GOLD解讀及霧化吸入激素在AECOPD中的應(yīng)用-審批

2013GOLD解讀及霧化吸入糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的應(yīng)用,揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院呼吸科 陶玉堅(jiān),COPD的患病率,全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國(guó)(40歲及以上人群) 8.2%3,1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press,中國(guó)約有4200萬(wàn) COPD患者,COPD是中國(guó)主要致死性疾病,中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2006.,COPD: clinical course,A continuous disability attributed to decline in lung function?,COPD急性加重的后果,中國(guó)每分鐘COPD死亡2.5人,從現(xiàn)狀到未來(lái)如何縮小中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀與GOLD管理目標(biāo)的差距？,中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀相當(dāng)多的患者存在呼吸癥狀疾病進(jìn)展至重度及極重度的比例較高近半數(shù)患者因急性加重住院治療COPD成為導(dǎo)致患者生活質(zhì)量喪失的主要疾病COPD是中國(guó)主要致死性疾病,如何改善此現(xiàn)狀？提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)早期診斷和及早治療合理評(píng)估治療的反應(yīng)以癥狀改善和減少急性加重為主要臨床指標(biāo)改善COPD管理現(xiàn)狀積極推廣GOLD指南重視穩(wěn)定期的長(zhǎng)期規(guī)范治療采用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué),定義與概述診斷與評(píng)估 治療的選擇穩(wěn)定期 COPD的處理COPD急性加重的處理并發(fā)癥的防治,GOLD 2013,如何解決這些問(wèn)題？先復(fù)習(xí)GOLD2013核心,GOLD2013： COPD是一種常見(jiàn)的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013.P2,GOLD2006： COPD是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟對(duì)有害顆?；驓怏w產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,再?gòu)?fù)習(xí)COPD定義演變,如何解決其中關(guān)鍵問(wèn)題？,改善COPD特征是持續(xù)存在的氣流受限？減輕氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加？減少急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度,穩(wěn)定期COPD的評(píng)估與分組,危險(xiǎn)因素(GOLD氣流受限分級(jí)),(A),(B),(D),(C),1,2,3,4,0,1,2,危險(xiǎn)因素(每年急性加重次數(shù)),mMRC 0-1 mMRC 2CAT10 CAT 10,癥狀評(píng)估(mMRC或CAT評(píng)分),GOLD 2013,穩(wěn)定期COPD的分組和治療推薦,GOLD 2011,穩(wěn)定期COPD的分組和治療推薦 (2013),GOLD 2013,治療方法,藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑：短效支氣管擴(kuò)張劑 （證據(jù)C）甲基黃嘌呤 （證據(jù)B）糖皮質(zhì)激素（證據(jù)A） 抗生素（證據(jù)B） 呼吸支持：控制性氧療(證據(jù)A)機(jī)械系通氣（證據(jù)A）（非創(chuàng)傷性）（創(chuàng)傷性）,全身激素治療霧化吸入激素治療,采用糖皮質(zhì)激素治療AECOPD，可以縮短康復(fù)時(shí)間，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血癥(PaO2) 。但全身用藥的不良反應(yīng)較常見(jiàn)。,霧化吸入激素是治療AECOPD有效、安全的方法。其療效與全身用藥相近，可替代全身激素治療或減少全身激素的劑量；并顯著減輕全身用糖皮質(zhì)激素的眾多不良反應(yīng)。,療效相當(dāng)，安全性更佳！,霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢(shì),霧化吸入糖皮質(zhì)激素作用迅速，安全性高效 使其成為治療AECOPD的理想選擇,直接進(jìn)入 支氣管和肺部,減少了全身藥物的用量,使用安全可靠,迅速發(fā)揮作用,副作用小,無(wú)需特殊吸入技巧,霧化吸入糖皮質(zhì)激素,布地奈德特殊的分子結(jié)構(gòu)奠定了藥理學(xué)基礎(chǔ),高氣道選擇性全身效應(yīng)低,長(zhǎng)效抗炎,16/17位親脂性乙?；鶊F(tuán),C21位游離羥基,高受體親和力高氣道滯留率,肝臟首過(guò)滅活作用強(qiáng),獨(dú)特的酯化作用，延長(zhǎng)在氣道的滯留時(shí)間,Brattsand R. et al., Clin Ther, 2003, 25(Suppl C):C28-C41,布地奈德是唯一霧化糖皮質(zhì)激素,GOLD 推薦霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質(zhì)激素1循證醫(yī)學(xué)支持，霧化吸入糖皮質(zhì)激素和全身性激素一樣，能有效減少急性加重, 減緩肺功能的下降2,1.GOLD 20132.Yang IA,et al.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD002991.,霧化吸入激素是否可替代全身激素治療AECOPD？,如何權(quán)衡激素治療AECOPD的利弊？,Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.,研究分組（n159）:,霧化吸入激素治療AECOPD與靜脈用潑尼松龍比較,霧化吸入激素治療AECOPD與靜脈用潑尼松龍比較,Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.,組2與組3比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組2、組3與組1比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,霧化吸入糖皮質(zhì)激素有效治療COPD急性加重,Eur Respir J 2007; 29: 660667,一項(xiàng)為期10天包括159例COPD急性加重患者的隨機(jī)、對(duì)照研究，比較了標(biāo)準(zhǔn)支氣管舒張劑聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效,*,*與支氣管擴(kuò)張劑組相比P=0.004,全身用激素與霧化吸入激素等效劑量換算,一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究隨機(jī)分組和給藥方案*研究結(jié)果：靜脈用激素和霧化吸入激素均能顯著改善患者的肺功能，且兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.,*該研究比較了靜脈用激素和霧化吸入激素的治療44例AECOPD患者的療效,霧化吸入布地奈德8mg/d靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg/d,霧化吸入激素治療AECOPD的研究,BUD 4mg/d（2mg bid 霧化吸入）vs 口服潑尼松龍 30mg/d（30mg qd po） Morice AH et al, Clinical Pharmacology & Therapeutics.1996,60,675-678.BUD 8mg/d（2mg q6h 霧化吸入）vs 口服潑尼松龍 60mg/d（30mg q12h po） Maltais et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:698-703.BUD 8mg/d（4mg bid 霧化吸入） vs 靜脈潑尼松龍 40mg/d（40mg iv qd） Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.BUD 6mg/d（1500ug qid 霧化吸入） vs 靜脈潑尼松龍 40mg/d（40mg iv qd） Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.,多項(xiàng)臨床研究表明霧化吸入布地奈德 8mg 全身潑尼松龍40mg,布地奈德8mg霧化吸入可以替代全身激素治療,?,AECOPD處理流程,給予或增加支氣管舒張劑，并考慮應(yīng)用抗生素,數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估,病情沒(méi)有緩解或改善,癥狀、體征緩解或改善,繼續(xù)治療，如有可能，藥物減量,考慮長(zhǎng)期藥物治療,加用口服糖皮質(zhì)激素,數(shù)小時(shí)內(nèi)再評(píng)估,癥狀、體征繼續(xù)惡化,住院治療,院外治療,GOLD 2013,AECOPD處理方案,根據(jù)癥狀、血?dú)?、X線胸片等評(píng)估病情的嚴(yán)重程度,控制性氧療并于30-60分鐘后復(fù)查血?dú)?應(yīng)用支氣管舒張劑,加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素,考慮使用抗生素（口服或靜脈）：當(dāng)有細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)時(shí),整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)注意-監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)狀況-考慮使用皮下肝素注射-識(shí)別和處理相關(guān)的疾病（如心力衰竭、心律