其向左右旋轉(zhuǎn)活動。如頸椎處出現(xiàn)疼痛，表明頸椎小關(guān)節(jié)有退行性變。 2椎間孔擠壓試驗（壓頂試驗）： 3臂叢牽拉試驗： 4上肢后伸試驗：檢查者一手置于健側(cè)肩部起固定作用、另一手握于患者腕部，并使其逐漸向后、外呈伸展?fàn)?，以增加對頸神經(jīng)根牽拉，若患肢出現(xiàn)放射痛，表明頸神經(jīng)根或臂叢有受壓或損傷。,頸椎的試驗檢查,非手術(shù)治療手術(shù)治療,頸椎病的治療,對頸椎病的治療，主要是非手術(shù)療法。對于輕型的病例，只要適當(dāng)休息，用一些消炎止痛藥物如消炎痛等即可減輕癥狀，再輔以針灸、理療等可以得到良好的療效。為限制頸部活動，可以佩帶頸圈。一般癥狀在2周1月內(nèi)可以緩解。如果癥狀仍明顯，則應(yīng)進(jìn)行牽引治療。,坐位牽引：病人坐在橙子上，用四頭帶固定住下頜及枕部，向上垂直牽引，以體重作為反牽引力，重量可達(dá)1020kg，每次1 2小時，每日12次，視病人的反應(yīng)而增加或減少牽引時間及重量，1月為一療程。,臥床牽引：用四頭帶牽引，重量為3kg，每牽引2小時休息1小時，可1日多次。1月為一療程。神經(jīng)根型頸椎病患者，大多數(shù)均可通過牽引得到治愈。牽引療程結(jié)束，癥狀緩解或減輕，仍需應(yīng)用頸圈固定。,頸椎病的前路手術(shù)單純性頸椎椎間盤切除術(shù)頸椎前路椎體間關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)頸椎前路直視下切骨減壓術(shù)頸椎病后路手術(shù),（一）單純性椎間盤切除術(shù),單純性頸椎椎間盤切除術(shù)是頸椎前路手術(shù)諸術(shù)式中最為簡單的術(shù)式，主要用于單純性髓核后突出癥，對髓核脫出者獲得理想療效。 手術(shù)適應(yīng)證 (1)頸椎病 主要是頸椎病早、中期的頸椎椎間盤突出癥或脫出癥經(jīng)非手術(shù)治療無效者，或是此型中病程較長影響生活工作者；此外，單純頸型中個別病例亦可酌情施術(shù)。 (2)外傷性急性髓核突（脫）出癥 對臨床癥狀較重者可選擇手術(shù)將其摘除。 (3)椎間隙感染,（二）頸椎前路經(jīng)皮椎間盤切除與激光氣化術(shù),優(yōu)點(diǎn)：切口小、損傷少、疼痛輕和恢復(fù)快。 手術(shù)適應(yīng)證：主要是臨床癥狀典型、經(jīng)非手術(shù)療法久治無效且經(jīng)影像學(xué)顯示髓核突出的部位、形態(tài)及程度，并符合臨床表現(xiàn)者，對以椎間盤脫出為主，因骨刺及后縱韌帶骨化壓迫脊髓或脊神經(jīng)根者不宜選擇本術(shù)式。,（三）頸椎經(jīng)皮椎間盤激光氣化減壓術(shù),（percutaneous laser disc decompression of cervical vertebrae，縮寫為PLDD） PLDD是通過激光所產(chǎn)生的能量而將部分或大部椎間隙內(nèi)髓核氣化，減少病變椎間盤的體積和壓力，從而達(dá)到治療目的。由于其損傷小，手術(shù)時間短，可在門診進(jìn)行。,頸椎前路椎體間關(guān)節(jié)植骨融合術(shù),手術(shù)適應(yīng)證 頸椎不穩(wěn)癥 指因椎間盤病變或外傷引起的頸椎椎節(jié)松動、位移，并伴有神經(jīng)刺激癥狀者；其臨床特點(diǎn)是工作或起床后出現(xiàn)癥狀，臥床或頸部制動后癥狀則緩解或消失。,凡椎管前方有骨性或軟骨性致壓物、并引起脊髓等組織受壓而出現(xiàn)癥狀者均可。1頸椎病 主要有以下三型：(1)脊髓型頸椎病 多系椎管前方骨性或軟骨性致壓物所致者。(2)根型頸椎病 主為椎節(jié)髓核突（脫）出或骨贅引起根型者。(3)混合型頸椎病 以脊髓型+根型（或+椎動脈型）為多，次為吞咽困難型+脊髓型。2后縱韌帶骨化癥（OPLL） 主要是對其中的局限型，或范圍較小的連續(xù)型者。3頸椎椎體骨折脫位 主要是傷后10周以上的晚期病例適合本術(shù)式。4腫瘤 凡椎體腫瘤壓迫脊髓引起不全性癱瘓者，均應(yīng)及早施術(shù),手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理,頸椎病的護(hù)理,心理護(hù)理,由于疾病的復(fù)雜性、病變部位的特殊性，患者對手術(shù)治療效果期望值較高，容易產(chǎn)生恐懼。焦慮情緒低落等心理反應(yīng)，故要針對患者出現(xiàn)大的心理反應(yīng)進(jìn)行護(hù)理； 向患者介紹科室的醫(yī)療特點(diǎn)和優(yōu)勢； 請手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法； 向患者講清治療原理，術(shù)后會出現(xiàn)的問題和處理對策； 注意幫助患者解決生活上的苦難；,術(shù)前準(zhǔn)備,協(xié)助完善輔助檢查； 行頸椎后路手術(shù)的患者，術(shù)前皮膚準(zhǔn)備時應(yīng)剃光頭，經(jīng)前路手術(shù)的患者應(yīng)刮凈胡須，需植骨的患者還需備取骨處皮膚（僅指移位取骨）物品準(zhǔn)備，頸椎手術(shù)患者術(shù)后最好睡氣墊床，床邊常規(guī)備置米袋、氧氣、氣管切開包及吸引裝置。,術(shù)前訓(xùn)練,床上肢體功能鍛煉：主要為上下肢的伸屈，持重上舉與手足活動，這有利于術(shù)后恢復(fù)及增加心搏量而提高術(shù)中對出血的耐受力；床上大小便訓(xùn)練；俯臥位臥床訓(xùn)練：主要用于頸后路手術(shù)，開始每次10-30分鐘，2-3次/天，逐漸增加至每次2-4小時；深呼吸鍛煉及有效咳嗽訓(xùn)練；,術(shù)前訓(xùn)練,氣管、食管推移訓(xùn)練：主要用于頸椎前路手術(shù)。術(shù)前應(yīng)囑患者用自己的2-4指在皮外插入切口側(cè)的內(nèi)臟鞘余血管神經(jīng)鞘間隙處，持續(xù)的向非手術(shù)側(cè)推移，注意必須將氣管推過中線。開始時每次持續(xù)10-20分鐘，2-3次/天，逐漸增加至30-60分鐘，持續(xù)2-3天，體胖頸短的患者應(yīng)適當(dāng)延長時間。若患者不能自覺完成，可由護(hù)士或家屬協(xié)助完成,急性水腫期：患者術(shù)后1周為急性水腫期,1.術(shù)后24小時的觀察與處理;頸椎手術(shù)在術(shù)后24h內(nèi)的死亡病例較多見，應(yīng)做到：術(shù)后測血壓、脈搏、呼吸每30分鐘一次，連續(xù)6次，病情穩(wěn)定后酌情。密切注意呼吸情況，注意觀察傷口局部滲血、滲液情況等2.傷口護(hù)理應(yīng)注意傷口敷料及窗口周圍的腫脹情況，術(shù)后頸部要求制動，要注意傷口的保護(hù)，可在頸托里適當(dāng)墊小毛巾,急性水腫期：患者術(shù)后1周為急性水腫期,3.體位護(hù)理：正確搬運(yùn)患者，搬運(yùn)時應(yīng)注意保護(hù)頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)、過屈、過伸特別是放置植骨塊及人工關(guān)節(jié)的患者，局部有效制動，尤其是在術(shù)后24h內(nèi)，可在頸部兩側(cè)放置米袋，佩戴頸托，保持頸部中立位，術(shù)后應(yīng)予平臥，不墊枕頭，清醒后即可翻身應(yīng)小角度轉(zhuǎn)動體位、翻身時保持頸、肩、背縱軸一致，側(cè)臥時墊枕頭,急性水腫期：患者術(shù)后1周為急性水腫期,4.飲食護(hù)理：頸前路術(shù)后24-48h可囑患者多食冷飲、飲食可從流質(zhì)、半流質(zhì)、普食逐步過渡5.應(yīng)注意保持各種管道的通常暢，觀察引流管的顏色、性質(zhì)及量，嚴(yán)格無菌操作。尤其應(yīng)加強(qiáng)傷口負(fù)壓引流的護(hù)理，防止引流不暢,術(shù)后恢復(fù)期,1.功能鍛煉及出院指導(dǎo) 術(shù)后早期只要病情許可，應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉。當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)期過后，可開始進(jìn)行一些深呼吸運(yùn)動，協(xié)助患者床上進(jìn)行四肢遠(yuǎn)端一些小范圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動，如握拳、足背屈伸等。但對頸椎廣泛減壓者，尤其是手術(shù)涉及頸1.2者在做肢體功能鍛煉時，須注意切勿使頸部震動或扭轉(zhuǎn)，以免發(fā)生意外。出院后經(jīng)前路手術(shù)取自體骨行椎體融合術(shù)者應(yīng)佩戴頸托3各月，移植異體骨者要延長1倍或以上時間，若頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難、有梗咽感，可能為植骨塊脫落，應(yīng)立即回院復(fù)查，術(shù)后3個月，經(jīng)拍X線片示植骨間隙已完全融合后，可進(jìn)行頸部鍛煉，開始時做頸部屈伸、旋左、旋右活動，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動。功能鍛煉要循序漸進(jìn)，若出現(xiàn)不適時應(yīng)暫時停止。頸后路手術(shù)患者術(shù)后2-6周，可在外固定保護(hù)下下地活動，并堅持待頸托2-4月。,術(shù)后恢復(fù)期,2.預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 由于術(shù)后較長時間的臥床，應(yīng)防止深靜脈血栓、便秘、褥瘡、泌尿系統(tǒng)與結(jié)石等并發(fā)癥的發(fā)生。,頸深部血腫,多見于手術(shù)后當(dāng)日，尤以12h內(nèi)多見，頸前路手術(shù)的頸深部血腫威脅性大，嚴(yán)重者可因壓迫氣管引起窒息而死亡。血腫發(fā)生后常見臨床表現(xiàn)為呼吸困難、頸部增粗、發(fā)音改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)口唇發(fā)紺、鼻翼扇動等窒息癥狀，此時需在床邊立即拆除縫線，取出血塊或放出積血，待呼吸情況有進(jìn)一步改變后再送手術(shù)室作進(jìn)一步處理。頸后路的深部積血，如2無神經(jīng)壓迫癥狀，一般不宜開放切口，除較大血腫外，多可自行吸收,植骨塊脫出,脫落骨塊可壓迫食管氣管引起吞咽困難及呼吸困難，甚至刺破食管引起縱膈感染，故需手術(shù)取出；如滑脫的骨塊壓迫脊髓，則可引起癱瘓和死亡。因此術(shù)后患者翻身時應(yīng)特別注意頸部的制動，術(shù)后不要過早進(jìn)食固體食物，以免因吞咽動作過大，頸部過屈造成植骨塊的脫落。,睡眠性窒息,多見于頸3.4水平以上的脊髓創(chuàng)傷，當(dāng)患者出現(xiàn)乏力。嗜睡惡心等癥狀時，要警惕睡眠呼吸暫停綜合癥的發(fā)生。,喉頭水腫,以前路手術(shù)多見，表現(xiàn)為短暫的聲音嘶啞及吞咽苦難，3-5天后會自行消失。術(shù)后24小時內(nèi)易因各種刺激誘發(fā)喉頭水腫或痙攣，應(yīng)提高警惕,腦脊液漏,多發(fā)生于頸后路術(shù)后。臨床表現(xiàn)主要為傷口局部滲出多，放置引流管者若見引流液色淡，量較多時，要警惕腦脊液漏的發(fā)生,切口感染,頸后路多見，主要因為術(shù)后長時間仰臥、局部潮濕不透氣、切口滲血多或形成血腫等，為細(xì)菌繁殖提供了有利條件。患者可能表現(xiàn)為體溫升高、傷口疼痛，頸部活動受限等若傷口跳痛、頸部活動嚴(yán)重限制則要高度懷疑。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)傷口護(hù)理，敷料有滲液時應(yīng)及時更換，保持局部清潔、干燥。,頸椎術(shù)后（前路與后路）24小時護(hù)理要點(diǎn),嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，特別注意觀察呼吸變化，觀察發(fā)音吞咽功能（床邊備氣管切開包、吸引器，必要時備開口器，拉舌鉗、簡易呼吸囊等）。體位護(hù)理：頸部制動，軸位翻身，頭頸軀干成一線。觀察創(chuàng)口敷料滲血情況，有無頸部腫脹，保持創(chuàng)口引流通暢，觀察引流液量，顏色，性質(zhì)，正常引流液一般為100250ml，量多量少應(yīng)引起注意，考慮是否引流不暢，一般4872小時拔除引流管，引流量少于50ml即可拔除引流管。,（1）其中頸前路手術(shù)，如引流不暢，傷口內(nèi)積血形成血腫，嚴(yán)重克壓迫氣管引起窒息而死亡，立即通知醫(yī)生同時加壓給氧，在床邊立即拆除縫線，取出血塊或取出積血，等呼吸情況有所改善，再送手術(shù)室處理。（懷疑頸椎損傷患者如需打開氣道。需用下頜前沖法，無名指鉤住下頜關(guān)節(jié)，雙手將下頜往前往上提拉，不能抬頸）。（2）頸后路手術(shù)，如引流不暢，形成血腫，血腫壓迫減壓后脊髓，使癥狀加重，甚至可能出現(xiàn)四肢完全性癱瘓，術(shù)后24小時嚴(yán)密觀察四肢感覺活動情況，如果現(xiàn)四肢麻木無力，立即報告醫(yī)生。,A,全麻后病人，如因氣管插管致喉頭水腫或呼吸道分泌物，嘔吐物多而堵塞氣道引起窒息或舌后壁引起窒息，立即解開衣領(lǐng)，加大氧流量10-12升/分 B,報告醫(yī)師，推搶救車到床邊。 C,如果分泌物堵塞氣道，立即吸痰清楚分泌物，放置口咽通氣吸痰 D,如果是舌后綴引起，用拉舌鉗將舌拉出，放置口咽通氣管吸痰 E,心電監(jiān)護(hù) F,氧飽和度不升，用簡易呼吸囊加壓呼吸，氧流量10-12升/分，呼吸16-20次/分，潮氣量10-12ml /kg，密切觀察神志，瞳孔，面色，T,P,R,BP.SPO2,血?dú)夥治觥?觀察尿量及傷口疼痛情況。 觀察患者神志，情緒，有無煩