糖尿病并發(fā)癥的防治

糖尿病并發(fā)癥的防治,懷化市第一人民醫(yī)院 向建平,1,低血糖,診斷標準,2,可引起低血糖的藥物,胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風險較小雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨使用時不導致低血糖,3,低血糖的臨床表現(xiàn),老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷,4,低血糖分類,5,低血糖可能誘因和預防對策,嚴重低血糖或反復發(fā)生低血糖調(diào)整降糖治療方案或適當調(diào)高血糖控制目標使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖應積極尋找原因，調(diào)整胰島素治療方案和用量常規(guī)隨身備用碳水化合物類或奶片、蜂蜜等食品,6,低血糖治療流程,7,糖尿病的急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒,8,糖尿病酮癥酸中毒,1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當減量或突然中斷治療飲食不當、胃腸疾病腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激,9,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。尿糖、尿酮陽性或強陽性；血酮體增高；代謝性酸中毒；血糖明顯升高（16.7-33.3 mmol/L）,1. 去除誘因和治療并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等2. 預防保持良好的血糖控制預防和及時治療感染及其他誘因加強糖尿病教育，增強糖尿病患者和家屬對DKA的認識,防治方案,11,高血糖高滲綜合征,以嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病患者,12,高血糖高滲綜合征診斷,糖尿病乳酸性酸中毒,體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高,14,防治,診斷：疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等；明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高。預防：嚴格掌握雙胍類藥物的適應證，對伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥，盡可能使用二甲雙胍而不是苯乙雙胍；使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時，應改用胰島素治療,防治,治療：一旦出現(xiàn)上述情況，及時去醫(yī)院住院治療，最好治療方案是血液透析。,突然一只眼或雙眼短暫發(fā)黑或視物模糊突然看東西雙影或伴有眩暈突然一側(cè)手、腳或面部發(fā)麻或伴有肢體無力突然舌頭發(fā)笨、說話不清楚等沒有任何預感突然跌倒，或伴有短時神志不清,腦卒中的早期癥狀,腦卒中患者最好在發(fā)病3小時內(nèi)得到有效治療若有人發(fā)生腦卒中，身邊的人應將患者放平，仰臥位，不要枕枕頭，頭偏向一側(cè)切忌給患者服用藥物在沒有確診前，隨意用藥可能會加重病情立即撥打急救電話，并簡單敘述病情，讓急救醫(yī)生做好搶救準備，不要選擇自駕車或出租車轉(zhuǎn)運,病友及家人均需牢記！,腦卒中急救常識,糖尿病各種并發(fā)癥的危害,19,定期做心電圖等心臟相關(guān)檢查糖尿病冠心病患者往往無臨床癥狀或癥狀輕微有癥狀時，立即進行心臟相關(guān)檢查無癥狀時，需36個月復查心電圖，必要時做冠脈造影治療中要盡量避免低血糖避免空腹運動加強血糖監(jiān)測,糖尿病心血管疾病護理要點,糖尿病心血管疾病護理要點,謹慎選擇降糖藥避免使用有心臟不良影響的降糖藥物,勞累或緊張時突然出現(xiàn)胸骨后或左胸部疼痛體力活動時有心慌、氣短、疲勞和呼吸困難感飽餐、寒冷、看驚險影片時感到心悸、胸痛少量運動即感胸悶、心悸、呼吸不暢和空氣不夠夜間需高枕，夜間呼吸不暢、憋醒長期發(fā)作的左肩痛，經(jīng)一般治療反復不愈反復出現(xiàn)脈搏不齊，過速或過緩,冠心病的早期癥狀,休息停止一切活動，減少心肌耗氧量通暢呼吸開窗通風解開衣領清除口內(nèi)嘔吐物,冠心病急救要點,冠心病急救要點,硝酸甘油舌下含服硝酸甘油1片心肺復蘇打開氣道人工呼吸胸外心臟按壓,糖尿病的慢性并發(fā)癥,糖尿病腎臟病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足病,25,自我血糖監(jiān)測的益處,利于評價糖尿病治療效果利于及時發(fā)現(xiàn)低血糖可指導患者更有效進行自我管理國際、國內(nèi)指南中均建議積極進行血糖自我監(jiān)測,如果生活方式干預結(jié)合目前的藥物治療仍不能很好地控制血糖，請咨詢醫(yī)生，及時調(diào)整您的治療方案或胰島素劑量！,怎樣控制血壓及血糖,健康教育合理飲食規(guī)律運動控制體重,戒煙限鹽限制飲酒心理平衡,糖尿病患者如何防治高血壓？,定期檢查（推薦每月測一次血壓）調(diào)整生活方式如血壓130/80mmHg，開始藥物治療注意使用對血糖無不良影響的降壓藥,眼部疾病護理,定期做眼部檢查控制飲食積極戒煙慎起居、調(diào)情志注意用眼衛(wèi)生，避免熬夜及長時間的近距離用眼一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血時，禁激烈運動，減少頭部活動，適當臥床休息視力有嚴重障礙者不宜單獨行動,眼病護理要精心,腎病護理三要素,環(huán)境“潔”“靜”勞逸結(jié)合多觀察勤監(jiān)測,常規(guī)護理,腎病護理三要素,按比例定量進食限鈉安慰解釋,飲食護理,心理護理,疾病管理靠教育,幫助患者認識糖尿病微血管并發(fā)癥的科學預防和護理增強患者防治疾病的信心指導日常生活、科學飲食和配合醫(yī)生合理用藥消除對疾病與治療的錯誤認識,糖尿病健康教育有下列益處,糖尿病腎病,是導致腎功能衰竭的常見原因腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風險增高顯著相關(guān)在糖尿病腎病的早期階段通過嚴格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展,33,糖尿病腎病的篩查,34,糖尿病腎病的診斷,35,在診斷時要排除非糖尿病性腎病，當存在以下情況時應考慮非糖尿病腎病,鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查進行鑒別,36,糖尿病腎病的治療,改變生活方式低蛋白質(zhì)飲食臨床糖尿病腎病期：蛋白質(zhì)入量為0.8 g/（kgd）腎小球濾過率下降后，飲食蛋白入量為0.6 0.8 g/（kgd），以優(yōu)質(zhì)動物蛋白質(zhì)為主控制血糖優(yōu)先選擇從腎排泄較少的降糖藥嚴重腎功能不全患者應采用胰島素治療，宜選用短效胰島素,37,糖尿病腎病的治療,控制血壓目標：140/80 mmHg以下降壓藥首選ACEI 或ARB 糾正血脂紊亂控制蛋白尿微量白蛋白尿期首選ACEI 或ARB 不推薦血肌酐265.2 mol/L(3 mg/dl) 的腎病患者應用ACEI 或ARB 透析治療和移植,38,視網(wǎng)膜病變,成人失明最常見的原因主要危險因素糖尿病病程血糖控制不良高血壓及血脂紊亂妊娠和糖尿病腎病,39,篩查,頻率無糖尿病視網(wǎng)膜病變：1 2 年一次輕度病變：每年1 次重度病變：每3 6 個月1 次妊娠婦女需增加檢查頻率觀察內(nèi)容全身指標眼部指標：視力、眼壓、房角、眼底,40,輕度非增殖期,41,中度非增殖期,42,重度非增殖期,43,增殖期,44,糖尿病眼底病變的治療,突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，應轉(zhuǎn)診到眼科激光光凝治療能夠減少高危PDR、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度NPDR 患者失明的風險抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證非諾貝特可減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進展、減少激光治療需求,45,糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一發(fā)生風險與病程、血糖控制不佳相關(guān)周圍神經(jīng)病變最為常見,46,遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷,診斷標準：明確的糖尿病病史；診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，以下5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變?nèi)绺鶕?jù)以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查,47,糖尿病性自主神經(jīng)病變,48,治療,對因治療,血糖控制,神經(jīng)修復,抗氧化應激,改善微循環(huán),改善代謝紊亂,對癥治療,抗驚厥藥,抗憂郁藥,阿片類藥,辣椒素,對因治療,血糖控制,神經(jīng)修復,抗氧化應激,改善微循環(huán),改善代謝紊亂,對癥治療,49,下肢血管病變,主要是指下肢動脈病變，通常是指下肢動脈粥樣硬化病變(lower extremity atherosclerotic disease, LEAD)糖尿病患者發(fā)生下肢動脈病變的風險較非糖尿病患者明顯增加，且發(fā)病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛、預后更差,50,51,LEAD篩查,50歲以上者應常規(guī)篩查伴LEAD發(fā)病危險因素者每年至少篩查1次心腦血管疾病血脂異常高血壓吸煙糖尿病病程5年以上,52,糖尿病性LEAD 的診斷,如果患者靜息ABI0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應該診斷LEAD 運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI 0.90的患者，如踏車平板試驗后ABI下降15%-20%，應該診斷LEAD 如果患者靜息ABI 0.40或踝動脈壓50mmHg或趾動脈壓30mmHg，應該診斷嚴重肢體缺血,53,糖尿病足病,54,55,10g尼龍絲檢查,使用尼龍絲檢查時，一定不要讓病人看見檢查過程。每支腳上共有三個部位需進行該項檢查：大腳趾趾腹、足底第一、第三跖骨處。將尼龍絲垂直于測試點的皮膚表面。 用力使尼龍絲彎曲，從尼龍絲靠近、接觸皮膚、移去。整個過程應大約持續(xù)2秒種左右。 尼龍絲檢查應避開有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位。檢查時，不要讓尼龍絲在皮膚上滑動，如果出現(xiàn)上述情況，可在測試點上重復測試。 當用力壓彎尼龍絲時，問病人是否有觸壓感。分別記錄雙腳各測試點的結(jié)果。 保護性感覺缺失 ： 兩腳的任何一點無感覺。,56,10g尼龍絲檢查,57,128Hz音叉檢查震動覺,應在平靜和放松狀態(tài)下檢查。患者不能看到檢查者是否應用單絲或在哪個部位應用音叉。音叉應置于第一足趾末節(jié)趾骨背側(cè)的骨性部分。垂直使用音叉，持續(xù)給予壓力。重復兩次，但是至少一次為模擬，此時不振動音叉。如果患者正確回答三次中的兩次為陽性。如果三次中兩次均回答錯誤為陰性(有發(fā)生潰瘍的風險)。如果患者在大拇趾處不能感覺振動，可以在近端重復檢查(踝、脛骨粗隆)。,58,59,60,糖尿病心腦血管并發(fā)癥的常見疾病有哪些？,有哪些危險因素可以引起這類并發(fā)癥？,