支氣管肺炎兒科的護(hù)理查房

,小兒支氣管肺炎患者的護(hù)理,護(hù)理查房：,content,病例導(dǎo)入,病例分析,患者周檸，女，4歲，因“咳嗽?xún)商?，伴發(fā)熱一天”于2012-09-26入院。患者兩天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咳出，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)氣喘，于自服“小兒消極止咳口服液”及“順爾寧”，昨日夜間出現(xiàn)發(fā)熱，未測(cè)體溫，未予特殊治療，仍有咳嗽，咳嗽劇烈時(shí)出現(xiàn)出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，今為求進(jìn)一步診治，至我院門(mén)診就診。行胸片示：兩肺紋理增多紊亂，左肺見(jiàn)有條絮狀陰影，余未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性浸潤(rùn)灶。雙膈肌光滑，雙肋膈角銳利，考慮兩肺支氣管肺炎。門(mén)診擬“支氣管肺炎”收住入院。,content,病程中，患兒精神一般，食欲欠佳，睡眠可，大小便無(wú)明顯異常?；純合底阍马槷a(chǎn)，生后一般情況可，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育與正常同齡兒相仿，按計(jì)劃免疫接種。既往健康狀況一般，既往有反復(fù)“咳嗽”病史，否認(rèn)嬰兒濕疹史，否認(rèn)高熱驚厥史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。父母體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。,content,查體,入院查體：T 38.8,P 124次分，R28次分，W 15Kg,神清，精神可，呼吸平穩(wěn)，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，全身皮膚彈性可，無(wú)明顯脫水癥，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，末梢循環(huán)好，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱無(wú)畸形，口唇紅潤(rùn)，咽輕度腫血，扁桃體度腫大，表面未見(jiàn)膿性分泌物；頸軟，氣管居中，無(wú)三凹征，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及散在濕性啰音；心律124次分，心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹軟，未觸及包塊，肝脾為及，腸鳴音正常；四肢活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。,content,查體,輔助檢查：胸片（2012-09-26，本院）示：兩肺紋理增多紊亂，左肺見(jiàn)有條絮狀陰影，余未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性浸潤(rùn)灶。雙膈肌光滑，雙肋膈角銳利，考慮兩肺支氣管肺炎,content,概述,支氣管肺炎,支氣管肺炎為小兒時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎，以3歲以下嬰幼兒最多見(jiàn)。起病急，四季均可發(fā)病，我國(guó)北方以春、秋季較多，南方以夏季多見(jiàn)。低出生體重兒以及合并營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病的患兒病情嚴(yán)重，常遷延不愈，病死率較高。,content,病因,內(nèi)在因素：嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，機(jī)體的免疫功能不健全，加上呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)，故嬰幼兒易患支氣管肺炎環(huán)境因素：肺炎的發(fā)生與環(huán)境有密切的關(guān)系,content,病因,病原體：常見(jiàn)的病原體為細(xì)菌和病毒 病毒以呼吸道合胞病毒最常見(jiàn)，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等 細(xì)菌以肺炎鏈球菌多見(jiàn)，其它有鏈球菌、葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌等 近年來(lái)，肺炎支原體及金黃色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日見(jiàn)增多。,content,病理生理,循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,content,臨床表現(xiàn),一、輕度 輕度僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)的癥狀及相應(yīng)的肺部體征主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣促發(fā)熱：熱型不一，多數(shù)為不規(guī)則熱2.咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，極期咳嗽略減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰，新生兒、早產(chǎn)兒僅表現(xiàn)為口吐白沫。3.氣促：多在發(fā)熱、咳嗽之后出現(xiàn)4.體征：典型病例肺部可聽(tīng)到較固定的中、細(xì)濕羅音，以背部?jī)煞蜗路郊怪暂^多，吸氣末更為明顯。此外，患兒常有精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐等全身癥狀。,content,臨床表現(xiàn),二、重癥 重癥除全身中毒癥狀及呼吸系統(tǒng)的癥狀加重外，尚出現(xiàn)循環(huán)、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)的功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀1.循環(huán)系統(tǒng)：常見(jiàn)心肌炎，心力衰竭。2.神經(jīng)系統(tǒng)：常表現(xiàn)為精神萎靡、煩躁不安或嗜睡。3.消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為胃納差、吐瀉、腹脹等。,content,鑒別診斷,病情較輕者，須與上呼吸道感染作鑒別。 支氣管異物：當(dāng)有呼吸道阻塞伴感染時(shí)，其呼吸道癥狀與急性氣管炎相似，應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)呼吸道異物吸入史，經(jīng)治療后，療效不好，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。胸部X線(xiàn)檢查表現(xiàn)有肺不張、肺氣腫等梗阻現(xiàn)象。 肺門(mén)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：根據(jù)結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)及胸部X線(xiàn)檢查。 毛細(xì)支氣管炎：多見(jiàn)于6個(gè)月以下嬰兒，有明顯的急性發(fā)作 性喘憋及呼吸困難。體溫不高，喘憋發(fā)作時(shí)肺部羅音不明顯，緩解后可聽(tīng)到細(xì)濕羅音。 支氣管肺炎：急性支氣管炎癥狀較重時(shí)，應(yīng)與支氣管肺炎作鑒別。,治療要點(diǎn),治療要點(diǎn),抗感染,對(duì)癥治療,content,抗感染,明確為細(xì)菌感染或病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染者，根據(jù)不同病原體選擇抗生素。輕癥者選用青霉素肌肉注射，或選用磺胺類(lèi)藥物口服；重者宜選用2種廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用，并做到早期、足量、足療程、靜脈給藥。如疑為肺炎鏈球菌肺炎，首選青霉素；疑為金黃色葡萄球菌肺炎選用氨芐西林、苯唑青霉素、萬(wàn)古霉素等；支原體肺炎首選紅霉素。,content,對(duì)癥治療,有缺氧癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)吸氧。發(fā)熱、咳嗽、咳痰者，給予退熱。祛痰、止咳。煩躁不安者可使用鎮(zhèn)靜劑。腹脹嚴(yán)重者應(yīng)禁食，胃腸減壓，注射新斯的明等。,護(hù)理,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理措施,護(hù)理診斷,護(hù)理診斷,氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān),清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物過(guò)多、粘稠，患兒體弱、無(wú)力排痰有關(guān),體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān),營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量,護(hù)理目標(biāo),患兒氣促、發(fā)紺癥狀逐漸改善以致消失，呼吸平穩(wěn)。,患兒能順利有效的咳出痰液，呼吸道通暢,患兒體溫恢復(fù)正常,患兒住院期間能得到充足的營(yíng)養(yǎng),content,環(huán)境調(diào)整與休息,護(hù)理措施,病室定時(shí)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。溫度控制在18-22，適度55-60為宜。囑患兒臥床休息，減少活動(dòng)。保持皮膚清潔，使患兒感覺(jué)舒適，以利于休息。各種處置應(yīng)集中進(jìn)行，盡量使患兒安靜，以減少機(jī)體的耗氧量。,content,氧療,氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧，以改善低氧血癥。一般采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L-1L/min，缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量為2L-4L/min，氧濃度不超過(guò)40。出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)應(yīng)使用人工呼吸機(jī)。吸氧過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，患兒缺氧狀況是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。,content,保持呼吸道通暢,根據(jù)病情采取相應(yīng)的體位，以利于肺的擴(kuò)張及呼吸道分泌物的排除。指導(dǎo)患兒進(jìn)行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，幫助清除呼吸道分泌物。病情許可的情況下，可進(jìn)行體位引流。必要時(shí)可使用超聲霧化吸入使痰液變稀薄利于咳出。用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液，但吸痰不能過(guò)頻。,content,發(fā)熱的護(hù)理,小兒支氣管炎時(shí)多為中低熱。如果體溫在38.5以下，一般無(wú)需給予退熱藥，主要針對(duì)病因治療，從根本上解決問(wèn)題。如果體溫高，較大兒童可予物理降溫，即用冷毛巾頭部濕敷或用溫水擦澡，但幼兒不宜采用此方法。必要時(shí)應(yīng)用藥物降溫。,content,營(yíng)養(yǎng)及水分的補(bǔ)充,鼓勵(lì)患兒進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，以供給足夠的營(yíng)養(yǎng)，利于疾病的恢復(fù)。應(yīng)少食多餐，避免給油炸食品及易產(chǎn)氣的食物，以免造成腹脹，妨礙呼吸。進(jìn)食確有困難者，可按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。鼓勵(lì)患兒多飲水使呼吸道粘膜濕潤(rùn)，以利于痰液的咳出，并助于粘膜病變的修復(fù)及纖毛運(yùn)動(dòng)。對(duì)重癥患兒應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，要嚴(yán)格控制靜脈點(diǎn)滴速度，以免發(fā)生心力衰竭。,content,密切觀察病情,當(dāng)患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快60次分、且心律160180次分、心音低鈍、奔馬律、肝在短時(shí)間內(nèi)急劇增大時(shí)，是心力衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并減慢輸液速度、準(zhǔn)備強(qiáng)心劑、利尿劑，做好搶救的準(zhǔn)備。若患兒咳粉紅色泡沫樣痰為肺水腫的表現(xiàn)，可給患兒吸入經(jīng)2030乙醇濕化的氧氣，但每次吸入不宜超過(guò)20分鐘。,content,密切觀察病情,密切觀察意識(shí)、瞳孔及肌張力的變化，若有煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則、肌張力增高等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并配合搶救。觀察有無(wú)腹脹、腸鳴音是否減弱或消失、嘔吐的性質(zhì)、是否有便血等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)中毒性腸麻痹及胃腸道出血。,content,健康教育,指導(dǎo)家長(zhǎng)加強(qiáng)患兒的營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，多進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)，及時(shí)接種各種疫苗。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。有營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、貧血及先天性心臟病的患兒應(yīng)積極治療，增強(qiáng)抵抗力，減少呼吸道感染的發(fā)生。教會(huì)家長(zhǎng)處理呼吸道感染的方法，使患兒在疾病早期能得到及時(shí)控制。,content,2012-09-26,護(hù)理記錄,16:21 患者因“咳嗽?xún)商彀榘l(fā)熱一天”以“支氣管肺炎”收入院。遵醫(yī)囑予兒童普通飲食?；純築raden-Q評(píng)分為28分，防跌倒評(píng)分為2分，識(shí)別袖帶已系?；純篢38.8，遵醫(yī)囑予冰冰貼物理降溫。18:00 T39.6，繼續(xù)降溫貼物理降溫，給予美林5mL，水20mL23:00 T38.6,繼續(xù)降溫貼物理降溫,床上擦浴。,content,2012-09-27,02:00 T39，繼續(xù)降溫貼物理降溫，給予溫水50mL，床上擦浴09:00 T37.7，繼續(xù)降溫貼物理降溫，給予溫水60mL。10:00 T38.1，繼續(xù)降溫貼物理降溫，給予溫水50mL。12:00 T37.8，繼續(xù)降溫貼物理降溫，給予溫水40mL。,content,2012-10-01,10:56 患兒仍有輕微咳嗽，遵醫(yī)囑繼續(xù)予抗炎霧化治療，并囑患兒家屬多給患兒拍背，給予飲食、藥物、安全、活動(dòng)指導(dǎo),content,2012-10-05,15:57 T36.7，P112次/分，患兒的Braden-Q評(píng)分為28分，防跌倒評(píng)分為2分，遵醫(yī)囑予出院，給予飲