降脂治療與管理新理念

血脂異常的治療與管理新理念,1,提要,概述血脂異常的治療原則血脂管理指南2011LDLc“正?！?，進(jìn)一步他汀降脂的獲益與證據(jù)強(qiáng)化降脂的獲益和安全性聯(lián)合降脂治療的策略,CV-1109-CR-0192,Primordial prevention (原始預(yù)防),Primary prevention(一級(jí)預(yù)防貢獻(xiàn)11.9%)他汀降Chol,高血壓治療,膽固醇水平下降貢獻(xiàn)24.2%,中國(guó)北京地區(qū)冠心病死亡率增加的主要原因是膽固醇水平的增高,趙冬 ：Circulation，2004 110:1236-1244,家族性高膽固醇血癥,患病率約1/500,全世界約1000萬(wàn),中國(guó)約260萬(wàn)病人成人LDL-c4.9mmol/L,兒童4.0mmol/L男性到50歲時(shí)50%發(fā)生致死性/非致死性冠心病女性到60歲時(shí)30%發(fā)生致死性/非致死性冠心病 高危,不是低危!,CV-1109-CR-0192,心臟移植的供體(所謂健康人)心臟作血管內(nèi)超聲顯示:冠脈內(nèi)粥樣斑塊厚度0.5mm從青少年巳開(kāi)始,至30歲以上60%,50歲以上80%以上有冠脈內(nèi)粥樣斑塊 JACC 2010;56:630,美國(guó)成人LDLc平均水平遠(yuǎn)高于70mg/dl ,在100-130mg/dl之間,CDH成為第一殺手靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物,新生兒,守獵群居者,中國(guó)貧窮農(nóng)村地區(qū)人群LDLc70mg/dl,中國(guó)貧窮農(nóng)村CHD仍極少見(jiàn) JACC 2010;56:630,LDLc,從 4S 到 SPARCL ： 他汀重要研究的19年歷程,他汀類(lèi)藥物顯著降低冠心病的風(fēng)險(xiǎn),%,*,*,*可信限未報(bào)告95% CI, 14%-41%.95% CI, 16%-37%.95% CI, 12%-31%.,Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-321.,非致死性/致死性冠心病,心血管疾病死亡率,調(diào)脂治療是對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ),延緩,調(diào)脂治療的首要目標(biāo):降低LDL-C他汀在動(dòng)脈粥樣硬化治療中占重要地位,2008年ACC/ADA共識(shí)：為防治動(dòng)脈粥樣硬化 所有人應(yīng)把LDL-c控制在50mg/dl(70mg/dl),動(dòng)物和人體的飲食和藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，LDL-C降低的幅度與動(dòng)脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進(jìn)一步支持了LDL-C“低一點(diǎn)，好一些”的觀點(diǎn)，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。 理論上，所有人都應(yīng)該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)該控制在類(lèi)似低的水平。,JACC 2008;51(15):1512-1524,LDLc正常值應(yīng)該多少?,2011 ESC/EAS指南：各危險(xiǎn)人群的描述, 把單項(xiàng)LDLc很高或重度(高危)高血壓定為高危人群,European Heart Journal 2011;32:17691818,提要,概述血脂異常的治療原則血脂管理指南2011LDLc“正?！?，進(jìn)一步他汀降脂的獲益與證據(jù)強(qiáng)化降脂的獲益和安全性聯(lián)合降脂治療的策略,血脂異常的治療原則,心血管危險(xiǎn)因素 血脂水平,危險(xiǎn)評(píng)估,決定治療,確定目標(biāo)值,達(dá)標(biāo),美國(guó)Framingham研究冠心病危險(xiǎn)評(píng)分方法,Circulation 1998;97:1837-1847.,危 險(xiǎn) 分 層,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,危險(xiǎn)分層和治療目標(biāo),10年危險(xiǎn)性,LDL-C (mg/dl),802.07,1002.6,1303.4,1604.1,190,LDL-C(130-159)：高血壓或危險(xiǎn)因素3無(wú)高血壓且危險(xiǎn)因素100mg/dL時(shí)膽固醇酯能夠流入斑塊,JAMA. 2008;299(13):1561-73,HDL-C在高脂血癥中的作用HDL-C與CHD（Framingham Heart Study）,Gordon, Castelli et al. Am J Med 1977; 62: 707714,HDL-C：流行病學(xué)研究中與CVD顯著相關(guān),The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000,流行病學(xué)研究證實(shí)：HDL-C每升高1mg/dL，心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低2-3%,68項(xiàng)長(zhǎng)期前瞻性研究，N=302,430,但藥物干預(yù)性研究中，HDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)性,調(diào)整LDL-C水平后，HDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)性,調(diào)整HDL-C水平后，LDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)仍有顯著相關(guān)性,vs.,108項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(其中他汀研究62項(xiàng))，包括299,310名有心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的受試者；,BMJ 2009;338:b92,Torcetrapib升高HDL-C卻未帶來(lái)理想的獲益,NEJM 2007；NEJM 2007； AHA/ACC 2007年會(huì)；NEJM 2007,盡管強(qiáng)化治療使HDL水平升高，但卻沒(méi)有降低動(dòng)脈粥樣硬化事件的發(fā)生率；新的治療手段將以改善HDL功能為核心；,啟 示,AIM-HIGH,研究在北美共入選3414例患者，安慰劑1696例，煙酸組1718例在平均隨訪32個(gè)月時(shí)，提前18個(gè)月終止兩組間臨床終點(diǎn)沒(méi)有差異，也沒(méi)有趨勢(shì)煙酸組發(fā)生28例卒中事件（1.6%），安慰劑組發(fā)生12例卒中事件（0.7%）對(duì)升高HDL-C治療的探索再次受挫。,HDL膽固醇 好膽固醇,“,”,優(yōu)化HDL-C功能可能是調(diào)脂治療的新途徑,2011 ESC/EAS指南對(duì)于血脂干預(yù)靶點(diǎn)的推薦,European Heart Journal 2011;32:17691818,血脂干預(yù)靶點(diǎn)：新指南 vs. 舊指南,Can J Cardiol 2009;25(10):567579,LDL-C：所有指南均將其作為首要干預(yù)靶點(diǎn)； HDL-C：新指南明確指出盡管HDL-C和CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但目前尚不支持將其作為干預(yù)靶點(diǎn)；,血脂管理進(jìn)展,危險(xiǎn)評(píng)估取消合適血脂水平描述實(shí)行SCORE評(píng)分，提升分層管理重要性極高危人群更寬乏血脂干預(yù)靶點(diǎn)LDL-C仍是干預(yù)重點(diǎn)HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)干預(yù)目標(biāo)值：更早、更低藥物治療：他汀是基石不同臨床情況的調(diào)脂治療,隨訪時(shí)間 (月),30,25,20,15,10,5,0,發(fā)生事件的患者比例 %,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-504,普伐他汀 40mg LDL-C降至95mg/dL,阿托伐他汀80mg LDL-C降至62mg/dL,16%,P=0.005,ACS患者(N=4,162)，基線LDL-C中位值106mg/dL (研究于2000-2001年入選時(shí)為“正常值”),主要終點(diǎn)事件：全因死亡，心梗，需要住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血運(yùn)重建（隨機(jī)分組后至少30天）和腦卒中,PROVE IT：基線LDL-C “正?！钡腁CS患者，阿托伐他汀積極治療顯著降低心血管事件,新指南 vs. 既往指南：高危/極高危人群取消LDL-C啟動(dòng)值,3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-413,1. European Heart Journal 2011;32:17691818,2. Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4. Circulation 2004;110:227239,ACS,穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中,血脂管理進(jìn)展,危險(xiǎn)評(píng)估取消合適血脂水平描述實(shí)行SCORE評(píng)分，提升分層管理重要性極高危人群更寬乏血脂干預(yù)靶點(diǎn)LDL-C仍是干預(yù)重點(diǎn)HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)干預(yù)目標(biāo)值：更早、更低藥物治療：他汀是基石不同臨床情況的調(diào)脂治療,他汀除降低LDL-C外，通過(guò)多種機(jī)制抗動(dòng)脈粥樣硬化,調(diào)脂,+,改善內(nèi)皮功能抗炎抗氧化穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊,Wassmann S, Nickenig G. Endothelium. 2003;10:23-33.,Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269279, N Engl J Med 2005;352:14251435. JAMA 2005;294:2437; Lancet 2006;368:1155,LDL-C 值 mg/dL (mmol/L),WOSCOPS Pl,AFCAPS - Pl,AFCAPS - Rx,WOSCOPS - Rx,ASCOT - Rx,4S - Rx,HPS - Pl,LIPID - Rx,4S - Pl,CARE - Rx,LIPID - Pl,CARE - Pl,HPS - Rx,0,5,10,15,20,25,30,40(1.0),60(1.6),80(2.1),100(2.6),120(3.1),140(3.6),160(4.1),180(4.7),事件率 (%),二級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防,Rx 他汀治療Pl 安慰劑Pra 普伐他汀Atv 阿托伐他汀Sim 辛伐他汀,200(5.2),PROVE-IT - Pra,PROVE-IT Atv,TNT Atv10,TNT Atv80,他汀類(lèi)藥物的類(lèi)效應(yīng),IDEAL-Sim,IDEAL-Atv,ASCOT-PL,MEGA-Rx,MEGA-Pl,LDL降低值,事件率降低值,目前臨床常見(jiàn)他汀,阿托伐他汀10-80mg,瑞舒伐他汀5-20mg,辛伐他汀5-40mg,洛伐他汀10-80mg,-33%,普伐他汀10-40mg,氟伐他汀20-80mg,-33%,-45%,-37%,-48%,-55%,瑞舒伐他汀在中國(guó)批準(zhǔn)的最大使用劑量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告，臨床很少使用,M R Law, BMJ. 2003;326:1423,2011 ESC/EAS指南：不同臨床情景,家族性血脂異常兒童婦女老年人代謝綜合征和糖尿病ACS或PCI,心衰和瓣膜病自身免疫性疾病腎臟疾病器官移植周?chē)鷦?dòng)脈疾病卒中HIV,European Heart Journal 2011;32:17691818,他汀仍然是血脂異常管理中最重要的藥物,糖尿病患者的治療推薦,European Heart Journal 2011;32:17691818,ARMYDA研究： PCI術(shù)前他汀預(yù)治療顯著降低圍術(shù)期心梗和心肌損傷,ARMYDA,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTURE,NAPLES I,NAPLES II,72%P=0.025,圍術(shù)期心梗,74%P=0.001,圍術(shù)期心梗+心肌損傷,46%P=0.025,圍術(shù)期心梗+心肌損傷,49%P=0.012,圍術(shù)期心梗,40%P=0.014,圍術(shù)期心梗,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678. Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Sciascio GD, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009. Briguori C, et al. European Heart Journal (2004) 25, 18221828. Briguori C, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009,盡早啟動(dòng)他汀治療還能帶來(lái)什么？,Am J Cardiol 2001;87:257261,出院時(shí)有他汀治療(N=65),出院時(shí)無(wú)他汀治療(N=278),3年隨訪時(shí)的他汀治療率 (%),P0.0001,CHAMP研究：入選造影證實(shí)的CAD患者(N=600)，其中18%出院時(shí)給予他汀治療,依從性的提高意味著更低的心血管事件,European Heart Journal 2011;32:17691818,新指南將中重度CKD單列，提出積極的治療建議，指出他汀同時(shí)具有心腎獲益，這在既往指南中沒(méi)有,中重度CKD患者的治療推薦(GFR 15-89mL/min/1.73m2),European Heart Journal 2011;32:17691818,他汀在卒中一級(jí)預(yù)防中有確切獲益，但其他降膽固醇治療的作用尚不明確-這提示他汀的獲益不僅與降膽固醇相關(guān) 他汀治療不僅能預(yù)防卒中再發(fā)，還能預(yù)防冠心病事件； 對(duì)粥樣硬化血栓來(lái)源的缺血性卒中，他汀治療獲益最大,卒中患者(一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防)的治療推薦,提要,概述血脂異常的治療原則血脂管理指南2011LDLc“正?！?，進(jìn)一步他汀降脂的獲益與證據(jù)強(qiáng)化降脂的獲益和安全性聯(lián)合降脂治療的策略,LDLc“正?！?無(wú)癥狀(非CHD)人群 是正常健康人?,答案:否 許多AMI或猝死為首發(fā)表現(xiàn)的CHD 病人事先無(wú)癥狀 一定數(shù)量的無(wú)癥狀所謂“健康”人早巳存在亞臨床CAD,Ridker PM. Circulation 2003; 108: 22922297,LipidsCRPTolerability,LipidsCRPTolerabilityHbA1C,16,24,30,413,Final34 y,6-monthly,Visit:Week:,Randomisation,LipidsCRPTolerability,Lead-in/eligibility,CAD=coronary artery disease; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; CRP=C-reactive protein; HbA1c=glycated haemoglobin,Primary endpoint Time to the first occurrence of a majorcardiovascular event,JUPITER 研究設(shè)計(jì),LDL-C“正?！?無(wú)癥狀所謂“健康”人,年齡 (歲)66 (60-71) 66 (60-71)男性 (%) 61.562.1種族 (%)白人71.471.1黑人12.412.6西班牙裔12.612.8其他3.63.5BMI (kg/m2)28.3 (25.3-32.0)28.4 (25.3-32.0)收縮壓 (mmHg)134 (124-145)134 (124-145)舒張壓 (mmHg)80 (75-87)80 (75-87),瑞舒伐他汀 安慰劑n=8901 n=8901,JUPITER - 基線情況*,* 所有數(shù)值均為中位數(shù) (四分位數(shù)間距) 或人數(shù) (%).,Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207,總膽固醇 (mg/dL)186 (168-200) 185 (169-199) LDL 膽固醇 (mg/dL)108 (94-119)108 (94-119)HDL 膽固醇 (mg/dL) 49 (40-60)49 (40-60)甘油三酯 (mg/dL)118 (85-169)118 (86-169)hsCRP (mg/L) 4.2 (2.8-7.1)4.3 (2.8-7.2)葡萄糖 (mg/dL) 94 (87-102)94 (88-102)HbA1c(%)5.7 (5.4-5.9)5.7 (5.5-5.9)腎小球?yàn)V過(guò)率(ml/min/1.73m2) 73.3 (64.6-83.7)73.6 (64.6-84.1),瑞舒伐他汀 安慰劑n=8901 n=8901,JUPITER - 實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的基線值*,hsCRP的數(shù)值是兩次篩選和隨訪所獲得數(shù)值的均數(shù),* 所有數(shù)值均為中位數(shù)（四分位數(shù)間距）或數(shù)目 (%).,Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207,目前仍為吸煙者 (%)15.716.0 CHD的家族史 (%) 11.211.8代謝綜合征 (%)41.041.8服用阿司匹林(%)16.616.6,病史 瑞舒伐他汀 安慰劑 n=8901 n=8901,JUPITER - 病史,提早發(fā)生CHD的家族史定義為一級(jí)親屬中男性在55歲之前、女性在65歲之前就出現(xiàn)CHD； 代謝綜合征根據(jù)AHA/NHLBI共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)定義,Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207,按傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素計(jì)算:JUPITER人群列為中危,目標(biāo)LDLc2mg/dL是又一個(gè)決定使用他汀的危險(xiǎn)Marker,JUPITER 治療12個(gè)月后，對(duì) LDL-C, HDL-C, TG 和 hsCRP 的影響;瑞舒伐他汀和安慰劑之間的變化百分比,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,LDL-C,HDL-C,TG,hsCRP,和基線相比，變化的百分比 (%),50%,4%,17%,37%,p0.001,p0.001*,p0.001,p0.001,* 研究結(jié)束時(shí)（48個(gè)月）的P值 = 0.34,Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207,高敏CRP下降37%LDLc下降50%,JUPITER 主要終點(diǎn): 首次發(fā)生心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛 或動(dòng)脈血管成形術(shù)的時(shí)間,Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207,*Extrapolated figure based on Altman and Andersen method,明顯獲益提前終止,JUPITER研究中,LDLc降至50mg/dL的病人CV事件降低和不良反應(yīng)又是如何?,JACC 2011;57: 1666,治療前基線LDLc水平不管多低,使用瑞舒伐他汀鈣一致獲益,JACC 2011;57: 1666,CV事件發(fā)生率: LDLc降至50mg以下LDLc未降至50mg以下安慰劑組,JACC 2011;57: 1666,不良反應(yīng)發(fā)生率,降至50mg以下 vs未降至50mg以下:二組無(wú)差別,JACC 2011;57: 1666,JUPITER試驗(yàn)給人的啟示:,1,傳統(tǒng)認(rèn)為L(zhǎng)DLc“正?！敝档母拍钍艿綐O大挑戰(zhàn),為防治動(dòng)脈粥樣硬化, 所有人應(yīng)把LDL-c控制在50mg/dl(70mg/dl)左右的理念進(jìn)一步加深2,傳統(tǒng)CVD危險(xiǎn)分層顯然有不足之處,加入新的危險(xiǎn)因素有其必要性3, JUPITER試驗(yàn)結(jié)果影響指南修訂,進(jìn)一步加深對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展基本機(jī)制的了解,加拿大2009年血脂指南增加JUPITER人群一級(jí)預(yù)防LDLc目標(biāo)值2.0mmol/L Can J Cardiol 2009;25:567,或,Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,動(dòng)脈粥樣硬化： LDL-C和炎癥反應(yīng)是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展二個(gè)密不可分的最重要因素(不僅僅是LDLc)其他促進(jìn)因素：高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、不運(yùn)動(dòng)等,斑塊破裂,氧化 LDL-C,LDL-C,CV-1109-CR-0192,提要,概述血脂異常的治療原則血脂管理指南2012LDLc“正?！?，進(jìn)一步他汀降脂的獲益與證據(jù)強(qiáng)化降脂的獲益和安全性聯(lián)合降脂治療的策略,2012最新CTT薈萃分析，為低危患者他汀治療獲益提供了證據(jù),入選27項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，174149名受試者根據(jù)基線5年主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)分為5組：5%，5%-10%，10-20%，20-30%，30%主要終點(diǎn)：LDL-C每降低1mmol/L主要血管事件的降低（定義為主要冠脈事件-非致死性MI或CHD死亡、卒中、冠脈血運(yùn)重建、癌癥和特殊原因死亡）,無(wú)論在低危、中危、高危、極高危人群中，他汀治療同樣獲益,主要冠脈事件,任何卒中,冠脈血運(yùn)重建,主要心血管事件,5年內(nèi)主要心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小于10%的患者，LDL-C每降低1mmol/L，5年內(nèi)的主要心血管事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降11/1000人,Lancet 2012; 380: 58190,CTT Collaborators, et al. Lancet. 2012;380(9841):581-90.,Marazzi G. 2012 ESC presented. /SessionDetails.aspx?id=402424,CV-1209-CR-0173,新指南的推薦基于強(qiáng)化降脂比一般降脂治療獲益更多(CTT 2010,2012薈萃分析),Lancet 2010; 376(9753): 16701681,5項(xiàng)強(qiáng)化 vs. 常規(guī)他汀隨機(jī)試驗(yàn) (PROVE IT, A-to-Z, TNT, IDEAL, SEARCH),強(qiáng)化 vs. 常規(guī)他汀治療 (1年時(shí)LDL-C差值0.51mmol/L)： 冠脈死亡和非致死性心梗 13% (P0.0001) 冠脈血運(yùn)重建 19% (P0.0001) 缺血性卒中 16% (P=0.005),Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269279, N Engl J Med 2005;352:14251435. JAMA 2005;294:2437; Lancet 2006;368:1155,臨床試驗(yàn)結(jié)果:LDLc尚沒(méi)有探底,IDEAL-Sim,IDEAL-Atv,ASCOT-PL,MEGA-Rx,MEGA-Pl,-1.2,-0.6,0,0.6,1.2,1.8,50,60,70,80,90,100,110,120,MedianChangeIn PercentAtheromaVolume(%),REVERSALpravastatin,REVERSALatorvastatin,CAMELOTplacebo,A-Plusplacebo,ACTIVATEplacebo,IVUS下動(dòng)粥容量百分比變化與LDLc關(guān)系:LDLc降至70mg/dl以下,可望斑塊縮小,ASTEROIDrosuvastatin,r2= 0.95p0.001,On-Treatment LDL-C (mg/dL),JAMA 2006; 295:1556-1565Cleve Clin J Med 2006;73:937-944,縱觀NCEP ATP演變：CHD患者的LDL-C達(dá)標(biāo)值lower and lower,NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239,ATP III更新,1993,2001,1988,2004,著眼于LDL-C水平，未區(qū)分CHD患者,CHD患者，LDL-C 100mg/dL,CHD患者，LDL-C100mg/dL,可選擇LDL-C70mg/dL,ATP IV,？,CHD患者，LDL-C 100mg/dL,ATPIV,預(yù)測(cè)目標(biāo)值可能是弊, 大劑量他汀安全性在各他汀之間有區(qū)別,Lancet 2010;376:1670,CTT協(xié)作薈萃安全性結(jié)論:腫瘤發(fā)生并不因強(qiáng)化降脂而增加,不增加非心血管事件強(qiáng)化降脂與一般降脂比:肌溶發(fā)生增加約4/10000,此增加只見(jiàn)于辛伐他汀80mg/d的二個(gè)研究,而不是阿托伐他汀或瑞舒伐他汀即使基線LDLc巳10 ULN的發(fā)生率 (%),Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29KDavidson M Exp Opin Drug Saf 2004;3 (6):547-557,對(duì)肌肉的影響 - 效益:風(fēng)險(xiǎn)CK 10 x 正常上限:LDL-C 降低的程度,阿托伐他汀和瑞舒伐他汀對(duì)肌肉影響與劑量關(guān)系不大其他他汀劑量倍增后明顯增加,SEARCH研究：辛伐他汀80mg/d較20mg/d顯著提高肌病發(fā)生率,SEARCH Study Collaborative Group. Am Heart J. 2007;154(5):815-23,Rory E Collins. presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart Association.,肌?。盒掳l(fā)生的肌痛或肌無(wú)力+ CK10x ULN,2010年FDA風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告:辛伐他汀與地爾硫卓合用不要超過(guò)40mg/d,與維拉帕米或胺碘酮合用不要超過(guò)20mg/d,不要與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,紅霉素,克拉霉素等合用,.,他汀引起肌病機(jī)制,確切機(jī)制不清主要與血濃度過(guò)高有關(guān)部分可能使用他汀后暴露了原先無(wú)癥狀肌病與SLCO1B1基因變異有關(guān) Atherosclerosis 2010;210:337,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C的降低幅度(%),氟伐他汀 (20, 40, 80 mg),瑞舒伐他汀 (5, 10, 20, 40 mg),洛伐他汀 (20, 40, 80 mg),阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80 mg),辛伐他汀 (40, 80 mg),ALT 3ULN 的發(fā)生率(%),對(duì)肝臟的影響 - 效益:風(fēng)險(xiǎn),ALT 正常上限的 3 倍: LDL-C 的降低程度,ALT 持續(xù)升高：ALT 連續(xù)兩次 3 倍正常上限Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29KDavidson M Exp Opin Drug Saf 2004;3 (6):547-557,多數(shù)他汀劑量倍增后對(duì)ALT有明顯影響,強(qiáng)效他汀有何臨床實(shí)際意義? 每個(gè)他汀(不管是弱或強(qiáng))都可按4個(gè)量級(jí)使用： 瑞舒伐他汀: 5,10,20,40mg ； 辛伐他汀:10