瘡瘍總癤面疔手足疔zai

第六章 瘡瘍,一、概述,1,CMED3035-3050_2015-16 Sem 2,2,瘡瘍的概念,瘡瘍是各種致病因素侵襲人體後引起的體表化膿性疾病，包括急性和慢性兩大類，是中醫(yī)外科範(fàn)圍中最普遍最常見的疾病。,3,瘡: 病僅位於皮腠,瘍: 一切中醫(yī)外科疾病的總稱(外瘍),一切體表淺顯的外科疾病,瘡瘍,一切體表腫塊尚未破潰的外科疾病,腫瘍,一切體表瘡面潰破的外科疾病,潰瘍,4,瘡瘍,概念：廣義的瘡瘍指一切體表淺顯的外科疾病，狹義的瘡瘍是指各種致病因素侵襲人體後引起的體表化膿性疾病。 特點(diǎn)：局部紅腫熱痛，化膿。病情輕者沒有全身癥狀，重者可有發(fā)熱、口渴、便秘，甚至噁心嘔吐、煩躁不安，神昏譫語(yǔ)等。 癤、疔、癰、發(fā)、疽、流注、發(fā)頤、丹毒、 走黃與內(nèi)陷、瘰癧、流痰、竇道,5,二、瘡瘍的病因病機(jī),病因 外感： 六淫外邪：以火熱、暑邪最常見 特殊之毒：蟲毒、疫毒等 外 傷：各種物理性的創(chuàng)傷 內(nèi)傷： 情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、房室損傷,6,瘡瘍病因病機(jī)一覽表,內(nèi)傷七情,外感六淫,其他,臟腑功能失調(diào) 氣血循行紊亂 組織缺損氣血瘀滯， 阻塞經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)腫痛,郁 久 化 熱熱象（紅腫熱痛）明顯 兩者之間 熱象不著 陽(yáng)證 半陰半陽(yáng)證 陰證,消散,肉腐為膿（組織壞死或膿腫形成）,走黃內(nèi)陷,排 膿 去 腐自潰或手術(shù)引流，膿腐脫盡,生肌 長(zhǎng)皮 斂口 傷口愈合，氣血恢復(fù)運(yùn)行,7,西醫(yī)對(duì)瘡瘍病機(jī)認(rèn)識(shí),生物性刺激,理化因素,機(jī) 體,機(jī)體應(yīng)答性反應(yīng)變質(zhì) 滲出,炎癥反應(yīng),局部組織壞死溶解,全身化膿性感染,排除膿腐,肉芽組織填充缺損,上皮覆蓋創(chuàng)面,痊愈,8,三、瘡瘍的治療,（一）內(nèi)治法 總則爲(wèi)消、托、補(bǔ),9,1瘡瘍陽(yáng)證常用方藥,五味消毒飲黃連解毒湯仙方活命飲普濟(jì)消毒飲銀翹散牛蒡解肌湯,清暑湯五神湯萆薢滲濕湯犀角地黃湯柴胡清肝湯,10,瘡 瘍 陽(yáng) 證 常 用 方 藥 比 較,11,12,13,犀角地黃湯：涼血清熱解毒 犀角、生地、丹皮、芍藥 用於熱毒入營(yíng)血，煩躁 合安宮牛黃丸或紫雪丹 柴胡清肝湯：清肝解鬱 生地、當(dāng)歸、白芍、川芎、柴胡、黃芩、梔子、天花粉、防風(fēng)、牛蒡子、連翹、甘草 用於肝火所致陽(yáng)證，有肝經(jīng)的癥狀或發(fā)生於肝膽經(jīng)的循行部位。,14,2瘡瘍陰證方藥陽(yáng)和湯 主要用於陰疽,15,（二）外治法,初期： 箍毒消腫陽(yáng)證：金黃散、玉露散、金黃膏、玉露膏、太乙膏； 可加摻陽(yáng)毒內(nèi)消散； 或用清熱解毒消腫的新鮮草藥搗爛外敷。陰證：回陽(yáng)玉龍散、回陽(yáng)玉龍膏、陽(yáng)和解凝膏； 加摻黑退消、桂麝散、丁桂散。 半陰半陽(yáng)證：沖和散、沖和油膏。,16,中期： 切開排膿膿腫形成，中央隆起，赤紅，出現(xiàn)明顯波動(dòng)或有表皮剝落時(shí)，立即施行切開引流術(shù)。 感染尚未形成膿腫和局限化以前，不宜在炎性浸潤(rùn)硬塊上切開。,17,切開排膿後，摻九一丹，太乙膏、紅油膏等蓋貼。 膿出不暢者，要用藥線引流。 藥線俗稱紙撚或藥撚。多採(cǎi)用拷貝紙、桑皮紙，也可應(yīng)用絲綿紙做成。將紙裁成適度闊狹長(zhǎng)短，搓成大小長(zhǎng)短不同之絞形藥線。有外粘藥物及內(nèi)裹藥物兩類，臨床多應(yīng)用外粘藥物的藥線，其作用是借藥物及物理作用，插入潰瘍瘡孔中，引導(dǎo)膿水外流；同時(shí)利用藥物之絞形，使壞死組織附著於藥線而隨之外出。凡潰瘍瘡口過小，膿水不易排出，或已成瘻管、竇道者均可使用。,18,藥線引流適應(yīng)證：凡潰瘍瘡口過小，膿水不易排出，或已成瘻管、竇道者均可使用。用法： （1）外粘藥物法：藥線臨用時(shí)放在油中或水中濕潤(rùn)，再外粘藥粉插入潰瘍的瘡孔中 。外粘藥粉多用含有升丹的方劑，適用於潰瘍瘡口過深過小，膿水不易排出者。 。 （2）內(nèi)裹藥物法 ：將藥物裹在紙內(nèi)，再搓成線繩，內(nèi)裹藥物多為白降丹、千金散、枯痔散，適用于潰瘍已成瘺管或竇道者。 注意點(diǎn)：藥線外粘藥粉或?qū)⑺幬飪?nèi)裹紙內(nèi)插入潰瘍的瘡孔中，藥線要留一小部分在瘡口外，末端折向下方，再用膏藥或油膏蓋貼固定 。多用金黃膏和紅油膏，陰證可用沖和膏。當(dāng)流出的不再是膿液而是淡黃色粘稠液體時(shí)，就不要再插藥線，否則影響收口。,19,易形成袋膿或空腔的部位，或竇道形成膿水不易排盡者，要輔助以“墊棉法”。 墊棉法是用棉花或紗布折疊成塊以襯墊瘡部的一種鋪助療法。其作用是借著壓力，使?jié)兊哪撘翰恢孪聣嫸罅?，或使過大的潰瘍空腔皮膚與新肉得以粘合而達(dá)到加速瘡口愈合的目的。墊棉法適應(yīng)證：潰瘍膿出不暢有袋膿現(xiàn)象或瘡孔竇道形成膿水不易排盡者；或潰瘍膿腐已盡，新肉已生，而皮膚與新肉一時(shí)不能粘合者。,20,用法： 袋膿者，將棉花或紗布?jí)|襯在瘡口下方空隙處，并用闊繃帶繃住固定。 竇道者，用棉墊壓迫整個(gè)竇道空腔，并用繃帶扎緊。 潰瘍空腔皮膚與新肉一時(shí)不能粘合者，用比空腔大的棉墊墊在瘡口上，用繃帶紮緊。注意點(diǎn)：急性炎癥紅腫熱痛時(shí)不用本法。 用本法無效時(shí)，要擴(kuò)創(chuàng)引流。,21,後期：提膿祛腐，生肌收口陽(yáng)證： 八二丹、九一丹陰證： 七三丹、五五丹膿腐脫淨(jìng)後，瘡口處摻生肌散，再用白玉膏、太乙膏、紅油膏等蓋貼。 若有胬肉突出，用平胬藥敷貼。,22,“祛腐”是治療潰瘍的重要措施,醫(yī)宗金鑒：“腐者，壞肉也，諸書雲(yún)：腐不去則新肉不生。蓋祛腐之藥乃瘍科之要藥也。”,23,膿和祛腐、生肌的關(guān)係,“腐隨膿瀉” 使用祛腐生肌類中藥後，壞死組織很快液化腐脫，這是“膿腐” ，不能留在人體。 “煨膿長(zhǎng)肉” 壞死組織脫淨(jìng)，繼續(xù)使用中藥，膿液又會(huì)變稠，肉芽組織很快長(zhǎng)出。這種膿是人的氣血所化生，含有大量溶菌酶、巨噬細(xì)胞、各種抗體、補(bǔ)體、纖維素和殺菌物質(zhì)，這些都是局部消炎、組織重建的重要條件。,24,第一節(jié) 癤,概念 癤指肌膚淺表部位感受火毒，致局部紅腫熱痛爲(wèi)主要表現(xiàn)的急性化膿性疾病。 有頭癤 無頭癤 螻蛄癤 癤病,25,暑癤：多由夏季感受暑熱毒邪所致。好發(fā)於頭 面部的癤病類疾病。有頭癤（石癤）：初起有頭者為石癤。 無頭癤（軟癤）：初起無頭者為軟癤。螻蛄癤：好發(fā)於小兒頭部，多個(gè)癤在深部融合貫通，未破如鱔拱頭，破後如螻蛄串穴為特點(diǎn)的癤病類疾病。 癤病,26,特點(diǎn) 色紅、灼熱、疼痛，突起根淺，腫勢(shì)限局，範(fàn)圍多在3cm左右，易膿、易潰、易斂。 外科理例.瘡名有三：“癤者，初生突起，浮赤無根腳，腫見於皮膚，止闊一、二寸，有少疼痛，數(shù)日後微軟，薄皮剝起，始出清水，後自破膿出。”西醫(yī)範(fàn)圍 癤、化膿性汗腺炎、皮膚膿腫、膿腫性穿掘性頭部毛囊周圍炎、 癤病,27,病因病機(jī),內(nèi)鬱濕火，外感風(fēng)邪，兩相搏結(jié)，蘊(yùn)阻肌膚所致。 夏秋季節(jié)感受暑毒而生。 天氣悶熱汗出不暢，引起痱子，複經(jīng)搔抓，破傷染毒而成。 體質(zhì)虛弱者，皮毛不固，外邪易襲，更易發(fā)病，並可反復(fù)發(fā)作。,28,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí),癤是由化膿性細(xì)菌侵入毛囊或皮脂腺以及局部皮下組織所引起的化膿性炎癥。,29,癤的縱切面,30,診斷,1. 好發(fā)於頭面、頸項(xiàng)、臂、臀。 2. 局部皮膚紅腫疼痛，初起為圓錐形隆起的炎性硬塊，2-3日內(nèi)逐漸增大，5日左右成膿腫，硬結(jié)變軟。 3. 可伴有發(fā)熱，口乾 ，便秘等癥狀。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。5區(qū)分有頭癤、無頭癤、螻蛄癤、癤病,31,有頭癤： 紅色腫塊較小，突起根淺，中心有一膿頭，出膿即愈。無頭癤： 紅色腫塊範(fàn)圍在3cm左右，無膿頭，23天化膿爲(wèi)一軟的膿腫，潰後迅速癒合。,32,螻蛄癤： （1）瘡形腫勢(shì)小，但根腳堅(jiān)硬，潰破出膿而堅(jiān)硬不退，瘡口癒合後還會(huì)復(fù)發(fā)，常一處未愈，他處又生； （2）瘡大約35cm，相聯(lián)三五枚，潰破膿出而其口不斂，日久頭皮竄空，如螻蛄串穴之狀。,33,癤?。?於身體各處散發(fā)幾個(gè)到數(shù)十個(gè)，反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。,34,鑒別診斷,1.癰 數(shù)目常爲(wèi)單個(gè)，不常發(fā)生在頭面，腫勢(shì)範(fàn)圍較大，局部頂高色赤，表皮緊張光亮，有明顯的全身癥狀。,35,2.顔面疔瘡,初起瘡形較小，根腳較深，腫勢(shì)散漫，大多初起即有全身癥狀。,36,3.有頭疽,紅腫範(fàn)圍多超過910cm以上，有多個(gè)膿頭，潰後如蜂窩，發(fā)病開始即有明顯全身癥狀。,37,4.囊腫型粉刺,毛囊性丘疹，可擠出白色粉渣。有粉刺病史。,38,5.脂瘤染毒,患處原有結(jié)塊；紅腫局限，膿出夾有粉渣樣物。,39,6.瀝青皮炎,有瀝青接觸史和日光照射史，夏秋季節(jié)發(fā)病嚴(yán)重。皮損於暴露部位多見，以丘疹或黑頭粉刺為主，或有硬結(jié)、膿皰。,40,辨證論治,1.熱毒蘊(yùn)結(jié)癥狀：局部癥狀+發(fā)熱，口渴，尿黃，便秘等熱象。苔黃，脈滑或數(shù)。治則：清熱解毒方藥：五味消毒飲加減,41,2.暑熱浸淫癥狀：發(fā)于夏秋，局部癥狀+發(fā)熱，口渴，尿黃，便秘，苔膩，脈滑數(shù)。治則：清暑化濕解毒方藥：清暑湯加減,42,3.體虛毒戀 癥狀：局部癥狀+反復(fù)發(fā)作，可散發(fā)全身， 舌紅苔薄，或舌淡胖有齒痕，脈細(xì)弱沈。治則：養(yǎng)陰清熱解毒 / 益氣清熱化濕方藥：防風(fēng)通聖散加生地、玄參、天冬、麥冬 /補(bǔ)中益氣湯加金銀花、連翹,43,4外治,初起： （1）小者用千錘膏蓋貼或三黃洗劑外搽。 （2）大者金銀花露或菊花露調(diào)金黃散和玉露散外敷。 （3）破流膿水成片者，青黛散麻油調(diào)敷。 中期：膿成切開排膿，九一丹摻太乙膏蓋貼。 深者藥線引流； 若有袋膿或相互竄通成空殼者十字形剪開； 若有出血用繃帶縛紮壓迫止血。 後期：膿盡用生肌散收口?？膳浜蠅|棉法。 若有死骨者，待鬆動(dòng)時(shí)可用鑷子夾出。,44,【預(yù)防與調(diào)攝】,1注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。2少食辛辣甜膩，患癤時(shí)忌食魚腥發(fā)物。多飲清涼飲料。3患癤後不可擠壓、碰撞，以防止並發(fā)癥。局部不用或少用油膏製劑敷貼。4積極治療痱子、貧血、糖尿病等疾病。,45,第二節(jié) 疔,概念：形小根深、危險(xiǎn)性較大的瘡瘍 ，多發(fā)於面、手，病勢(shì)急劇，易迅速蔓散，可損筋傷骨，或引起走黃。現(xiàn)指發(fā)病迅速而且危險(xiǎn)性較大的急性感染性疾病。 （多因竹木等刺傷，或感受疫毒、癘毒、火毒等邪所致。好發(fā)於顏面、四肢，一般具有形小、根深、堅(jiān)硬如釘，腫痛灼熱，反應(yīng)劇烈，易於走黃、損筋傷骨為主要表現(xiàn)的瘡瘍類疾病。）顔面部疔瘡、手足部疔瘡、紅絲疔、爛疔、疫疔 中藏經(jīng)：“五疔之候，最爲(wèi)巨疾?！蓖饪凭x.：“丁腫初發(fā)時(shí)，突起如丁蓋，故謂之疔?！贬t(yī)宗金鑒：“蓋疔者，如丁針之狀，其形小，其根深，隨處可生?！?46,顔面部疔瘡,【概念】 發(fā)生在顔面部的急性化膿性疾病。眉心疔、眉棱疔、眼胞疔、顴疔、鼻疔、迎香疔、 人中疔、虎鬚疔、唇疔、鎖口疔 【西醫(yī)範(fàn)圍】 顔面部癤、癰,47,【特點(diǎn)】 初起瘡形較小，但堅(jiān)硬根深。全身熱毒癥狀明顯，病情變化迅速，易發(fā)生走黃。,48,【病因病機(jī)】,1因昆蟲叮咬，或拔胡須之后，或肌膚有外傷，復(fù)感火熱毒邪，蘊(yùn)蒸肌膚而成。2癤初起用力擠壓或碰傷，毒邪深入而致。3食辛辣厚味、飲酒過多，臟腑蘊(yùn)熱，內(nèi)生火毒循經(jīng)上犯顔面。,49,西醫(yī)認(rèn)識(shí),大多爲(wèi)金黃色葡萄球菌感染?！拔ｋU(xiǎn)三角區(qū)”的感染，細(xì)菌和膿栓容易沿內(nèi)眥靜脈和眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)的海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，並發(fā)敗血癥、膿血癥。,50,【診斷】,發(fā)於顔面部，以唇、鼻、眉、顴處易發(fā)。 初起爲(wèi)一粟米大小膿頭，漸紅腫熱痛，腫勢(shì)範(fàn)圍可達(dá)36cm，但根深堅(jiān)硬，可有惡寒發(fā)熱等全身癥狀。 57天之間，腫勢(shì)可繼續(xù)擴(kuò)大，疼痛加劇，膿頭破潰，常伴有發(fā)熱、口渴等全身癥狀。 。710日內(nèi)腫勢(shì)局限，不再蔓延，潰膿，膿栓外出，逐漸痊愈。發(fā)生在口鼻三角區(qū)的疔瘡，若因處理不當(dāng)，可發(fā)生走黃，局部見瘡頂下陷，色黑無膿，四周皮膚暗紅，重者可見頭面耳項(xiàng)俱腫.壯熱煩躁，神昏譫語(yǔ)，脅痛氣急，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈洪數(shù)。,51,若疔毒走竄入絡(luò)，可並發(fā)流注，在軀幹四肢可有壓痛點(diǎn)。若附著於四肢長(zhǎng)骨，可發(fā)生附骨疽。內(nèi)傳臟腑可發(fā)生內(nèi)癰（轉(zhuǎn)移性膿腫）。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高。,52,【鑒別診斷】,癤：紅腫範(fàn)圍小，病位表淺，無明顯根腳。一般無全身癥狀。 有頭疽：初起也有一粟米大瘡頭，但逐漸形成多頭。紅腫範(fàn)圍大，常超過9cm。多發(fā)生在項(xiàng)背部。發(fā)展較慢，病程較長(zhǎng)。 疫疔：初起爲(wèi)一小紅色斑丘疹，迅速周圍腫脹，不痛而癢，中央暗紅色或黑色壞死，壞死周圍有成群灰綠色小水皰，中凹；有嚴(yán)重全身癥狀。,53,【辨證論治】,熱毒蘊(yùn)結(jié)：瘡形紅腫高突，根腳收束，發(fā)熱頭痛，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)治法：清熱解毒 方劑：黃連解毒湯+五味消毒飲加減 火熱熾盛：瘡形平塌，腫勢(shì)散漫，皮色紫暗，焮熱疼痛，高熱、頭痛、煩渴、尿赤、便秘、舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。治法：涼血清熱解毒 方劑：黃連解毒湯+五味消毒飲+犀角地黃湯加減 外治遵瘡瘍總論治療原則和方法,54,（二）外治,外治遵瘡瘍總論治療原則和方法初起箍毒消腫，玉露散以金銀花露或水調(diào)敷；或千捶膏蓋貼。破後膿出不爽，用藥線引流；膿成也可切開排膿。膿盡用生肌散、太乙膏或紅油膏蓋貼。,55,【預(yù)防與調(diào)攝】,1平素不要過食膏粱厚味。病後忌食煙酒、辛辣、魚腥發(fā)物；忌房事和忿怒。2有全身癥狀者宜臥床休息。3忌內(nèi)服發(fā)散藥；忌灸法、早期切開和針挑，忌擠膿和防止碰傷患部。,56,手足部疔瘡,【概念】 發(fā)生在手足部的急性化膿性疾病 蛇眼疔 蛇頭疔 蛇腹疔 托盤疔 足底疔 【西醫(yī)範(fàn)圍】甲溝炎 化膿性指頭炎 手指化膿性腱鞘炎掌中間隙感染 足底皮下膿腫,57,【特點(diǎn)】手部發(fā)病多於足部。失治誤治易損筋傷骨，尤其是發(fā)生在手指尖頂端和骨關(guān)節(jié)處的。,58,【病因病機(jī)】,1外傷或昆蟲叮咬，復(fù)感毒邪，毒滯血凝，經(jīng)絡(luò)阻隔，熱盛肉腐而成。2託盤疔可由手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)火毒熾盛、氣血凝滯而成。3足底疔多由濕熱下注， 氣血凝滯，毒邪雍結(jié)而成。,59,西醫(yī)認(rèn)識(shí),手部急性化膿性感染常由容易被忽視的微小損傷如擦傷、刺傷、逆剝、昆蟲咬傷、剪指甲過深等引起。致病菌多爲(wèi)金黃色葡萄球菌。,60,【診斷】,蛇眼疔：生在指甲旁 初起指（趾）甲邊緣紅腫疼痛，23天成膿。可蔓延到對(duì)側(cè)形成指（趾）甲周圍炎；若侵入甲下，可形成甲下膿腫，導(dǎo)致指（趾）甲潰空，或胬肉突出。,61,蛇頭疔：生在指頭頂端 初起指端麻癢痛，隨即腫痛，不一定紅，腫勢(shì)擴(kuò)大後腫脹疼痛劇烈，呈搏動(dòng)性，12周成膿。常伴發(fā)熱頭痛、全身不適。失治誤治易損筋傷骨，見潰後膿水臭穢，經(jīng)久不淨(jìng)，餘腫不消。,62,蛇腹疔：生於指中節(jié)前 患指紅腫呈圓柱狀，皮紅光亮，關(guān)節(jié)屈曲不能伸展，否則疼痛劇烈。710天成膿，難以自潰。多伴有全身癥狀。失治誤治易損筋膜，則癒合緩慢，並影響手指活動(dòng)功能。,63,托盤疔：生在手掌中心 整個(gè)手掌腫脹高突，手背亦腫，甚至更甚，可延及手臂，疼痛劇烈，常伴發(fā)熱頭痛納呆、全身不適。約7天成膿，膿不易外潰，可向周圍蔓延，損傷筋骨甚至並發(fā)走黃。,64,足底疔：生在足掌中心 初起足底疼痛不能著地，按之堅(jiān)硬，35天有搏動(dòng)性疼痛，削去老皮可見膿點(diǎn)。重者腫勢(shì)可蔓延到足背，痛連小腿，常伴發(fā)熱頭痛納呆、全身不適。,65,實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高。懷疑有死骨做X線片檢查。,66,【鑒別診斷】,類丹毒： 與手指部疔瘡鑒別。爲(wèi)遊走性的紅紫色斑片，紅腫不甚，一般不化膿。,67,【辨證論治】,火毒凝結(jié)：局部+全身癥狀 清熱解毒 五味消毒飲、黃連解毒湯加減熱盛肉腐：中期或成膿期 局部化膿+全身癥狀上方+皂角刺等濕熱下注：足部癥狀+濕熱癥狀 清熱解毒利濕五神湯+萆薢滲濕湯,68,外治特殊處理,將患指（