多囊卵巢綜合征診治進展

多囊卵巢綜合征診治進展,PCOS病因,遺傳因素：候選基因研究涉及胰島素作用相關基因、高雄激素相關基因和慢性炎癥因子等（以上眾多基因均處于研究階段，尚未確認與PCOS有肯定關系的基因）環(huán)境因素：宮內高雄激素、抗癲癇藥物、地域、營養(yǎng)和生活方式等確切病因不清，可能是遺傳基因與環(huán)境相互作用的結果。,流行病學,發(fā)病年齡：青春期及生育年齡婦女占生育年齡婦女的510%，濟南市、煙臺市育齡婦女患病率分別為6.46%和7.2%。占無排卵性不孕30%60%，有報道達75%。,PCOS特點,臨床特點：高發(fā)性、全身性、終身性；病理生理特點：高雄激素、胰島素抵抗等；發(fā)病機制：復雜性、異質性；據紅房子醫(yī)院PCOS數據庫資料顯示醫(yī)院PCOS患者中稀發(fā)/無排卵是常見表型，約占95.5%。,2003年鹿特丹會議修訂的診斷標準,1、稀發(fā)排卵或無排卵2、高雄激素的臨床表現和/或生物化學征象3、卵巢多囊改變，超聲提示卵巢體積10ml，和/或同一個切面上直徑29mm的卵泡數12個。以上三項中具備二項即可診斷排除其他高雄疾病如先天性腎上腺皮質增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等強調排除其他病因為PCOS診斷標準的一項內容。,多囊卵巢綜合征的臨床表現,排卵異常：月經異常、不育雄激素增多：多毛、痤瘡代謝綜合征：肥胖、糖尿病、高血壓、高血脂,稀發(fā)排卵或無排卵,初潮兩年未建立規(guī)律月經：閉經（停經時間超過3個以往月經周期或月經周期6個月）；月經稀發(fā)（35天及每年 3個月不排卵者）（WHO II類無排卵）月經規(guī)律不能作為判斷有排卵的證據BBT B超監(jiān)測排卵、月經后半期孕酮測定明確是否有排卵FSH和E2水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能減退和卵巢早衰,高雄激素的臨床表現：多毛、痤瘡,高雄激素性痤瘡：復發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜部位高雄激素性多毛：上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現粗硬毛發(fā),高雄激素血癥,總睪酮：高于實驗室參考正常值游離睪酮指數（FAI）=總睪酮/SHBG濃度100，高于實驗室參考正常值游離睪酮：高于實驗室參考正常值,PCOS卵巢測量方法（多囊卵巢）,陰道超聲較準確早卵泡期（月經規(guī)律者）或無優(yōu)勢卵泡時超聲檢查卵巢體積計算：0.5長寬厚（ml）卵泡數目測量應包括橫面與縱面掃描卵泡直徑10mm：橫徑與縱徑的平均數,PCOS的合并癥,肥胖與中心性肥胖胰島素抵抗代謝綜合征,肥胖的診斷標準,亞洲成人根據BMI對體重的分類,中心性肥胖的診斷標準,腰臀圍比（腰圍/臀圍）WHR表示中心性肥胖的切點：男性0.9女性 0.8腰圍表示中心性肥胖的切點中國肥胖問題工作組：男性85cm，女性80cmWHR受腰圍及臀圍影響，還與體型及身高有關，WHO（1998）認為腰圍較WHR更適合于測量中心性肥胖,與PCOS相關的幾個概念,肥胖與中心性肥胖胰島素抵抗代謝綜合征,胰島素抵抗,概念：胰島素效應器官或部位對其生理作用不敏感的一種病理生理狀態(tài)患者對胰島素作用不敏感，不僅限于糖代謝范圍，同時存在脂代謝紊亂及血管病變傾向，影響女性生育年齡患者的生殖功能肥胖尤其是男性肥胖是胰島素抵抗最常見的危險因素,胰島素抵抗的測定方法,與PCOS相關的幾個概念,肥胖與中心性肥胖胰島素抵抗代謝綜合征,代謝綜合征的診斷標準-1,國際糖尿病聯盟代謝綜合征的全球共識定義（2005年，柏林）必須條件：中心性肥胖腰圍切點：1.歐裔人：男性94cm，女性80cm2.中國人：男性90cm，女性80cm3.其他人種：采用種族特異性的腰圍切點,代謝綜合征的診斷標準-2,另加下列四項中的任意兩項：1.TG升高（1.7mmol/L，150mg/dl），或已接受針對脂質異常的特殊治療。2.HDL-ch降低（男1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L 或已經接受針對脂質異常的特殊治療）3.收縮壓130mmHg或舒張壓85mmHg ，或已經確診為高血壓接受治療者4.空腹血糖增高： 5.6mmol/L（100mg/dl），或已經被確診為糖尿病。,PCOS的治療,無生育要求的PCOS的治療,無生育要求的PCOS患者治療,目的：近期目標 調整月經周期，治療多毛和痤瘡，控制體重；遠期目標 預防糖尿病、保護子宮內膜，預防子宮內膜癌及心血管疾病,1.調整生活方式，減輕體重2.口服避孕藥3.孕激素4.胰島素抵抗的治療-二甲雙胍,1.控制體重,減慢吃飯速度，減少主食量，鍛煉，長跑，慢跑，快走，游泳等，（沒有一個減肥藥是理想的）。,2.口服避孕藥,適應癥：高雄激素血癥或高雄激素臨床表現種類：各種短效避孕藥，達英-35首選注意事項：該類患者屬于特殊人群，常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應監(jiān)測血糖、血脂變化對于青春期女孩在應用前應做充分的知情同意服藥前應排除口服避孕藥的禁忌癥,達英35治療,成分：2mgCPA（環(huán)丙孕酮）和35ugEE（炔雌醇）周期性撤退性出血可改善子宮內膜狀態(tài)用法：自然月經或撤退性出血的第5天服用，每日1片，連續(xù)服用21日。停藥的5天開始撤退性出血，撤退性出血第5日重新開始用藥。3-6個月為1療程，可重復使用,達英35的多環(huán)節(jié)抗高雄作用,抑制促性腺激素過多分泌（抑制卵巢和腎上腺來源的雄激素過多分泌）增加SHBG（性激素結合球蛋白）的濃度，降低雄激素活性抑制IGF-1（胰島素刺激因子-1）的作用靶器官上競爭雄激素受體，抑制雄激素活性,3.孕激素治療,適應癥：無明顯高雄激素臨床表現和實驗室表現及無明顯胰島素抵抗的無排卵患者可單純定期孕激素治療，以恢復月經種類：安宮黃體酮、微粉化孕酮（琪寧）、地屈孕酮（達芙通）,孕激素治療,月經周期后半期MPA6mg/日，或琪寧200mg /日，或地屈孕酮10-20mg /日，每月10天。2-3個月撤退出血1次,孕激素治療,優(yōu)點調整月經周期，保護子宮內膜，預防子宮內膜癌發(fā)生可能通過減慢GnRH-LH脈沖分泌頻率，在一定程度上降低雄激素水平適用于無高雄癥狀和代謝紊亂的患者不足之處：降低雄激素的作用弱，不能改善高雄癥狀和代謝紊亂癥狀,4.胰島素抵抗的治療-二甲雙胍,適應癥：肥胖或有胰島素抵抗的患者機制：增強周圍組織對葡萄糖的攝入、抑制肝糖產生并在受體后水平增強胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗,二甲雙胍治療,用法：250-500mg bid或tid 治療3-6個月B類藥：藥品說明上并未將妊娠后婦女列為適應人群，妊娠后是否繼續(xù)應用需根據患者具體情況和內分泌科醫(yī)生建議慎重決定。副作用：胃腸道反應最常見，為計量依賴性，餐中服用癥狀減輕?？芍饾u增加劑量，一般2-3周加至足量，嚴重的副作用是腎功能損害和乳酸性酸中毒。,有生育要求的PCOS的治療,有生育要求的PCOS的治療,目的：使無排卵患者排卵及獲得正常妊娠減體重促排卵治療一線促排卵二線促排卵三線治療,減體重,肥胖導致：不排卵、流產、妊娠合并癥、肥胖使不孕癥治療效果差減體重可改善：排卵率控制飲食、增加運動體重至少減少5%,促排卵治療,一線促排卵：二線促排卵：三線治療：,一線促排卵：克羅米芬,用法用量：自然月經或撤退（黃體酮20mg qd，im3天）出血的第2天（或3、4、5天）開始，50mg/日，共5天，如無排卵則每周期增加50mg/日直至150mg/日監(jiān)測：調整用量，最小排卵劑量：加用HCG并不提高受孕機會有效性：75-80%排卵率用藥周期：建議6個排卵周期為宜，根據情況可達12個周期，6個周期的累積受孕率50-60%,克羅米芬的副作用,弱的抗雌激素作用：影響宮頸粘液，精子不易生存與穿透，影響輸卵管蠕動及子宮內膜發(fā)育，不利于胚胎著床血管舒縮的潮熱腹部膨脹或不適、胸部疼痛、惡心和嘔吐頭痛、視覺癥狀偶有患者不能耐受此藥,克羅米芬抵抗的定義,自然月經或撤退出血的第5天起，50mg/日5天，一種劑量無效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日5天，無排卵為克羅米芬抵抗,CC抵抗定義,CC50mg/日，5天CC100mg/日，5天CC150mg/日，5天無排卵，為抵抗,CC抵抗患者的處理,CC抵抗的標準：150mg/天*5天，無優(yōu)勢卵泡生長。治療方案：延長CC使用時間 至10天采用CC+MET換用LE或LE+MET采用II線促排卵方案（LOD或Gn）,促排卵藥物的另一選擇-來曲唑（LE）,LE屬于芳香化酶抑制劑，可阻斷雄激素向雌激素的轉化，通過降低雌激素負反饋刺激下丘腦和垂體，增加內源性Gn的釋放。用法與CC相同，劑量為2.55mg每天。優(yōu)點：1.方便：口服 2.安全：單優(yōu)勢卵泡發(fā)育 3.對內膜無不良影響。,CC vs LE:促排卵效果比較,CC:優(yōu)點：有效、經濟 缺點：較強的抗雌激素效應 高排卵率、低妊娠率LE:優(yōu)點：單卵泡發(fā)育 無抗雌激素作用 缺點：對于促排卵療效缺乏大樣本數據 對胚胎發(fā)育和妊娠結局的影響尚需研究,本中心PCOS患者CCLE促排卵結局,LE組傾向于單卵泡發(fā)育：排卵率、內膜厚度顯著高于CC組；妊娠率兩組間無差異。回顧性研究發(fā)現：在行IUI治療的PCOS患者中，LE組后期應用Gn的量更少，但兩組妊娠率和活產率并無顯著差異。,二甲雙胍（MET）的輔助作用,限用于糖耐量異常者，增強胰島素敏感性，進而改善胰島素抵抗對排卵功能的影響，單純的MET排卵率、妊娠率和活產率均低于CC或CC+MET.(作用遠不如CC)CC+MET排卵率優(yōu)于CC，但妊娠率和活產率無統(tǒng)計學差異。（無益處）,促排卵治療,二線促排卵治療：1、促性腺激素2、腹腔鏡下卵巢打孔,促性腺激素治療,方案Step-up 方案Step-down 方案Sequential Step-up Step-down方案,促性腺激素治療,起始劑量：37.5-50IU14天 starting period（堅持起始劑量持續(xù)的時間至少為14天）以起始劑量的半量逐漸增加6個月排卵周期為宜需要密切監(jiān)測：防止多胎妊娠和OHSS（卵巢過度刺激癥）（從小劑量開始，半量逐漸增加，最高可加至150IU）,腹腔鏡下卵巢手術（LOS）,可以誘導單卵泡排卵，避免OHSS和多胎風險。術后無需特殊卵泡監(jiān)測，適用于客觀條件限制，無法進行B超監(jiān)測者，是CC抵抗患者除Gn外的另一選擇副作用包括術后粘連和對正常卵巢組織的損傷。,腹腔鏡下卵巢手術（LOS）,促排卵機制：破壞產生雄激素的卵巢間質，間接調節(jié)垂體卵巢軸，血清LH濃度下降，LH及睪酮水平下降，增加妊娠機會并可能降低流產的危險。方法：單極電凝、激光劑量：4-10個孔效果：近50%恢復排卵，另50%需要加CC或促性素,體外受精-胚胎移植,適應癥：以上促排卵失敗的患者機制：通過GnRHa調