岳旭春痹證

痹 證,主講人：南江縣中醫(yī)院 岳旭春,教學(xué)目的與要求,1.了解痹病的定義和范圍及研究進(jìn)展。2.熟悉肢節(jié)痹病的病因病機(jī)及病理轉(zhuǎn)歸。3.掌握肢節(jié)痹病的臨床證候特征，診斷依據(jù) 及與痿證的鑒別要點。4.掌握肢節(jié)痹病的證治內(nèi)容。,一、概述,（一）定義1. “痹”字的含義：閉也，閉塞不通之義。指阻閉，突 出本病主要是因經(jīng)絡(luò)阻閉，氣血不行所致特點。2. 痹病的含義：泛指機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，邪氣 乘虛而入，致使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)閉阻，引起相關(guān)系 統(tǒng)疾病的總稱。痹病有廣義、狹義之分。 內(nèi)經(jīng)廣義痹病： 內(nèi)痹：五臟痹、六腑痹、奇恒之腑痹 外痹：五體肢節(jié)痹（狹義）肢節(jié)痹病,一、概述,3. 肢節(jié)痹病的概念：肢體經(jīng)絡(luò)為風(fēng)寒濕熱之邪所閉塞， 導(dǎo)致氣血不通，經(jīng)絡(luò)閉阻引起肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生 疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚或關(guān) 節(jié)腫大變形為主要臨床表現(xiàn)的病證。中醫(yī)治療療 效佳。,一、概述,（二）源流內(nèi)經(jīng)：設(shè)痹論專篇進(jìn)行論述。論述了痹病的病因病 機(jī)、證候分類及病機(jī)演變等內(nèi)容，奠定了痹病的基礎(chǔ)。 如：“所謂痹者，各以其時，重感于風(fēng)寒之?！薄帮L(fēng)寒濕 三氣雜至，合而為痹也。”病因病機(jī) “其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為 著痹也?！狈诸?“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也，” 病機(jī)演變,一、概述,金匱中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治及金匱痙濕暍病脈證并 治：為后世的辨證論治打下了基礎(chǔ)。 如：“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！?“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫 溫欲吐者，桂枝芍藥知母湯主之?！?“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”,一、概述, 隋：諸病源候論：強(qiáng)調(diào)體虛感邪是引起痹證的主要 因素。 諸病源候論風(fēng)濕痹候：“由血氣虛，則受風(fēng)濕 而成此病。” 唐宋：出現(xiàn)了許多常用有效方劑 如：千金要方獨活寄生湯 濟(jì)生方蠲痹湯,一、概述, 明：景岳全書風(fēng)痹：指出了痹證的寒熱陰陽屬性。 “若欲辨其寒熱，則多熱者方是陽證，無熱者便是 陰證，然痹本陰邪，故惟寒者多 而熱者少，此則 不可不察?！?一、概述,明： 醫(yī)宗必讀痹：“治外者，散邪為急，治藏者，養(yǎng) 正為先。治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢， 大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅； 治痛痹者，散寒為主，疏風(fēng)燥濕仍不可缺，大抵參 以補(bǔ)火之劑，非大辛大溫，不能釋其凝寒之害也； 治著痹者，利濕為先，祛風(fēng)解寒亦不可缺，大抵參 以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑，蓋土強(qiáng)可以勝濕，而氣足自無頑 麻也?！?一、概述,清： 吳鞠通溫病條辨中焦篇濕溫對熱痹的辨證有 一定的發(fā)揮，并新加了“宣痹湯” 等重要方劑。 醫(yī)林改錯強(qiáng)調(diào)了瘀血在痹證的發(fā)病中的作用， 新擬“身痛逐瘀湯”，擴(kuò)充了治療痹病方劑的類型。,一、概述,綜上，由內(nèi)經(jīng)金匱隋 唐宋明清， 痹證的辨證論治漸趨完善。,一、概述,（三）范圍 以肌肉、關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病屬本病的范疇。 西醫(yī)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等以肢節(jié)痹病為主要臨床特征者，均可參照本節(jié)辨證論治。,二、病因病機(jī),病因：主要是風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲。 病機(jī)：外邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，以致肌肉關(guān)節(jié) 疼痛、麻木、重著、屈伸不利而形成痹病。,二、病因病機(jī),（一）病因1.內(nèi)因：素體不足，正氣偏虛，腠理不密，衛(wèi)外不固。 稟賦不足：營衛(wèi)氣血不足，臟腑經(jīng)絡(luò)組織功能 低下。 勞逸過度：勞：勞力，勞神，房勞；逸：久臥 傷氣，久坐傷肉。 病后、產(chǎn)后：營衛(wèi)氣血陰陽的不足。 飲食失調(diào)：饑飽失常,二、病因病機(jī),2.外因: 風(fēng)寒濕熱之邪：久居濕地，汗出當(dāng)風(fēng)，冒雨涉水， 氣候劇變，冷熱交錯等。 藥物所傷：治療不當(dāng)，久服祛風(fēng)燥濕，散寒清熱 之品，誤治或久治不愈。,二、病因病機(jī),（二）病機(jī)： 邪氣阻絡(luò)，經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血不通，脈絡(luò)絀急是肢節(jié) 痹病的病機(jī)所在。,痹病病因病機(jī)總圖,風(fēng)寒濕邪,風(fēng)濕熱邪,乘虛侵入人體,留注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),風(fēng)邪偏勝行痹,寒邪偏勝痛痹,濕邪偏勝著痹,風(fēng)寒濕邪郁久化熱,熱邪偏勝熱痹,素體陽勝或陰虛有熱,感受熱邪，邪從熱化,反復(fù)發(fā)作,日久不愈,津血不暢,傷耗氣血,復(fù)感于邪，,邪氣內(nèi)合,痰瘀阻絡(luò),氣血虧虛,臟腑痹,二、病因病機(jī),注意： 1. 風(fēng)寒濕熱往往相互為虐，方可為病。 風(fēng)為陽邪，開發(fā)腠理，又具穿透之力；寒借風(fēng)力內(nèi) 犯，風(fēng)又借寒凝之勢，使邪伏其病位，而成傷人致 病之基；濕邪借風(fēng)邪的疏泄之力，寒邪 的收引之 能，風(fēng)寒又借濕邪的粘著、膠固之性，最終導(dǎo)致經(jīng) 絡(luò)壅塞，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)絀急而痛。,二、病因病機(jī),2. 體質(zhì)不同又有所偏頗：,內(nèi)濕：脾胃虛損，水濕內(nèi)停,外濕：霧露之氣，雨濕之邪,濕,外濕引動內(nèi)濕，二濕相合，愈傷陽氣，濕邪又為陰邪,必傷營絡(luò)之血，營傷則衛(wèi)氣不行, 血傷則陽不行氣 ，邪氣流注關(guān)節(jié)，脈絡(luò)失養(yǎng)則絀急而痛。,陽勝或陰虛之體，則易患熱痹等。,二、病因病機(jī),3.本病大多預(yù)后良好。,三、診斷要點,1. 發(fā)病特點： 不分年齡、性別，但青壯年、體力勞動者、運(yùn)動 員及體育愛好者易患，同時發(fā)病及病情的輕重與 寒冷、潮濕、勞累及天氣變化、節(jié)氣有關(guān)。2. 臨床表現(xiàn)： 突然或緩慢地自覺肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、屈伸不利 為肢節(jié)痹病的癥狀學(xué)特征。,三、診斷要點,3.舌苔脈象： 舌質(zhì)紅，苔多白滑，脈象多見沉緊、沉弦、沉緩、 澀。(本條與臨床不盡相符)4.輔助檢查： 實驗室和X線等檢查常有助于痹病的診斷。,四、鑒別診斷,當(dāng)與痿病相鑒別，二者病位都在肢體，肢節(jié)痹病不愈，因肢體疼痛，活動困難，漸見痿瘦，而與痿病相似。,四、鑒別診斷,痹病 痿病發(fā)病部位 四肢均可罹患 大多見于下肢肢體疼痛 為痹證的主要 一般不表現(xiàn)肢體活動 活動正?；蚯?痿弱不用為痿狀況 伸不利 病的重要臨床表現(xiàn)肌肉瘦削 一般無 大多有,五、辨證論治,辨證要點1. 把握主癥:肢體關(guān)節(jié)疼痛為本病的基本特征,是診 斷本病與鑒別癥候的根本所在。2. 辨別何邪所勝和病程的久暫：行、痛、著、熱、 尫痹、虛痹。3. 辨別虛實：勿犯虛虛實實之誤，造成壞病。,五、辨證論治,4. 辨別寒熱：熱痹以關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛、發(fā)熱、舌紅、苔 黃、脈數(shù)等為特點且發(fā)病一般較急；風(fēng)寒濕 痹則雖有肢體關(guān)節(jié)疼痛，但無局部紅腫灼熱 及全身發(fā)熱，舌苔白，脈緩，病勢較緩，遇 陰雨天氣常使疼痛加重。,五、辨證論治,治療原則 總以祛邪活絡(luò)、緩急止痛為其大法。根據(jù)風(fēng)寒濕熱的偏勝，分別著重采用祛風(fēng)除濕、散寒清熱等治法，痹證日久不愈，反復(fù)發(fā)作，易致氣血虧虛，臟腑損傷，則常需扶正祛邪，在祛邪的同時，結(jié)合補(bǔ)養(yǎng)氣血、滋養(yǎng)脾胃之法，痰瘀阻絡(luò)者，則需注意化痰祛瘀通絡(luò)。,五、辨證論治,另外，除上述基本治則外，對行痹還可配合養(yǎng)血；痛痹，配合溫陽；著痹配合補(bǔ)脾之法（見文獻(xiàn)簡介醫(yī)宗必讀 痹）。,五、辨證論治,分證論治1.行痹 證候： 關(guān)節(jié)疼痛游走不定，不拘上、下、左、 右關(guān)節(jié)，痛無定處風(fēng)善行； 惡風(fēng)或惡寒、可有發(fā)熱營衛(wèi)不和； 舌苔薄白，脈浮或正常脈。,五、辨證論治,病機(jī)概要：風(fēng)寒濕邪，留注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié) ，風(fēng)邪偏勝。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕（宣痹通絡(luò)為主，佐以疏風(fēng)）方藥：防風(fēng)湯加減宣明論方,五、辨證論治,方解：防風(fēng)、麻黃：祛風(fēng)散寒除濕，兼以養(yǎng)血通絡(luò)； 當(dāng)歸、秦艽、肉桂、葛根：活血通絡(luò)，解肌止 痛 “治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；茯苓：健 脾祛濕；姜、棗、草：和中調(diào)營。,五、辨證論治,加減： 本證亦可用宣痹達(dá)經(jīng)湯 ，以蜂房、烏梢蛇、土鱉 蟲、螳螂通經(jīng)活絡(luò)以宣痹；威靈仙、羌活、防風(fēng)、 秦艽、豨簽草、清風(fēng)藤疏風(fēng)祛邪；當(dāng)歸養(yǎng)血活血； 穿山甲化瘀導(dǎo)滯。,五、辨證論治, 以肩臂肘腕等上肢關(guān)節(jié)為主者，可選加羌活、白芷、 威靈仙、姜黃、川芎、桑枝等以祛風(fēng)通絡(luò)，活血止 痛；若以膝踝等下肢關(guān)節(jié)為主者，可選加獨活、牛 膝、防己、萆薢、松節(jié)等以通經(jīng)活絡(luò)，祛濕止痛； 以腰背關(guān)節(jié)為主者，酌加杜仲、續(xù)斷、寄生、淫羊 藿、巴戟天、五加皮、金毛狗脊等以溫補(bǔ)腎氣。,五、辨證論治,(3) 若關(guān)節(jié)腫大，苔薄黃，為邪郁化熱之象，宜桂 枝芍藥知母湯寒熱并用。 (4) 若疼痛久不止，日輕夜重，為久病入絡(luò)，加姜 黃、海桐皮、紅花以通絡(luò)定痛。,五、辨證論治,2.痛痹 證候： 關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，甚或屈伸不便寒邪凝 滯，主收引； 得熱痛減，遇寒痛增得熱則氣血較為流暢，遇寒 則氣血更為凝澀； 局部無紅腫灼熱寒為陰邪； 苔薄白，脈多沉弦而緊，或沉遲而弦。,五、辨證論治,病機(jī)概要：風(fēng)寒濕邪，留注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，寒邪偏勝。治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕（溫經(jīng)散寒為主，佐 以和營之品）。方藥：烏頭湯金匱要略,五、辨證論治,2.痛痹：方解：烏頭、麻黃，溫經(jīng)散寒，除濕止痛；芍藥、甘 草，緩急止痛；黃芪，益氣固表，升陽通痹。,五、辨證論治, 加減： 本證亦可用溫經(jīng)通痹湯，該方主以附子、干姜、炒川椒溫陽助脾以祛寒，烏蛇、蜂房、土鱉蟲、羌活、螳螂活絡(luò)通經(jīng)，當(dāng)歸、丹參入血和營以活血化瘀，豨薟草疏風(fēng)祛邪，共奏宣痹通絡(luò)散寒之功。,五、辨證論治,加減： 若關(guān)節(jié)疼痛劇烈，甚則臥床者，可改用烏附麻辛桂姜湯，方中以制川烏、附子、干姜溫經(jīng)散寒止痛，麻黃、細(xì)辛、桂枝疏風(fēng)散寒，甘草調(diào)和諸藥。 若痛痹不愈再感風(fēng)寒，皮膚麻木頑厚者，為皮痹，應(yīng)加益氣活血祛痰之品，如黃芪、當(dāng)歸、紅花、茯苓、半夏等。,五、辨證論治,3.著痹 證候： 肢體關(guān)節(jié)酸楚，重著，痛多有定處甚則關(guān)節(jié) 肌膚腫脹濕性重濁粘滯; 肌膚麻木不仁，手足活動不便濕阻經(jīng)絡(luò)， 陽氣不布； 苔白膩、脈濡緩濕邪偏勝。,五、辨證論治,病機(jī)概要：風(fēng)寒濕邪，留注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，濕邪偏勝。治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒（滲濕通經(jīng)活絡(luò)為主， 佐以健脾之品）。方藥：薏苡仁湯類證治裁。,五、辨證論治,3.著痹 方解：苡仁、蒼術(shù)，健脾除濕；羌活、獨活、防 風(fēng)，祛風(fēng)勝濕；川烏、麻黃、桂枝，溫經(jīng) 散寒除濕；當(dāng)歸、川芎，養(yǎng)血活血；生姜、 甘草，健脾和中。,五、辨證論治,加減： 若惡寒發(fā)熱，身煩疼，為風(fēng)濕在表，可去川烏、當(dāng)歸，加白芷、藿香解表化濕。 關(guān)節(jié)腫脹者，為水濕內(nèi)留，加萆薢、木通、姜黃以利水通絡(luò)。 濕痹日久不解，肌膚麻木不仁者，為濕阻經(jīng)絡(luò)，加海桐皮、豨薟草、路路通祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)。,五、辨證論治,3.著痹： 此外，對于痹證中之風(fēng)寒濕邪偏勝不顯著者，可選用醫(yī)學(xué)心悟蠲痹湯，作為通治風(fēng)寒濕痹的基礎(chǔ)方，方中以羌活、獨活、海風(fēng)藤、秦艽、桂枝，祛風(fēng)除濕散寒；當(dāng)歸、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草，活血通絡(luò)止痛。并可根據(jù)邪氣之偏勝進(jìn)行加減。,五、辨證論治,4.熱痹 證候： 關(guān)節(jié)疼痛，灼熱紅腫邪熱壅于經(jīng)絡(luò)； 發(fā)熱、口渴、煩悶不安熱盛津傷； 多急性發(fā)作，或慢性急發(fā)； 舌紅、苔黃膩或黃燥、脈滑數(shù)熱邪內(nèi)盛,五、辨證論治,4.熱痹：病機(jī)概要：風(fēng)濕熱邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，熱邪偏勝治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕（清熱解毒通絡(luò)， 佐以疏風(fēng)之品）方藥：白虎桂枝湯金匱要略,五、辨證論治,4.熱痹： 方解：石膏、知母、粳米、甘草，清熱除煩， 養(yǎng)胃生津；桂枝，疏風(fēng)通絡(luò)。,五、辨證論治,加減： 本方適用于熱邪偏勝者，若濕熱較勝可選用溫病條辨宣痹湯，方中以防已、蠶砂、苡仁、赤小豆祛風(fēng)除濕，疏利經(jīng)絡(luò)；連翹、山梔、滑石清熱利濕。 發(fā)熱口渴苔黃脈數(shù)甚者（熱勢亢盛），加銀花藤、連翹、黃柏清熱解毒。,五、辨證論治,加減： 皮膚出現(xiàn)紅斑者（血熱），加丹皮、生地、地膚子、赤芍涼血熄風(fēng)。 關(guān)節(jié)紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)者，為熱痹化火傷津，治宜清熱解毒、涼血止痛，可用千金犀角散（犀角、黃連、山梔、升麻、茵陳）加減。,五、辨證論治,5.尪痹 證候： 肢體關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，關(guān)節(jié)腫大、僵硬、 變形正虛邪戀，痰瘀阻絡(luò)； 肌肉萎縮，筋脈拘緊，肘膝不得伸，或尻以 代踵、脊以代頭肝腎虧虛，虛 虛寒內(nèi)生； 舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)澀痰瘀之象。,五、辨證論治,5.尪痹： 病機(jī)概要：正虛邪戀，痰瘀阻絡(luò)。 治法：補(bǔ)腎祛寒為主，佐以活血通絡(luò)之品 （補(bǔ)益肝腎，化痰祛瘀）。 方藥：補(bǔ)腎祛寒治尪湯（焦樹德經(jīng)驗方）,五、辨證論治,5.尪痹：方解：川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯筋骨；制附片補(bǔ)腎陽 除寒邪；熟地填精補(bǔ)血滋養(yǎng)肝腎為主藥；骨 碎補(bǔ)、淫羊藿溫補(bǔ)肝腎強(qiáng)壯筋骨；桂枝、獨 活、威靈仙搜散筋骨風(fēng)寒濕邪；白芍養(yǎng)血緩 急舒筋為輔藥。,五、辨證論治,加減： 本方補(bǔ)益之力強(qiáng)，而化痰祛瘀之力弱，故可合用桃紅飲或身痛逐瘀湯； 瘀血證明顯者加血竭、皂刺、乳香、沒藥； 兼有低熱，或自覺關(guān)節(jié)發(fā)熱，去淫羊藿，加黃柏、地骨皮； 脊柱僵化變形者，可加金毛狗脊、鹿角膠、羌活。,6.氣虛血虧證 證候： 肢節(jié)綿綿而痛，麻木尤甚邪氣久戀； 四肢乏力，關(guān)節(jié)酸沉，形體虛弱肝腎不足； 汗出畏寒，時見心悸，納呆，顏面微青而白久病 氣血虧虛； 舌質(zhì)淡紅欠潤滑，苔黃或薄白，脈多沉虛而緩。,五、辨證論治,6.氣虛血虧證 病機(jī)概要：邪氣久戀，氣血虧虛 治法：益氣養(yǎng)血活絡(luò)為主，佐以舒筋之品 方藥：氣血并補(bǔ)榮筋湯,五、辨證論治,6.氣虛血虧證： 方解：薏苡仁、茯苓、生白術(shù)、首烏、當(dāng)歸、砂仁、熟 地、黃精益氣補(bǔ)血而榮筋；蜂房、烏蛇、豨薟草、 絡(luò)石藤、秦艽活絡(luò)導(dǎo)滯通經(jīng)，宣痹止痛；莵絲子、 狗脊補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，暖腰膝，則氣血得補(bǔ)，諸 筋以榮，經(jīng)絡(luò)通暢，而病痛緩解。,五、辨證論治,加減： 本證亦可選用獨活寄生湯，該方能祛風(fēng)除濕散寒，又能補(bǔ)益氣血肝腎，扶正祛邪，標(biāo)本同治，對痹證日久而見氣血虧虛，肝腎不足者，甚為適宜。獨活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、肉桂，祛風(fēng)除濕，散寒止痛；人參、茯苓、甘草、當(dāng)歸、川芎、地黃、芍藥，補(bǔ)益氣血，杜仲、牛膝、桑寄生，補(bǔ)養(yǎng)肝腎。,五、辨證論治,加減： 腰膝痠軟乏力較甚（虛象較著），加黃芪、續(xù)斷增強(qiáng)益氣生血，補(bǔ)養(yǎng)肝腎之力。 畏寒肢冷，關(guān)節(jié)冷痛（寒象較著）加附子、干姜、巴戟天溫陽散寒。 肌膚麻木、肢體重著（濕邪較甚），加海桐皮、蒼術(shù)、防己祛風(fēng)除濕。,五、辨證論治,7.臟腑痹： 痹證復(fù)感于邪，內(nèi)舍臟腑，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀而成為臟腑痹。臨床上大多采取在治療經(jīng)絡(luò)痹的同時，權(quán)衡輕重緩急，兼顧臟腑病變。在臟腑痹中，以心痹較為多見。痹證由經(jīng)絡(luò)而內(nèi)舍于心，癥見心悸，短氣，動則尤甚，面色少華，舌質(zhì)淡，脈虛數(shù)或結(jié)代者，為心氣不足，陰血虧虛。治宜益氣生血，養(yǎng)心復(fù)脈，用炙甘草湯。,五、辨證論治,痹證用藥中的注意事項： 1對于風(fēng)寒濕痹之疼痛劇者，常應(yīng)用到附子、制川烏等散寒除濕、溫經(jīng)止痛作用較強(qiáng)的藥物，應(yīng)用這些藥物時應(yīng)注意：由小劑量開始，逐漸增加，以摸索對個體的適宜劑量；久煎可緩和藥性，減少毒性，一般可先煎三小時左右，再入他藥同煎；服藥后若見唇舌發(fā)麻、手足麻木、惡心、心悸、脈遲或結(jié)