呂英1李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想系列講座之先后天兩本

李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想系列講座(一),南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派國家傳承基地呂 英,先后天兩本,無偏不成家 成家必不偏,素問上古天真論,夫上古圣人之教下也，皆謂之虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。是以志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿。故美其食，任其服，樂其俗，高下不相慕，其民故曰樸。是以嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑其心，愚智賢不肖不懼于物，故合于道。所以能年皆度百歲，而動作不衰者，以其德全不危也。,其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。形（后天，坎卦中兩陰爻）神（先天，坎卦中一陽爻）,素問上古天真論,何謂德、氣、生、精、神、魂、魄、心、意、志、思、智、慮？請問其故。岐伯答曰：天之在我者德也，地之在我者氣也，德流氣薄而生者也。故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智。,靈樞本神篇,靈樞本藏篇,五藏與五志,素問調(diào)經(jīng)論篇：志意通，內(nèi)連骨髓，而成身形五藏。素問宣明五氣篇：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五藏所藏。,先天腎氣,元氣乃宇宙、天地、生命之本原，對應(yīng)素問上古天真論中提到的“道”、“真氣”、“虛無”及易理闡真中的“先天真一之氣”。元氣包括人與生俱有的精氣神三寶。鄭欽安認為坎中一點真陽乃人立命之根。李可老中醫(yī)概括為“坎中一點真陽乃人身立命之本。生命之奧秘全在于此，因此，一首四逆湯可通治百病。此論先天腎氣?！?后天胃氣,中氣乃元氣所生。中氣如軸，四維如輪。在不同時空對應(yīng)不同的名稱及其相應(yīng)功能：土氣、中軸、中氣、中央戊己土、脾胃。李可老中醫(yī)認為：“彭子益先生以易論醫(yī)，創(chuàng)河圖五行運行以土為中心論，中氣為軸，十二經(jīng)（五臟、六腑）經(jīng)氣為輪。軸運輪轉(zhuǎn)，軸停輪止，生命終結(jié)。此論后天胃氣?！?火生土 土伏火,李可老中醫(yī)認為：“先天腎氣與后天胃氣實乃乾坤兩卦化合之混元一氣。 火生土是說先天一點真陽乃原動力，此火一動，四維升降各循其道，生命欣欣向榮。此火一熄，陽根被拔，生命終結(jié)。 土伏火是說后天胃氣（中氣）乃先天腎氣之根，生命之延續(xù)全賴中氣之滋養(yǎng)、灌溉，土能生萬物，無土不成世界。同理，人身之中土即脾胃中氣，中氣左升右降，斡旋運轉(zhuǎn)不停，五臟得養(yǎng)，生生不息，此即運中土，溉四旁，保腎氣法?！?師承方法,一門深入實證體悟活學(xué)活用逐癥分析，由博返約，通過病例講醫(yī)理。,我是誰,1.注胎-圓陀陀，光灼灼，凈倮倮，赤灑灑；（真種子、真氣天性、自性） 2.投胎-隨神往來謂之魂，佛家之中陰身，輪回種子（稟性） 3.住胎-現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之受精卵在母腹中發(fā)育。（稟性）,每個人出生來到人間，身內(nèi)稟賦了自性、天地之陰陽五行之氣、父母基因體質(zhì)性格等、中陰身之一切能量與信息稟性及出生后之習性。,我是誰,性心身三界歸一入世之法天命宿命陰命集一人天性稟性習性集一人 天理道理情理集一人 柔和平和藹和集一人去習性化稟性圓滿天性 仁者不憂，智者不惑，勇者不懼。,我是誰,志意心身四大界定位出世之法地獄苦海天堂佛國對應(yīng)四大界度人的是神成人的是佛師父李可老中醫(yī)：“我不下地獄誰下地獄才是佛陀的精神!”,我是誰,臨床癥狀：寒傷寒從太陽到厥陰本氣越來越少，皆有寒證。尤其是陽明界面的虛化證。熱從衛(wèi)分到血分都有伏熱，但可表現(xiàn)為寒癥。汗細辛可抽通至表到至里之腠理，寒熱氣結(jié)均可。麻黃大汗也可用，關(guān)鍵是辨證、配伍。如：麻杏甘石湯，無汗若屬正氣大虛，反禁用慎用。,把握的重點,臨床癥狀：渴水飲之邪與渴之癥狀看似相反，實乃一家，渴對應(yīng)津液不足，水飲內(nèi)停影響津液的化生；溫邪上受，首先犯肺，對應(yīng)的是先有里證，此時肺之化源是臨床理解的難點，因肺具土金二德，虛實寒熱可同時出現(xiàn)，加之主氣，通調(diào)水道，朝百脈，肺之化源匱乏，腎水必不足，渴癥出現(xiàn)。,把握的重點,咳“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”但與肺之關(guān)系最為密切。太陽主皮膚，統(tǒng)衛(wèi)氣；太陰肺合皮毛，開竅于鼻，主氣屬衛(wèi)；故都主表。溫邪首先犯肺也可出現(xiàn)表寒之象，寒邪首先從皮毛而入，也可出現(xiàn)里熱之象。故在臨證時應(yīng)將寒溫統(tǒng)一，用一氣駕馭。,寒溫融于一爐臨床的難點,寒溫融于一爐臨床的難點,尤其是太陽里、陽明表之氣結(jié)（非少陽之半表半里，可對應(yīng)溫病衛(wèi)到氣分之間）。如咳嗽、有痰、色黃白稀黏，受涼后加重。,寒溫融于一爐臨床的難點,正常：陽明表，太陰里：石膏加四君子湯陽明里、太陰表之氣結(jié)，如：（279）本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。,三陰里 陽明表,逆氣方三陰虛寒，陽明實熱（溫病氣、血分實熱），此時陽明的理解為傷寒論（184）：“惡寒何故自罷？答曰：陽明居中屬土也，萬物所歸，無所復(fù)傳”,三陰表 陽明里,熟地、大黃、五味子陰分或陰液不足，陽明實熱（溫病氣、血分實熱），可酌情加用石膏、丹皮、牛膝、人參，病情復(fù)雜者則為厥陰陽明同治方。柯韻伯：邪自陰經(jīng)入藏，藏氣實而不能容，則流于府。府者胃也，入胃則無所復(fù)傳。故三陰受病已入于府者，可下也。若胃陽有余，則能食不嘔，可預(yù)知三陰之不受邪矣，蓋三陽皆看陽明之轉(zhuǎn)旋。三陰之不受邪者，藉（jie）胃為之蔽其外也，則胃不特為六經(jīng)出路，而實為三陰外蔽矣。,明醫(yī)堂,脾胃為十二經(jīng)氣圓運動之中軸，最內(nèi)最里最深。素問痿論篇第四十四：陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主骨而利機關(guān)也。素問陰陽應(yīng)象大論篇第五：六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。郭梅峰：肝膽為發(fā)溫之原，腸胃為成溫之藪（sou）。傷寒論184條：陸九芝認為：治茍如法，病無不愈，此即陽明無死證之理。小引：凡勘病必先能治傷寒，凡勘傷寒病必先能治陽明。茍陽明之能治，豈不可推以治六經(jīng)哉。陽明主闔,臨床癥狀：喘、嘔、衄、煩、躁須把握肺膽胃少厥陰之危重癥萌芽氣液兩損來復(fù)湯,把握的重點,大便（利）、小便、面色、舌、脈厥陰下陷、中化：白頭翁湯中氣失于斡旋：1.黃疸重癥；2.胸腹水重癥提壺揭蓋法與溫下法并用利用厥陰闔開太陽之桂枝法（詳見陳*干直腸癌病例）,把握的重點,每一個日子我們暢游在自黃帝內(nèi)經(jīng)成書以來歷代醫(yī)家的書海中每一個日子我們馳騁在內(nèi)難本傷寒雜病論四部經(jīng)典形成的理法方藥完備的中醫(yī)疆場上,明醫(yī)堂之路,每一個日子我們行走在一條天天向上永無止境的人生路上！每一個日子我們努力在一條不把苦當苦的脫苦離苦滅苦之路上！,明醫(yī)堂之路,人生難得做成一件事，能做成一件有意義的事，值！,病例一,哮喘,復(fù)診 2014-4-15,姓名：梁某性別：女年齡：34歲哮喘病史?；颊?/3從澳洲回國后，自覺氣喘伴哮鳴音，21/3（天氣轉(zhuǎn)涼）下午出現(xiàn)呼吸困難，喘促，伴前額痛，嘔吐，打噴嚏，流鼻涕，噴信必可、舒利迭無效，于省人民醫(yī)院急診靜脈注射“甲強龍”癥狀逐漸緩解；（伏邪）,24/3-31/3于省人民醫(yī)院住院治療，甲強龍靜滴，持續(xù)吸氧，期間曾服大破格救心湯，藥后哮喘控制不佳；1/4開始自覺疲乏，頭暈，思睡；近2日天氣悶時自覺呼吸困難，伴咯少量黃粘痰，喜深呼吸；面頰、雙目瘙癢，周身時有瘙癢；面垢；口干；眠可；納一般，食欲差，食而無味；舌郁紅，苔薄白；脈沉細。,開門逐盜方加味,麻黃5g細辛5g蒸附片30g干姜30g生曬參30g炙甘草60g烏梅9g生半夏30g蟬蛻10g石膏15g苦杏仁10g瓜蔞皮10g黃連3g2劑用法：每2日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮1小時，煮取200ml，分2日，每日1次服。,病情分析,患者哮喘多年，既往每次發(fā)病均需激素控制，2012年起于我科就診后，逐漸減少激素用量或服用中藥止喘，體質(zhì)漸改善。2013年冬季不寒反溫，時有響雷，陽根潛藏不深?；颊?1月哮喘發(fā)作，予大破格救心湯，深扎陽根，藥后哮喘癥狀消失，維持至2014年3月，哮喘未再發(fā)作。本次因外出游玩過勞，再次發(fā)病，發(fā)作期間服用大破格救心湯效不佳，時立氣布，氣運流轉(zhuǎn)，病機已與去年冬季不同，當活學(xué)活用，同病異治。,病情分析,2013年陽根未潛藏至應(yīng)有深度，元陽虛內(nèi)生寒邪，先天腎氣稟賦不足之人，感此天地之偏氣，易出現(xiàn)同氣相求而患病?；颊?013年服用大破格救心湯后，加強了腎主蟄或封藏之力。此次外出游玩期間肆食生冷，下海游泳，過度勞累，以致正氣內(nèi)匱，舊病復(fù)發(fā)。,病情分析,哮喘的發(fā)生是因本氣不足，伏邪內(nèi)停，治療上當以扶正托透為主，此診予開門逐盜方，托透伏邪；肺臟局部存在痰熱氣結(jié)，合用小陷胸湯對治，杏仁宣肺，蟬蛻疏風。,病情分析,石膏的運用源于傷寒論219條：“三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。”條文中“口不仁”指口淡，食不知味，此種情況的“腹?jié)M身重”非寒濕，而是陽明熱證傷津，當用石膏?；颊邅碓\時面垢，亦與條文相合。,復(fù)診 2014-4-17,精神轉(zhuǎn)佳；氣喘、胸部憋悶感緩解；面垢消失；周身瘙癢消失；面頰、雙目瘙癢同前；時自覺發(fā)熱感，伴煩躁，上半身為主；時有畏寒感，下半身為主；時覺反胃；時有頭痛，雙太陽穴，前額為主。,時有頭暈，如暈車感；時有喘憋，胸悶，伴咯少量黃粘痰，喜深呼吸；余癥狀同前；舌淡紅，苔薄白；脈沉。,三個四方,紅參30g茯苓30g白術(shù)30g炙甘草45g蒸附片30g干姜30g柴胡30g白芍30g枳實30g生山茱萸30g砂仁15g姜汁炒蔥白1根切4莖，后下5分鐘3劑用法：每2日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮1小時，煮取200ml，分2日，每日1次服。（四君子湯+四逆散+四逆湯）,病情分析,患者藥后精神好轉(zhuǎn)，氣喘、胸部憋悶感緩解，周身瘙癢、面垢消失，說明局部痰熱氣結(jié)部分打開，元氣增強。此診考慮肺臟局部氣機絞結(jié)，且上半身時覺發(fā)熱，下半身時覺發(fā)冷，判斷為氣虛、氣滯、陽虛、陽郁，予四逆散開氣結(jié)，四逆湯益元陽，四君子湯培中氣。,復(fù)診 2014-4-29,時有反胃消失；時上半身發(fā)熱感伴煩躁消失；時有頭痛、欲嘔消失；時下半身畏寒明顯減輕；時有頭暈明顯減輕，現(xiàn)偶發(fā)；面頰瘙癢減輕30%；雙目瘙癢同前，熱敷可減輕；納食改善，食之無味消失，食量恢復(fù)至正常。,時有喘憋，胸悶同前；晨起、睡前咳嗽，呼吸困難明顯；痰量不多，色黃或灰，質(zhì)粘；大便日1-2解，質(zhì)軟，粘滯，色黑或咖啡色，排解乏力；26/4雷陣雨期間喘憋明顯加重，伴哮鳴音；余癥狀同前；舌淡，苔薄白；脈沉細。,陰陽雙樞方,山藥60g茯苓30g澤瀉30g牛膝30g黑順片10g炙甘草20g生曬參30g柴胡30g黃芩10g法半夏15g大棗3枚桂枝15g生山茱萸15g生龍牡各15g生姜10g7劑用法：每日1劑，每劑加水900ml，一直文火煮1小時以上，煮取150ml，分2次服。,病情分析,上診服藥后，患者諸癥明顯減輕，根氣、中氣增強，失常的圓運動小部分恢復(fù)，患者哮喘仍時有發(fā)作，可見乖亂的六氣仍然存在，此診使用陰陽雙樞方，通過陰樞、陽樞之力加強圓運動，充實三陰里氣，疏導(dǎo)寒熱氣結(jié)。,復(fù)診 2014-5-21,服藥期間病情同前。17/5哮喘急性發(fā)作1次，呼吸困難，氣喘，吸氧后癥狀緩解不明顯，于19/5急診就診，使用“甲強龍”癥狀逐漸緩解；刻診咳嗽，伴氣喘，痰少難咯，無力感；納轉(zhuǎn)差，食量可，食后易噯氣；眠可，需吸氧入睡；大便日1解，無便意，成形，排解費力；雙目、全身皮膚瘙癢，搔抓后起風團樣皮疹，粉紅色，突出皮膚，熱敷后緩解；舌淡紅，苔薄白；脈沉緊。,苓桂術(shù)甘湯,茯苓60g桂枝45g白術(shù)30g炙甘草30g蒸附片30g紅參30g7劑用法：每劑加水900ml，一直文火煮1.5小時以上，煮取150ml，分2次服。,病情分析,患者再次哮喘大發(fā)作，水飲、痰飲之由來在何處是此患者治療的關(guān)鍵，土虛兼寒熱，但此寒熱不是典型的四逆湯、吳茱萸湯、白虎湯、陷胸湯，遂從心脾陽虛，脾失運化，水飲上泛，肺通調(diào)水道失職，局部宣肅功能失常，心、肺所居之胸部氣機郁滯（胸部憋悶）入手，予苓桂術(shù)甘湯加附子、人參。,復(fù)診 2014-6-10,21/5夜靜滴甲強龍1次，之后口服3d，喘漸緩，停藥；服藥期間氣喘減輕；6月9日哮喘小發(fā)作1次，吸氧入睡時覺不適，呼吸不暢，胸悶而醒，后側(cè)臥，吸氧后緩解；現(xiàn)咳嗽減少，痰少難咯，帶泡沫；噴嚏增多，晨起，睡前，冷熱交替時易發(fā)；雙目、全身皮膚瘙癢加重，上午，顏面、雙上肢易瘙癢，搔抓后起風團樣皮疹，色紅；中午或下午時，腹部、腰部，下肢易發(fā)瘙癢，風團。,汗出一般；怕冷，以肩、下肢為主；不怕熱；無口干口苦，飲水可；納可，食后易噯氣減輕；小便調(diào)；LMP：7/5，量可，色紅，無血塊、痛經(jīng)；近1周經(jīng)前乳房脹痛明顯，牽扯感；舌淡，苔薄白；脈不斂。,處 方,茯苓60g桂枝45g白術(shù)30g炙甘草120g蒸附片200g紅參45g干姜90g生龍牡各30g活磁石30g生山茱萸120g赤芍45g大棗12枚厚樸60g苦杏仁15g桃仁15g生姜45g3劑，每日1劑，每劑加水2300ml，一直文火煮3小時以上，煮取300ml，分3次服。,病情分析,上診服藥后咳喘可減輕，病機部分符合苓桂術(shù)甘湯證，但患者先天元氣不足，加用大破格救心湯；有汗、皮疹、喘家，故合用桂枝加厚樸杏子湯。桃仁、杏仁針對上焦心肺氣機不利，血脈瘀滯。苓桂術(shù)甘湯解決土虛，水飲上凌心陽，心陽不振，導(dǎo)致陰霾、水飲、風邪壅阻肺氣，宣肅失常。肺臟局部因土虛，既生寒又生熱。因手足太陰一氣貫通，以虛寒為主，但辛金之氣失降逆上、壅阻生熱，故在苓桂術(shù)甘湯培中氣、溫心陽、化飲邪的基礎(chǔ)上合大破格救元氣，桂枝湯針對在表（營衛(wèi)、中氣、厥陰、血脈），暗含真武湯中苓芍開水熱氣結(jié)。,病情分析,對于本病例病人來說，2013年屬陽氣潛藏不及，使用大破格救心湯可對治。2014年發(fā)病，除了陽氣潛藏不足，心腎陽虛，還有土氣偏?。ǚ?、脾氣虛），以及厥陰風木下陷生寒，單純大破格救心湯救先天腎氣不足以取效，其后天胃氣，此患者以苓桂術(shù)甘湯之病機顯現(xiàn)，詳見前分析，但先天腎氣與后天胃氣不可分割。,病情分析,故此診在大破格救心湯深扎陽根的基礎(chǔ)上，合用苓桂術(shù)甘湯。有汗出、怕冷、打噴嚏、咳嗽對應(yīng)表虛證，合用桂枝加厚樸、杏子湯，調(diào)和營衛(wèi)，開降肺氣（里氣足，表自和；表和也能增強里氣；少陰與太陽互為表里是中醫(yī)表里關(guān)系的一種；關(guān)鍵是對大破格救心湯的正確理解，詳見李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯P1-17）?；颊?3/6再次來診，訴服藥后氣喘基本消失；胸部喘憋消失；咳嗽明顯減輕；周身瘙癢明顯減輕，發(fā)作頻率減少；已無明顯不適。月經(jīng)遲遲未至，經(jīng)查血HCG，屬陽性，既往曾懷一胎，由于哮喘發(fā)作使用激素，被迫流產(chǎn)，此次藥后正值陽旺，成功受孕，不勝欣喜。,小結(jié)不治之治,1、元氣（先天腎氣）乃生命之本原，包括了人與生俱有的精氣神，本病例中大破格救心湯的使用正是針對患者元氣虧損，治療中未用平喘藥，服藥后，患者諸多癥狀均能減輕，可見元氣正如“萬物生于有，有生于無”的“無”，而“不治之治”是中醫(yī)學(xué)的最高境界。雖然元氣包羅萬象，但也需要人體圓運動運行正常，才能發(fā)揮應(yīng)有作用，否則若單純的通過四逆輩扎陽根，加強元氣而不注意疏導(dǎo)絞結(jié)的六氣，邪無出路，反而會加重病人的病情。臨證時八法不可廢。破格救心湯的臨床使用要嚴格遵守中醫(yī)學(xué)辨證論治法則，膽大心細，謹守病機，準確判斷病勢。,小結(jié)厥陰病的突破,2、破格救心湯是師父李可老中醫(yī)自創(chuàng)方劑，脫胎于四逆湯類方，四逆湯衍生方參附龍牡救逆湯及來復(fù)湯，可挽垂絕之陽，救暴脫之陰。師父是自張仲景后中醫(yī)的集大成者，是創(chuàng)制自黃帝內(nèi)經(jīng)時代起即被認為難治或必死之證的厥陰寒厥本證及熱厥變證方藥的第一人。,小結(jié)抓主證,3、患者每診所見，癥狀均涉及三陰，但臨床用藥卻并未逐個針對，而是抓住當前最能體現(xiàn)其主要矛盾的點進行用藥，如此，牽一發(fā)而動全身，由一個點的突破帶動整個局面的好轉(zhuǎn)。這正是中醫(yī)學(xué)辨“證”的重要性，體現(xiàn)了在紛繁復(fù)雜的癥狀中抓主要矛盾和矛盾的主要方面的重要性。,病例二,肝癌術(shù)后,十七診 2014-6-6,姓名：韋某性別：男年齡：35歲中分化肝細胞癌術(shù)后2014年5月30日至中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行肝動脈栓塞化療（TACE）術(shù)。,肝區(qū)隱痛，脅下刺痛；納差；牙齦出血好轉(zhuǎn)60%；大便成形，2日1解，便前腹痛，小便偏少；精神差，易疲勞。,怕冷、怕風、怕熱；口干、口苦，喜溫水，飲后可解渴；汗多，上半身為主；眠差，易醒。,茯苓45g白術(shù)45g炙甘草45g高麗參30g干姜15g姜炭30g枳殼10g桔梗10g澤瀉10g升麻5g吳茱萸2g五味子2g紫油桂10g后下5分鐘7劑用法：每2日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮1.5小時以上，煮取200ml，分2日，每日2次服。,病情分析,患者2013年7月體檢發(fā)現(xiàn)中分化肝細胞癌，行手術(shù)切除，術(shù)后至今于我科服藥。肝癌的發(fā)生屬三陰冰凝，局部瘀阻，關(guān)乎全身血脈的問題，百川匯大海之大海冰凝，百川火熱逆上，逆氣存在，治療當以扶土載木，疏導(dǎo)局部為主。此診來診前，曾行TACE術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肝區(qū)隱痛，納差，屬土氣不足，局部氣郁氣滯，斡旋之力下降，需防中焦阻隔之勢，故以理中湯為主，加用枳殼、桔梗打開局部氣結(jié)，澤瀉降濁陰，升麻升提下陷，吳茱萸、五味子溫化厥陰寒冰，給土壤以溫度，紫油桂針對釜底、釜中火，脾腎二陽以脾陽為主。,十八診 2014-6-26（代訴）,中分化肝細胞癌術(shù)后脅下刺痛基本消失，肝區(qū)隱痛稍減輕；口干口苦減輕，喜溫飲，飲后解渴；牙齦出血基本消失（停用多吉美1月余）；精神轉(zhuǎn)佳，易疲勞；納稍好轉(zhuǎn)，1碗雜糧/餐，7-8餐/天。,大便日1解，成形，順暢；小便偏少如前；眠一般，凌晨因饑餓而醒，伴胃脘灼熱感，進食后覺舒適；怕冷、怕熱、怕風；遇熱，飲熱水，進食易汗出多，以頭部為主。,茯苓45g白術(shù)45g炙甘草45g高麗參30g干姜15g姜炭30g吳茱萸2g五味子10g紫油桂10g后下5分鐘煅牡蠣75g熟地黃30g砂仁10g拌搗熟地7劑用法：每2日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮1.5小時以上，煮取200ml，分2日，每日2次服。,病情分析,患者服藥后疼痛癥狀減輕，可見局部氣結(jié)已打開，食欲好轉(zhuǎn)，土氣逐漸增強，故此診去掉開氣結(jié)藥物，加用熟地陰精承之，針對中氣虛，氣虛生熱的胃脘燒灼感，加用大劑煅牡蠣軟堅散結(jié)，加用砂仁防止本已虛弱的脾胃因使用熟地而呆膩。,小 結(jié),胃氣是五臟的后勤部，運中土，溉四旁，保腎氣，是治病救危一大法門，五臟皆稟氣于胃也。此病例正是運用此法，健運后天胃氣，打開局部壅阻的氣結(jié)，先復(fù)中氣脾升胃降，逐漸恢復(fù)患者失常的圓運動。,寒溫融于一爐,師父李可老中醫(yī)擅長融寒溫于一爐，其著作李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯中有大量寒溫并用的記載，其晚年所用甲流防治方，亦遵此理。對于厥陰證，當以大破格救心湯救治厥陰寒厥本證，以大破格救心湯合大劑石膏、烏梅救治厥陰熱厥變證（包括陽明經(jīng)熱證與厥陰寒兩方面），若合大黃則包括陽明腑實證。,四季土之開闔方,酒大黃10g后下1分鐘山藥60g茯苓30g澤瀉30g牛膝30g蒸附片10g炙甘草20g生曬參30g桃仁10g桂枝10g熟地黃30g生半夏30g五味子10g,方 解,先明陰陽兩樞陰樞因陰為陽之基，立足生命之本，加之面對疑難雜病，用附子甘草湯，或四逆湯作為陰樞。逆氣方來源于溫氏奔豚湯，君藥為：山苓澤牛附草參，以陰配陽，此陰藥兼顧了肺脾及腎（土生金，金生水）是重點，也是理解的難點，因一味淮山兼健脾益肺養(yǎng)陰（氣陰兼顧），同時大量使用可潤下（降陽明）。緣于土金水正常相生關(guān)系，故泄瀉與大便干結(jié)均可服用此藥，糖尿病、支擴、肺結(jié)核其共性為肺、脾氣陰兩虛，淮山為首選藥，次則黃芪。,逆氣屬寒濕風，緣于陽虛寒濕內(nèi)生，厥陰直升，為何厥陰直升，與個體稟賦厥陰本氣不足，內(nèi)生風邪及元陽不足，寒濕內(nèi)盛，水不涵木，或過下、過汗、寒涼傷中及辛溫燥烈藥使用不當，使風木夾寒濕逆上，臨床常見吐涎沫、打嗝、噯氣、咳不止、眩暈、嘔吐等（部分年輕人患青光眼與此相關(guān)），治療重在降逆氣，化解疏導(dǎo)寒濕并予出路，同時切記此種情況，土氣不足，土中陰分不足，需用氣陰兼顧的藥牽制風木及以陰配陽，山草參是也。,草附土伏火，人參益元氣，生津液。淮山用六個字理解，“土生金，金生水”。如此也可理解六味、右歸、八味、參苓白術(shù)散、后天定坤湯。大黃的使用緣于膽、胃、大小腸、心包、胞宮、膀胱、腦、三焦九腑及膈之邪火（八正湯、涼膈散、三承氣湯、大柴胡湯、桃核承氣湯、柴胡加龍骨牡蠣湯之共性）。,道理何在？傷寒論陽明篇：“陽明居中，屬土，萬物所歸，無所復(fù)傳。”內(nèi)經(jīng)認為：“腑以通為用，以降為順?！标帪殛栔疂耧L第一組藥已解決，一旦因誤治、失治出現(xiàn)邪火陷入陽明界面（可視、隱匿如癌癥硬如鋼板之腫塊、系膜硬化等），解除邪火或截斷病勢是治療的第二步，大黃之推陳出新、推墻倒壁之力正是其“將軍”稱謂之由來，最直接直觀的證是大小承氣湯。此乃逆氣方之成、之因。,疑難雜病，氣血陰陽精津液皆損，邪盛正虛有時并不明顯，寒熱虛實同時存在于六個界面，此時“由博返約”便是臨床功夫。同屬三陰病，為何如此多變化？Thinking如何“約”，重點為陽明與厥陰，因大家熟知的“左右”、“木金”，二者是陰陽二氣變化之極，矛盾最集中，涵蓋了多個概念，如陽明燥土、陽明燥金、陽明居中無所復(fù)傳，陽明之闔，臨床的患者難點是一個病人身上出現(xiàn)了多個陽明概念氣機運行的失常。這就是常講之“找線路”、“給出路”。,陽明與肺、上焦：一緣于肝肺子午流注中順接；二緣于無論飲入于胃抑或食入于胃，均上輸于肺。上焦（心肺心包）被火、熱、燥熏蒸，液涸津傷血耗，熟地半夏五味子之理。一注意由于大腸主津、小腸主液，二者之熱上蒸，導(dǎo)致口舌生瘡，口燥咽干，痰粘伴血絲，失眠，地味夏之適應(yīng)癥。將六氣約為一氣在四季五方的運行，地味夏可針對全身液、津、血的損傷（有是證）與火熱燥三邪（有是氣）的對治。,二注意陽明主最里、最深、最內(nèi)之燥熱火，大黃、半夏開其氣結(jié)后，熟地、五味子之滋潤滲灌之力便可發(fā)揮，當然應(yīng)是同時發(fā)生。三注意桃仁、桂枝同屬血分藥，剛好對應(yīng)陽明闔降、厥陰升提，其活血祛瘀溫經(jīng)開氣結(jié)，促進血脈之流動，間接恢復(fù)了營氣的作用，是營氣，不是營陰。配合地味夏，桃桂黃六藥可加強前一組藥（山苓澤牛附草參）恢復(fù)陰陽二氣二陰抱一陽之陰陽和合之態(tài)，命名為四季土之開闔方（桂苓澤內(nèi)寓五苓散之意）。,四注意上述三組藥是根本，陰之樞機順利樞轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上，重癥患者才有本錢（根氣、中氣、萌芽），進一步由陰出陽、由里出表，此時可加用陽樞之力，柴芩夏參姜棗草（膽、胃、大腸）、龍牡黃，當然若病機需同時樞轉(zhuǎn)陰陽二樞，九腑一膈方可通降，直接使用便是。命名為通降方。逆氣方，四季土之開闔方，通降方，最終目的肝肺正常順接，飲入于胃、食入于胃上輸于肺的是精華，三焦這一“元氣之別使也”發(fā)揮正常少火生氣之作用。,病例三,帶狀皰疹遺留神經(jīng)痛,初診 2014-5-26,姓名：盧某性別：女 年齡：37歲 主訴：左胸，左臂內(nèi)側(cè)，左上背部隱痛1月余?，F(xiàn)病史：患者15/4出現(xiàn)帶狀皰疹，服用西藥后癥狀緩解，皰疹消失，遺留左胸，左上臂（內(nèi)側(cè)為主），左上背隱痛。,脫發(fā)；易疲勞；稍怕冷，不怕熱；汗多，胸背為主；無口干口苦，偶喜涼飲；納眠可，因疼痛影響睡眠；大便日1解，成形，偶干，小便調(diào)。,LMP：17/5，量多，色紅，稍有血塊，無痛經(jīng)；近2日疑因受涼出現(xiàn)咳嗽，咽癢則咳，無痰；紅斑狼瘡病史。（今年3月復(fù)發(fā)，經(jīng)住院治療，癥狀緩解，現(xiàn)仍服西藥）；舌淡紅，苔薄白；脈沉細。,四季土之開闔方加味,酒大黃10g后下1分鐘茯苓30g澤瀉30g牛膝30g蒸附片10g炙甘草30g生曬參30g山藥60g熟地黃45g生半夏30g五味子10g紫油桂10g后下5分鐘桂枝10g桃仁10g7劑用法：每日1劑，每劑加水1500ml，一直文火煮2小時以上，煮取200ml，分2日，每日2次服。,病情分析,患者既往有紅斑狼瘡病史，服用激素多年，體質(zhì)與病例一患者有相似之處，均屬里氣虧空，三陰本氣不足。但源于二人稟賦不同，疾病表現(xiàn)形式各異。本次帶狀皰疹的發(fā)作，雖無明顯誘因，但疑與天地升發(fā)之氣有關(guān)?！按喝拢酥^發(fā)陳”，隨著春夏陽氣升發(fā)，人體中的伏邪亦隨之外透。對此病人來說，厥陰風木升發(fā)過程中，伏邪顯現(xiàn)，表現(xiàn)火熱證，服用西藥后，火熱證消失，遺留神經(jīng)痛，屬于厥陰中化太過之火邪。,病情分析,此診予四季土之開闔方，方中溫氏奔豚湯充實三陰里氣，大黃徹陽明最深、最里的熱邪，生半夏打開陽明燥土氣結(jié)，熟地，五味子斂降虛火、填補真陰。再加紫油桂、桂枝升提下陷，加用桃仁活血化瘀。,二診 2014-6-13,服藥后左胸，左上臂，左上背隱痛明顯減輕，現(xiàn)偶痛，每日發(fā)作5-6次，每次刺痛3-4下；疲勞稍好轉(zhuǎn)；汗多減輕，胸、背為主；納佳，昨日牙齦咬痛感；服王醫(yī)生藥后眠好轉(zhuǎn)，既往夜間因憋尿而醒，現(xiàn)早醒由凌晨2點推遲至5點。,時有咳嗽半月，無痰，偶發(fā)，使用荔枝后癥狀可緩解；尿少，伴雙下肢凹陷性水腫1周，雙下肢發(fā)脹，發(fā)涼感，泡腳后，近2日癥狀稍緩解，經(jīng)查尿常規(guī)，腎功能未見異常；余癥狀同前；舌淡紅，苔薄白；脈沉細。,引火湯加味,熟地黃90g巴戟天30g天冬30g麥冬30g茯苓15g五味子15g紫油桂5g后下5分鐘石膏15g烏梅9g細辛3g7劑用法：每日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮1小時以上，煮取200ml，每日分2次服。,病情分析,患者服藥后，帶狀皰疹遺留神經(jīng)痛明顯減輕，偶針刺樣3-4下，5-6次/日，患者既往紅斑狼瘡病史，至今仍服用強的松及皮下注射甲氨喋呤，考慮患者三陰里氣虧空，真陰無法涵舍真陽而致相火外越，此診予引火湯，引火歸元，導(dǎo)龍歸海；加石膏、烏梅，恢復(fù)厥陰陽明主闔功能；配合細辛，火郁發(fā)之，解決牙齦咬痛感。,小結(jié)氣一元，象萬千,本例患者治療的成功源于對一氣周流的把握。臨證中，分析患者四季五方氣機的乖亂，使其各自歸位。患者初診時，三陰本氣不足，溫氏奔豚湯當用；厥陰風木下陷，桂枝、紫油桂當用；陽明大降機不利，大黃、熟地、生半夏、五味子當用；所選藥物都是根據(jù)臨床表現(xiàn)推斷出的一氣失常（證）而用，并非根據(jù)單一癥狀（癥）用藥。臨床病象千千萬萬，運用一氣分析病象可執(zhí)簡御繁、由博返約。,病例四,鼻咽癌,初診 2014-7-7,姓名：曾某性別：男年齡：46歲主訴：鼻塞、眠差、頭痛1年余現(xiàn)病史：患者2007年因鼻衄就診當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“鼻咽癌”，行放療1次，未行手術(shù)治療；,2008年因腦脊液鼻漏放棄放化療，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療；2013年2月復(fù)發(fā)；2013年11月21日茂名市復(fù)查發(fā)現(xiàn)鼻咽癌人民醫(yī)院CT示：1、“鼻咽癌放療后”復(fù)查，雙側(cè)鼻咽壁、后頂壁、左側(cè)口咽壁增厚并部分突向左后鼻孔，雙側(cè)蝶竇壁及中顱底部分骨質(zhì)破壞；2、雙側(cè)上額竇、篩