中醫(yī)內科學7不寐

不 寐,1,明水縣中醫(yī)醫(yī)院穆春河2017年1月,一 概述二 病因病機三 診治綱要四 辨證論治五 轉歸預后六 預防調護七 研究進展,2,一 概 述,(一)定義： 不寐是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學習和健康。 (二)不寐與西醫(yī)病名的關系： 西醫(yī)學的神經官能癥、更年期綜合征、慢性消化不良、貧血、動脈粥樣硬化癥等以不寐為主要臨床表現(xiàn)時，可參考本節(jié)內容辨證論治。,3,(三)源流： 1）不寐在內經稱為“不得臥”、“目不瞑”。認為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽，不能入陰所得。素問逆調論記載有“胃不和則臥不安”。 2）漢代張仲景傷寒論及金匱要略中將其病因分為外感和內傷兩類，提出“虛勞虛煩不得眠”的論述，至今臨床仍有應用價值。 3）景岳全書不寐中將不寐病機概括為有邪、無邪兩種類型?！安幻伦C雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證?！痹谥委熒蟿t提出：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”,4,4）明李中梓結合自己的臨床經驗對不寐證的病因及治療提出了卓有見識的論述：“不寐之故，大約有五：一日氣虛，六君子湯加酸棗仁、黃芪；一日陰虛，血少心煩，酸棗仁一兩，生地黃五錢，米二合，煮粥食之；一日痰滯，溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末；一日水停，輕者六君子湯加菖蒲、遠志、蒼術，重者控涎丹；一日胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類。大端雖五，虛實寒熱，互有不齊，神而明之，存乎其人耳”。,5,二 病因病機,人之寤寐，由心神控制，而營衛(wèi)陰陽的正常運作是保證心神調節(jié)寤寐的基礎。每因飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度及病后、年邁體虛等因素，導致心神不安，神不守舍，不能由動轉靜而致不寐病證。(一)、病 因 飲 食 不 節(jié) 情 志 失 常 勞 逸 失 度 病 后 體 虛,6,不寐的病因雖多，但其病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得人于陰。其病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關。,(二) 病 機,7,三 診 治 綱 要(一)、診斷依據1輕者人寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重者徹夜難眠。2常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等癥。3本病證常有飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度，病后，體虛等病史。4經絡系統(tǒng)及實驗室檢查，未發(fā)現(xiàn)有妨礙睡眠的其它器質性病變。,8,(二)、病證鑒別 不寐應與一時性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相區(qū)別。不寐是指單純以失眠為主癥，表現(xiàn)為持續(xù)的、嚴重的睡眠困難。若因一時性情志影響或生活環(huán)境改變引起的暫時性失眠不屬病態(tài)。至于老年人少寐早醒，亦多屬生理狀態(tài)。若因其它疾病痛苦引起失眠者，則應以祛除有關病因為主。,9,(三)、相關檢查 不寐主要為睡眠時間、深度的不足，表現(xiàn)為入睡困難，或寤而不寐，時寐時醒，或醒后不能再寐。臨床采用多導睡眠圖來判斷：測定其平均睡眠潛伏期時間延長(長于30分鐘)；測定實際睡眠時間減少(每夜不足6.5小時)；測定覺醒時間增多(每夜超過30分鐘)。,10,四 辨證論治(一)、辨證要點 本病辨證首分虛實。 虛證，多屬陰血不足，心失所養(yǎng)，臨床特點為體質瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘。 實證為邪熱擾心，臨床特點為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤。 次辨病位，病位主要在心。 由于心神的失養(yǎng)或不安，神不守舍而不寐，且與肝、膽、脾、胃、腎相關。,11,(二)、治療原則,治療當以補虛瀉實，調整臟腑陰陽為原則。 實證瀉其有余，如疏肝瀉火，清化痰熱，消導和中；虛證補其不足，如益氣養(yǎng)血，健脾補肝益腎。在此基礎上安神定志，如養(yǎng)血安神，鎮(zhèn)驚安神，清心安神。,12,(三)、證治分類 肝火擾心證 不寐多夢，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數。 證機概要：肝郁化火，上擾心神。 治法：疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。 代表方：龍膽瀉肝湯加減。本方有瀉肝膽實火，清下焦?jié)駸嶂π?，適用于肝郁化火上炎所致的不寐多夢，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干便秘之癥。 常用藥：龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火；澤瀉、車前子清利濕熱；當歸、生地滋陰養(yǎng)血；柴胡疏暢肝膽之氣；甘草和中；生龍骨、生牡蠣、靈磁石鎮(zhèn)心安神。 胸悶脅脹，善太息者，加香附、郁金、佛手、綠萼梅以疏肝解郁。若頭暈目眩，頭痛欲裂，不寐躁怒，大便秘結者，可用當歸龍薈丸。,13,痰熱擾心證,心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦，頭重，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數。 證機概要：濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神。 治法：清化痰熱，和中安神。 代表方：黃連溫膽湯加減。本方清心降火，化痰安中，適用于痰熱擾心，見虛煩不寧，不寐多夢等癥狀者。 常用藥：半夏、陳皮、茯苓、枳實健脾化痰，理氣和胃；黃連、竹茹清心降火化痰；龍齒、珍珠母、磁石鎮(zhèn)驚安神。 不寐伴胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑，加用半夏秫米湯和胃健脾，交通陰陽，和胃降氣；若飲食停滯，胃中不和，噯腐吞酸，脘腹脹痛，再加神曲、焦山楂、萊菔子以消導和中。,14,心脾兩虛證 不易入睡，多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈目眩，四肢倦怠，腹脹便溏，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力。 證機概要：脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍。 治法：補益心脾，養(yǎng)血安神。 代表方：歸脾湯加減。本方益氣補血，健脾養(yǎng)心，適用于不寐健忘，心悸怔忡，面黃食少等心脾兩虛證。 常用藥：人參、白術、甘草益氣健脾；當歸、黃芪補氣生血；遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補心益脾安神；木香行氣舒脾。 心血不足較甚者，加熟地、芍藥、阿膠以養(yǎng)心血；不寐較重者，加五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁養(yǎng)心安神，或加生龍骨、生牡蠣、琥珀末以鎮(zhèn)靜安神。,15,心腎不交證 心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經不調，舌紅少苔，脈細數。 證機概要：腎水虧虛，不能上濟于心，心火熾盛，不能下交于腎。 治法：滋陰降火，交通心腎。 代表方：六味地黃丸合交泰丸加減。前方以滋補腎陰為主，用于頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗等腎陰不足證；后方以清心降火，引火歸原，用于心煩不寐，夢遺失精等心火偏亢證。常用藥：熟地黃、山萸肉、山藥滋補肝腎，填精益髓；澤瀉、茯苓、丹皮健脾滲濕，清泄相火；黃連清心降火；肉桂引火歸原。 心陰不足為主者，可用天王補心丹以滋陰養(yǎng)血，補心安神；心煩不寐，徹夜不眠者，加朱砂(研末，06克，另吞)、磁石、龍骨、龍齒重鎮(zhèn)安神。,16,心膽氣虛證 虛煩不寐，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細。 證機概要：心膽虛怯，心神失養(yǎng)，神魂不安。 治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。 代表方：安神定志丸合酸棗仁湯加減。前方重于鎮(zhèn)驚安神，用于心煩不寐，氣短自汗，倦怠乏力之癥；后方偏于養(yǎng)血清熱除煩，用于虛煩不寐，終日惕惕，觸事易驚之癥。 常用藥：人參、茯苓、甘草益心膽之氣；茯神、遠志、龍齒、石菖蒲化痰寧心，鎮(zhèn)驚安神；川芎、酸棗仁調血養(yǎng)心；知母清熱除煩。 心肝血虛，驚悸汗出者，重用人參，加白芍、當歸、黃芪以補養(yǎng)肝血；肝不疏土，胸悶，善太息，納呆腹脹者，加柴胡、陳皮、山藥、白術以疏肝健脾；心悸甚，驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣、朱砂以重鎮(zhèn)安神。,17,單 驗 方 (1)酸棗仁15g，炒香，搗為末，每晚臨睡前服，溫開水或竹葉煎湯調服。 (2)炒酸棗仁10g，麥冬6g，遠志3g，水煎后，晚上臨睡前頓服。 (3)酸棗樹根(連皮)30g，丹參12g水煎12小時，分2次，在午休及晚上臨睡前各服1次，每日1劑。,18,五 轉歸與預后 失眠病證除部分病程短、病情單純者治療收效快外，大多病程較長，病情復雜，治療難以速效。且病因不除或治療失當，又易產生變證和壞證，使病情更加復雜，治療更加困難。 本病證的預后因病情不一，結果有別。但一般無嚴重不良后果，病情單純，病程短者多易治愈。而病程長且虛實夾雜者，多難以短期治愈，且與病因是否祛除關系密切。,19,六 預防調護 不寐屬心神病變，重視精神調攝和講究睡眠衛(wèi)生具有實際的預防意義。內經云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。”積極進行心理情志調整，克服過度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，做到喜怒有節(jié)，保持精神舒暢，盡量以放松的、順其自然的心態(tài)對待睡眠，反而能較好地入睡。 睡眠衛(wèi)生方面，首先幫助患者建立有規(guī)律的作息制度，從事適當的體力活動或體育鍛煉，增強體質，持之以恒，促進身心健康。其次養(yǎng)成良好的睡眠習慣。晚餐要清淡，不宜過飽，更忌濃茶、咖啡及吸煙。睡前避免從事緊張和興奮的活動，養(yǎng)成定時就寢的習慣。另外，要注意睡眠環(huán)境的安寧，床鋪要舒適，臥室光線要柔和，并努力減少噪音，去除各種可能影響睡眠的外在因素。,20,結 語,21,不寐多為情志所傷、飲食不節(jié)、勞逸失調、久病體虛等因素引起臟腑機能紊亂，氣血失和，陰陽失調，陽不入陰而發(fā)病。 病位主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎，病性有虛有實，且虛多實少。實證多因肝郁化火，痰熱內擾，引起心神不安所致，治當清肝瀉火，清化痰熱，佐以寧心安神；虛證多由心脾兩虛，陰虛火旺，心腎不交，心膽氣虛，引起心神失寧所致，治當補益心脾，滋陰清熱，交通心腎，益氣鎮(zhèn)驚，佐以養(yǎng)心安神。,22,【研究進展】,隨著社會生活節(jié)奏的加快，競爭日益激烈，人的精神壓力不斷增加，失眠普遍增多，日漸引起人們的重視。用中醫(yī)藥防治失眠，尤其對于頑固性失眠有較好的療效。近年來的研究狀況如下。 一、辨證論治研究 龍功宏辨證分型治療神經衰弱107例， 心脾虧損型用黨參30g，茯神20g，黃芪20g，淮山藥20g，遠志l0g，白術l0g，棗仁l0g，龍眼肉15g，夜交藤15g，甘草6g；陰虛火旺型用生地20g，山萸肉20g，茯苓20g，澤瀉15g，知母15g，淮山藥15g，丹皮l0g，棗仁10g，參須l0g，黃柏8g，麥冬12g，遠志6g；脾胃不和型用法半夏l0g，枳實l0g，川厚樸10g，棗仁10g，太子參10g，陳皮6g，茯苓12g，竹茹5g，水煎送服保和丸或五積散。治愈82例，有效17例，總有效率9252(湖南中醫(yī)雜志，1994，：3839)。,23,二、專方專藥研究,董長華用柴胡疏肝散加味治療頑固性失眠30例，柴胡15g，香附15g，白芍20g，川芎12g，枳殼12g，甘草6g，血瘀加赤芍、丹參；肝火盛加菊花、梔子；痰濕重加膽南星、石菖蒲；心神不安加炒棗仁、夜交藤、茯神，日一劑，水煎服，10日1療程，治愈26例，好轉3例，總有效率96.7(國醫(yī)論壇，1993，(6）：27)。 李榮享等用復方酸棗仁安神膠囊治療失眠癥134例報告。治療組71例，用本品12粒，對照I組31例，用朱砂安神丸10g，對照組32例，用安眠酮12片，均于睡前半小時服。結果3組分別顯效32例、6例、11例，有效26例、8例、14例，總有效率83、45.2、78.2，治療組療效優(yōu)于對照組I(P0.05)，服2粒療效優(yōu)于1粒(P0.05)，病程較長者療效差，無明顯毒副作用(成都中醫(yī)學院學報，1995，(1)：2830)。,24,醫(yī) 案,25,案一 陽不交陰，夜不成寐，飲食日減，脈來弦數，暫用半夏瀉心法。 法半夏五錢 川連五分茯神二錢 棗仁三錢麥冬三錢廣皮五錢石決明一兩 甘草四分鮮竹茹四分 (選自清代名醫(yī)何書田醫(yī)案) 案二 一陳姓女，38歲，患頑固失眠二年余，每夜只睡34小時，經常頭昏，面色萎黃。緣由氣惱，情志不遂，脘腑不舒，偶有呃逆。試投山西名醫(yī)劉紹武先生，自擬“調胃湯”加牡蠣二料而獲奇效。劉氏調胃湯，以小柴胡湯為基礎，加陳皮、白芍、川軍。 (選自歷代名醫(yī)臨證經驗精華),26,吳，女，38歲，教師。 近七年來，經常失眠，有時通宵達旦，難于入睡，寐不安則頭昏加劇，神疲乏力，記憶減退。經常使用鎮(zhèn)靜藥及中成藥柏子養(yǎng)心丸、補心丹等，未能奏效。舌質紅少津，苔薄黃，脈緩。 患者近七年來經常大便秘結，如羊矢狀，數日一行，胃中嘈雜，口苦咽干，為一派胃熱腸燥之證。此胃強脾弱，與傷寒論“脾約”一證相似，胃火上犯，擾及神明而夜寐不安。此非虛證，當用仲師麻仁丸試治。每日二次，每次15克，連服4天。 服