從國際高血壓新指南看血壓管理新趨勢 2015 南方會

從國際高血壓指南更新看血壓管理新趨勢,2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議,2013年12月17日 ASH/ISH社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南,新的高血壓指南/建議相繼發(fā)布,2013年12月18日 JNC8美國高血壓指南,2013年6月15日ESH/ESC動脈高血壓管理指南,2014年1月加拿大高血壓教育計劃CHEP建議,帶來血壓管理新理念,內(nèi) 容,降壓目標值回調(diào)趨于簡化起始降壓治療趨于簡化降壓藥物治療流程細化,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,國際高血壓指南連續(xù)更新：血壓管理是關(guān)鍵,降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重,2013ESH高血壓指南 2,JNC8高血壓指南3,高血壓治療的主要目標是血壓達標，并維持達標,1.中華心血管病雜志. 2011; 39(7):579-616 2.Journal of Hypertension 2013, 31:12811357. 3.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,高血壓治療目標為管理血壓及處理其他確定的心血管危險因素,ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南1,心血管病發(fā)病率/死亡率,心梗(致死性+非致死性),卒中(致死性+非致死性),血壓控制達標的比率(%),25% 25% 50% 75% 50% 75%,25% 25% 50% 75% 50% 75%,25% 25% 50% 75% 50% 50%, 才能使降壓治療充分獲益,Mancia G. ESH 2009,達標率在人群防治發(fā)揮重要作用,對于群體而言，高血壓的治療簡單而明確！,各版國際指南關(guān)于血壓目標值界定的對比,2013ESH/ESC,2014高血壓指南,（JNC8）,2013ASH/ISH,60歲的一般人群,如果老年患者血壓小于140/90mmHg，而沒有產(chǎn)生副作用時，治療“不必調(diào)整”,高血壓診斷和治療目標：各指南高血壓診斷閾值和降壓目標對比,2014 ASH/ISH 指南推薦80歲的老年人血壓控制在150/90mmHg2013 ESH/ESC指南推薦80歲的老年人血壓控制在150/90mmHg。JNC 8 指南推薦60歲的老年人即可將血壓控制在150/90mmHg，如果患者血壓小于140/90mmHg，而沒有產(chǎn)生副作用時，治療“不必調(diào)整”,JNC. JAMA 2014,311(5):507-520ESH/ESC. J Hypertens 2013,31(7):1281-1357ASH/ISH. J Clin Hypertens (Greenwich) 2014,16(1):14-26,2014 ESC Presented,高血壓診斷和治療目標： JNC 8指南放寬老年人血壓控制目標引爭議,新指南將60歲以上老年人的血壓控制目標放寬至150/90mmHg，這將使得80萬美國老年人不再需要服用降壓藥同時，1350萬美國成年人將不再被劃分入血壓控制不佳的危險區(qū)域，而是成為控制良好的人群,Navar-Boggan AM, et al. JAMA 2014,311(14):1424-1429,JNC-8指南的5位作者投票反對新指南提高血壓控制目標，他們認為目前的證據(jù)還不足以表明，將SBP從140mmHg提高到150mmHg不會對患者產(chǎn)生危害女性心血管健康工作組的Ferdinand等人也表示，他們強烈反對新指南提高老年人開始藥物治療的SBP閾值，因為這其中大部分是女性高血壓患者,Jackson T. et al. Five Guideline Authors Reject Change in Blood Pressure Goal. Original Research. Jan 2014Krakoff LR, et al. J Am Coll Cardiol 2014,64(4):394-402,不同指南對糖尿病血壓目標值的推薦,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,對398 419例高血壓患者（30%合并糖尿?。┻M行研究，發(fā)現(xiàn)：無論是否合并高血糖，這些患者的SBP與死亡率/ESRD之間存在U字形曲線關(guān)系。對所有患者的分析顯示，當(dāng)血壓在137/71mmHg時死亡率/ESRD風(fēng)險最低，而糖尿病患者血壓在131/69mmHg時死亡率/ESRD風(fēng)險最低糖尿病患者理想血壓控制區(qū)間為：SBP130-139mmHg、DBP 60-79mmHg,在理想血壓范圍內(nèi)，糖尿病患者血壓控制越低，死亡率/ESRD風(fēng)險越小,Sim JJ, et al. J Am Coll Cardiol 2014,64(6):588-597,高伴糖患者的血壓達標率顯著低于單純高血壓患者,OR：3.145 （95%CI 2.566-3.854）,N=896,N=1 041,注：高伴糖人群包括心內(nèi)科和內(nèi)分泌科的患者 血壓達標值：單純高血壓患者 140/90 mmHg，高伴糖 130/80mmHg,血壓達標率,ATTEND研究報告2012-2013,高血壓合并糖尿?。貉獕耗繕酥?中華高血壓雜志.2013;21(5)：413-4, 140/90mmHg一般人群老年患者130/80mmHg年輕患者糖尿病病程短伴MAU者,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治的簡化流程,ADVANCE研究：合并（微量）白蛋白尿的高伴糖患者心血管事件/心血管死亡發(fā)生率更高,GFR 90 的患者，（微量）白蛋白尿與心血管事件/死亡的關(guān)系,風(fēng)險比（HR）,*,*,*,J Am Soc Nephrol. 2009;20(8):1813-21,* P160mmHg或舒張壓100mmHg（2級高血壓）：HCTZ利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB或考慮ACEI和CCB聯(lián)合,推薦噻嗪類利尿劑,重新檢查，觀察2-4周,血壓是否達標,否,是,觀察2-4周,利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB或FDC,血壓是否達標,是,鼓勵自我監(jiān)測并堅持用藥建議患者和醫(yī)生注意血壓波動和藥物副作用建議醫(yī)生隨訪,優(yōu)化或者增加藥物劑量注重藥物依從性建議在家庭或者其他環(huán)境下的自我血壓監(jiān)控考慮其他的次要因素,建議向?qū)I(yè)的高血壓醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診病人,-2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議,成年人高血壓治療策略,增加劑量或者調(diào)整不同的藥物組合,否,為什么要簡化高血壓的診斷和控制,傾向于對于80歲以內(nèi)的所有成年人使用相同的診斷標準。但醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)情況進行靈活的裁量，在耐受良好的前提下，年輕人采用更低的血壓目標可以考慮血壓的診斷和控制應(yīng)提倡采用簡化高血壓的觀點，這樣做便于宣教、簡化治療目標,2013ASH/ISH社區(qū)高血壓指南,A：ACEI或ARB；B：-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；：受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑,2010中國高血壓防治指南,指南更新要點：高血壓治療流程,The algorithm of hypertension treatment The algorithm of hypertension,J Formos Med Assoc. 2010 Oct;109(10):740-73,內(nèi) 容,降壓目標值回調(diào)趨于簡化起始降壓治療趨于簡化降壓藥物治療流程細化,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,33 %ARB SPC,近觀醫(yī)生對于未達標患者的進一步治療僅有不到30%的患者治療方案有所調(diào)整,未達標的患者,ACEI MONO(n=483),CCB MONO (n=1067),ARB MONO(n=897),DU MONO (n=71),74%,73%,% not at goal,% not at goal,68%,% not at goal,90%,% not at goal,Switch toOtherremedies10%,Add-on17%,53 %ARB,33 %CCB,11 %ACEI,15 %ARB,3%ARB SPC,12 %BB,5 %DU,76 %CCB,Repeat73%,Switch toOtherremedies6%,Add-on12%,39%ARB,14%CCB,3 %BB,19 %BB,12 %DU,8 %ACEI,61 %CCB,Repeat82%,Switch toOtherremedies11%,Add-on19%,45 %ARB,42%CCB,7 %ACEI,2 %DU,29 %ARB,25 %BB,10%DU,35 %ACEI,Repeat70%,Switch toOtherremedies13%,Add-on34%,63 %ARB,25 %DU,13 %CCB,23 %ACEI,9 %ARB,73 %CCB,Repeat53%,11 %other,4 %other,2 %Other,1%Other,5 %Other,選擇,兩種藥物聯(lián)合治療,單藥治療,中度血壓升高低危/中危心血管危險,顯著血壓升高高危/很高危心血管危險,換用其他藥物,以前藥物使用全劑量,以前聯(lián)合的兩種藥物使用全劑量,加用第三種藥物,全劑量單藥治療,兩種藥物全劑量聯(lián)合治療,改為不同的兩種藥物聯(lián)合治療,三種藥物全劑量聯(lián)合治療,為控制血壓達標而建立的降壓治療流程圖,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,美國JNC8：三種藥物降壓治療策略體現(xiàn)了全劑量使用理念,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,* SBP/DBP 140/90 mmHg and 80%,直至2011年87%,Hypertension control ：北加州凱撒醫(yī)療（KPNC）的高血壓治療計劃與整個加州的及全美國,Based on National Committee for Quality Assurance (NCQA) Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS),Jaffe MG et al. JAMA 2013; 310: 699705,在此時期（2002-2009），作為一個SPC（ACEI與噻嗪類利尿劑組合的處方百分比，從不到1%增加到了27.2%。,JAMA. 2013;310(7):699-705,血壓140-159/90-99mmHg的低、中?；颊?血壓160-179/100-109mmHg的中、高?；颊?；3級高血壓,高于靶目標值20/10mmHg的很高?；颊?單藥