CHINET 10周年數(shù)據(jù)看抗菌藥物合理運用

從CHINET10年數(shù)據(jù) 看抗菌藥物合理運用,四川大學華西醫(yī)院陳 磊 2016.12.15. 德陽,2017/11/3,2,2017/11/3,3,目錄,CHINET10年數(shù)據(jù),總結(jié),3,新時期抗菌藥物合理運用,1,2,在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因,細菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點,革蘭陰性桿菌,腸桿菌科 大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、檸檬酸桿菌屬、摩根菌屬、沙雷菌屬、普羅威登菌屬等非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌及假單胞菌屬、不動桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌，等,產(chǎn)ESBL、質(zhì)粒介導的Amp C 酶的腸桿菌科耐碳青霉烯類的腸桿菌科（CRE）氟喹諾酮類耐藥大腸埃希菌多重耐藥銅綠假單胞菌(MDRPA和XDRPA)多重耐藥鮑曼不動桿菌 (MDRAB和XDRAB),碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌是革蘭陰性菌中的主要問題,2012-中國CHINET 資料匯總,細 菌,檢出率%,78893株臨床分離株中前十位細菌（ 2014 CHINET）,中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)歷年來監(jiān)測的革蘭陰性菌(中國CHINET 2005-2014),16511株大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率（%）（2014 CHINET）,10,對碳青霉烯類的耐藥率1.2%； 對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率10%； 對頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率分別為28.1%和28.8%，對頭孢呋辛和頭孢噻肟的耐藥率高于60% 對慶大霉素、環(huán)丙沙星和哌拉西林的耐藥率分別為46.6%、58.9%和71.6%,11308株克雷伯菌屬對抗菌藥物的耐藥率（%）（2014 CHINET）,11,對碳青霉烯類的耐藥率為10.5%13.4%；對阿米卡星耐藥率為9%兩種酶抑制劑復方的耐藥率15%左右； 對頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率分別為22.6%和29.1%，但對頭孢呋辛和頭孢噻肟的耐藥率為50%左右,臨床分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs的檢出率 (%),12,ESBLs株對抗菌藥物的耐藥率（%）,耐藥率（%）,*肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌1.除亞胺培南、美羅培南外，ESBL(+)株對各類抗菌藥物的耐藥率高于ESBL()株；2.ESBL(+)株對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦以及頭孢美唑耐藥率相對較低；,朱德妹等 中國感染與化療雜志 2012.12（6）,主要腸桿菌科細菌對碳青霉烯類的耐藥性(中國CHINET 2005-2014),肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥性有增高趨勢大腸埃希菌和腸桿菌屬細菌對碳青霉烯類的耐藥率澄鋸齒狀CRE的細菌也在其他的腸桿菌科細菌,CRE在美國發(fā)生率：肺炎克雷伯菌 11%大腸埃希菌 2%,CRE-碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌,Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae （簡稱 CRE）CDC的定義 (根據(jù)2012年的CLSI定義):對碳青霉烯類抗生素(多立培南、美羅培南、亞胺培南)不敏感對檢測的所有第三代頭孢菌素耐藥有些腸桿菌科細菌(摩根菌屬、普羅威登斯菌屬、變形桿菌屬)天生內(nèi)在對亞胺培南耐藥,7471株銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率（%）（2014 CHINET）,16,近年來，銅綠假單胞菌對其他受試抗菌藥物的耐藥率平穩(wěn)，總體耐藥率未見顯著上升對兩個酶抑制劑復方制劑耐藥率均20%對多黏菌素B的耐藥率0.7%（409株細菌）,8769株不動桿菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率（%）(2014 CHINET),zhu_,17,8739株不動桿菌屬細菌中含89.6%的鮑曼不動桿菌近年來，不動桿菌屬細菌耐藥率顯著上升對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為37.7%，對阿米卡星和米諾環(huán)素的耐藥率分別為47.8%和49.7%對美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為63.4%和67%,歷年上海地區(qū)分離的不動桿菌屬細菌（近90%為鮑曼不動桿菌）對亞胺培南的耐藥率變遷（1995-2013）,年份,耐藥率（%）,臨床分離的常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（中國CHINET 2014）,19,20,臨床分離革蘭陰性桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦敏感性（中國CHINET 2014）,臨床主要革蘭陰性桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦 耐藥率變遷（中國CHINET 2005-2014）,21,除不動桿菌屬細菌外，臨床主要革蘭陰性桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率20%,目錄,CHINET10年數(shù)據(jù),總結(jié),3,新時期抗菌藥物合理運用,1,2,新時期的思考,WHO 早在2000年就已明確提出,抗菌藥的使用要尋求:臨床療效最大藥物毒性最小耐藥性形成最慢耐藥株傳播最少能在耐藥性形成前消滅病原菌,WHO report “Overcoming Antimicrobial Resistance”, 2000 (available at /infectious-disease-report/2000/index.html),衛(wèi)生部84號令發(fā)布抗菌藥物臨床管理辦法,抗菌藥物臨床應用實行分級管理 分為非限制使用級，限制使用級和特殊使用級,非限制使用級,經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效對細菌耐藥性影響較小價格相對較低,經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效對細菌耐藥性影響較大或者價格相對較高的,具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物。,限制使用級,特殊使用級,衛(wèi)生部84號令第六條 抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級 抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案。,不同資格的醫(yī)師處方權(quán)不同,授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán),授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán),經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格,授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán),醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物,臨床微生物標本檢測結(jié)果未出具前，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)當?shù)睾捅緳C構(gòu)細菌耐藥監(jiān)測情況經(jīng)驗選用抗菌藥物臨床微生物標本檢測結(jié)果出具后根據(jù)檢測結(jié)果進行相應調(diào)整,醫(yī)療機構(gòu)應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取下列相應措施,頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）屬于限制使用級抗菌藥物,衛(wèi)生部抗菌藥物分級管理目錄(2011征求意見版),2014CHINET數(shù)據(jù)顯示對于G-菌，舒普深是唯一總體耐藥率低于40%的藥物,經(jīng)驗性用藥最佳選擇,2014年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測,超過50%耐藥率，應當參照藥敏試驗結(jié)果選用,舒普深 不同給藥方案對非發(fā)酵菌不同MIC值時%TMIC,從頭孢哌酮舒巴坦不同給藥方案對非發(fā)酵菌不同MIC值時%TMIC計算結(jié)果看，；3gq6h在敏感時%TMIC=225%，遠遠高于細菌的MIC。對中敏的細菌（MIC48、MIC32）TMIC占到給藥間隔的百分比可以達到75%-109%；而3gq8h在細菌中敏狀態(tài)（MIC48）時%TMIC為56%,舒普深3gQ8h,療程14天治療鮑曼不動桿菌HAP患者PK/PD參數(shù)與臨床療效關(guān)系的研究（n=12),舒普深3gQ8h或3gQ6h可以保證更好的臨床療效,TMIC90(%),舒普深推薦劑量3g Q8h，細菌清除率在中介時也可保證療效,舒普深推薦劑量3g Q6h，細菌清除率在耐藥時也可取得療效,舒普深的不良反應發(fā)生率低，安全可靠，耐受性好,包括1200余例病人的臨床試驗證實，舒普深不良反應發(fā)生率較低，耐受性好，中途停藥率低。,不良反應發(fā)生率為4.3*,*最常見的副作用：腹瀉、皮疹和發(fā)熱,中途停藥率為2,舒普深抗菌譜廣，覆蓋主要革蘭陰性菌和革蘭陽性菌,注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說明書,舒普深在多種組織、體液中濃度高,權(quán)威指南、共識推薦舒普深是臨床經(jīng)驗性治療G-菌的一線藥物,2012中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識指出：舒巴坦及其合劑對鮑曼不動桿菌屬具良好的抗菌活性，目前國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦,2012中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識指出：嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥臨床一線治療藥物為頭孢哌酮/舒巴坦,38,中度、重度急性膽管炎首選抗菌藥物,腹腔感染的首選抗生素之一,權(quán)威指南、共識推薦舒普深作為臨床經(jīng)驗性治療G-菌的首選藥物,舒普深是中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者初始經(jīng)驗性抗菌治療的一線用藥,舒普深對各種院內(nèi)感染均達到很高的臨床有效率,兩組大規(guī)模多中心臨床研究結(jié)果證實了舒普深的治療效果,舒普深對各種感染的有效率,臨床有效率,感染部位（病例數(shù)）,舒普深同時還有很